Психоанализ. 5
ВВЕДЕНИЕ
Психоанализ
сложился в конце Х1Х - начале ХХ вв.
как общая теория и метод лечения
нервных и психических
Отправляясь от принципа психоанализа, З. Фрейд создал учение о строении психики и структурную теорию личности, а затем и социальную философию. Значение работ Фрейда вышло далеко за пределы психотерапии и приобрело философское содержание.
Возникло широкое философское течение психоанализа, интерес к которому не ослабевает по настоящее время.
В психоанализе принято различать классический психоанализ, или учение Фрейда, и неофрейдизм.
Классический психоанализ
Учение Фрейда проделало необычный путь от одной из специфических теорий психотерапии до общей концепции личности и социальных явлений. Это превращение стало возможным лишь потому, что в нем с самого начала заключалась особая концепция психического.
Психология до Фрейда занималась в основном изучением сознания здорового человека. Фрейд, исследуя причины и характер неврозов, натолкнулся на ту область человеческой психики, которая оставалась вне поля зрения предшествующей психологии.
Он пришел к заключению, что человеческая психика представляет собой сложный конгломерат не только сознательного, но и бессознательного и подсознательного.
Поскольку сознание составляет суть человеческой личности, то новая концепция сознания привела к созданию новой концепции личности. Первый наиболее архаический слой человеческой психики, по Фрейду, составляет совокупность инстинктов, биологических побуждений, влечений и импульсов, образующих царство бессознательного, естество человека, «Оно», по терминологии Фрейда.
В его основе лежат, прежде всего, сексуальные инстинкты, или либидо (энергия сексуальных влечений), обуславливающие большинство психических действий человека.
Но поскольку в удовлетворении своих страстей индивид постоянно сталкивается с внешней реальностью, которая противостоит «Оно», то в его психике вырабатывается новая инстанция «Я», т.е. самосознание. Главное назначение «Я» состоит в том, чтобы обуздать «Оно» и направлять бессознательные влечения в русло социально одобренного поведения.
Благодаря
«Я» энергия сексуальных
Поэтому в самом «Я» образуется новая инстанция – «Сверх - Я», которая царит над «Я» как совесть и чувство вины.
В
процессе индивидуального развития
бессознательное, особенно либидо, образует
более или менее своеобразные
комплексы. В особых конфликтных
случаях бессознательное «
Поэтому при постановке диагноза и определении способов лечения нужно за явным смыслом или видимой бессмысленностью проявлений бессознательного установить их истинную, т.е. сексуальную подоплеку.
Для этого, по Фрейду, должны использоваться метод ассоциаций, метод толкования сновидений, описок и т.д. Они в совокупности с предложенной Фрейдом концепцией личности и составляют суть психоанализа.
Нужно сказать, что психоанализ творил чудеса в психиатрии, а сам Фрейд был, как говорится, психиатром всех времен и народов. Более того, психоанализ давал каждому человеку достаточно эффективные средства самопсихотерапии.
Все это способствовало широкому распространению и росту популярности психоанализа. Превращение психоанализа в особую социальную философию началось с обращения Фрейда к анализу массового сознания. Все явления культуры и социальной жизни он стал сводить к формам проявления первичных жизненных влечений и прежде всего к формам проявления стадий инстинкта.
Такой подход к проблемам социальной жизни давал большой простор для философско-мифологических построений. Фрейд уже не стремится опереться на клинические и иные данные. В древнегреческом мифе о царе Эдипе, по его мнению, содержатся не только доказательства того, что сексуальные влечения являются основой деятельности человека, но и обнаруживаются те сексуальные комплексы, которые заложены в человеке.
«Первым актом истории» Фрейд объявляет преступление, получившего форму убийства отца (по мифу царевич Эдип убил своего отца - соперника и женился на своей матери) или группового лидера первобытной орды его сыновьями – соперниками. Но в силу закона амбивалентности влечений за этим последовало раскаяние, усиленное наступившими раздорами и хаосом.
Итогом явилось подавление инстинктов, их сублимация и рождение религий (убитый отец воскресает в образе зверя-тотема, на который переносятся чувства к реальному отцу). Так, учение о сексуальных влечениях преобразуется в концепцию двух сил Эроса (инстинкт жизни) и Тантоса (инстинкт смерти).
Аналогично в духе сведения к формам проявления первичных жизненных влечений Фрейд истолковывает явления культуры и социальной жизни. Только, по Фрейду, они предстают как сублимация бессознательного в массовой психологии, а негативные явления в них - как проявление коллективных неврозов. Он высказывает надежду на то, что «в один прекрасный день кто-то отважится на анализ такой патологии культурных явлений». Этим надежды осуществили последователи Фрейда. Так сформировался неофрейдизм.
Топографическая модель.
Фрейд выделял в психической жизни три уровня: сознание, предсознание, бессознательное.
Уровень сознания состоит из ощущений, переживаний которые человек осознает в данный момент времени.
Сознание охватывает только малый процент всей информации, хранящейся в мозге, причем определенная информация осознается лишь в течение короткого периода времени, а затем погружается в уровень предсознания или бессознательного, по мере того как внимание человека перемещается на другие сигналы.
Область предсознательного, иногда называется «доступной памятью», включает в себя весь опыт, который не осознается в данный момент, но может легко вернуться в сознание.
Бессознательное
представляет собой хранилище инстинктивных
побуждений, плюс эмоции и воспоминания,
которые были вытеснены из области сознания
т.к. несут в себе некую угрозу. Бессознательные
переживания недоступны сознанию, но во
многом определяют действия человека.
Структурная модель
Согласно этой модели психика состоит из трех структур: Ид, Эго, Супер-эго.
Ид – бессознательная часть психики, бурлящий котел биологических, врожденных, инстинктивных влечений: агрессивных и сексуальных. «Ид» насыщено сексуальной энергией – «либидо». Будучи бессознательным и иррациональным, Ид подчиняется принципу удовольствия, т.е. удовольствие и счастье есть главные цели в жизни.
Эго - уровень сознания. Находится в постоянном конфликте с Ид, подавляет сексуальные влечения. Уровень сознания формирует общество, в котором существуют различные запреты. На Эго воздействуют 2 силы: ид, супер-эго. Эго стремится установить гармонию между ними, и подчиняется не принципу удовольствия, а принципу реальности.
Супер-эго – носитель моральных стандартов, совесть. Формируется под влиянием общества.
Концепция защитных механизмов
Чтобы уладить конфликт между принципом реальности и удовольствия психика вырабатывает защитные механизмы:
Вытеснение. Травмирующий факт полностью вытесняется, подавляется из области сознания в бессознательное и человек не помнит данного события.
Отрицание – частичное искажение воспроизводимого факта.
Проекция – приписывание другим не приемлимых для себя чувств или побуждений черт характера.
Изоляция – отделение чувствующей части своего я от себя в целом.
Замещение – психика не может ответить источнику и находит замещающий для ответа объект.
Компенсация – это уход в мир фантазий.
Рационализация – это нахождение приемлемого объяснения, неприемлемым мыслям или поступкам.
Реактивное образование – противоположное поведение исходному импульсу.
Сублимация – перевод инстинктивной энергии либидо и мартидо в социально приемлемые формы выражения.
Регрессия
– детский способ решения конфликтов,
более ранний.
Технические приемы классического психоанализа
Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).
В классической
психоаналитической технике основное
правило дополнялось так
Фрейд отмечал (1923), что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды.
Сеансы должны по возможности проводиться в одном и том же помещении, и желательно, чтобы каждый пациент всегда приходил в одно и то же время. Обеим сторонам следует строго соблюдать расписание сеансов, а опоздания и пропуски являются примером бессознательно мотивированного отыгрывания вовне и в силу этого должны становиться предметом анализа. Фрейд полагал, что для успешной работы с бессознательным необходим постоянный контакт, и поэтому сеансы психоанализа должны проводиться каждый день, то есть пять-шесть раз в неделю.
Длительность сеанса — 45—50 минут. Со времени своего создания психоанализ был и остается длительной терапией, которая может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Классический психоанализ в своей зрелой форме основывался на модели невроза как конфликта между различными структурами психики — Я, Оно и Сверх-Я (Эго, Ид и Супер-Эго) (Фрейд, 1989). В этой схеме Ид представляет собой бессознательную структуру, содержащую как врожденные инстинкты, так и вытесненные импульсы и влечения. Эго понимается как часть психического аппарата, которая развилась из Ид и приобрело относительную самостоятельность от него. Эго характеризуется осознанием себя и служит адаптации личности к импульсам, поступающим из Ид, а также требованиям Супер-Эго и внешней реальности.
Супер-Эго
— это обособившаяся в ходе
дальнейшего психического развития
часть Эго, которая, содержит моральные
образцы и запреты и
Структурный
интрапсихический конфликт влияет на
динамику влечений, приводя к их
подавлению и вследствие этого к
формированию невротических симптомов.
В соответствии с подобным взглядом
были разработаны технические
Свободная ассоциация
В классическом психоанализе преобладающим способом сообщения материала пациентом является свободная ассоциация. Обычно работа со свободными ассоциациями начинается после того, как предварительное интервью будет завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении эластичности Эго пациента, его способности восстанавливать душевные силы при колебаниях между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более развитыми функциями Эго, требующими для понимания аналитических вторжений ответов на прямые вопросы и резюмирование каждодневной жизни в конце сеанса.
Однако свободное ассоциирование может быть нарушено сопротивлением. Тогда задача психоаналитика будет состоять в том, чтобы проанализировать такие сопротивления для того, чтобы восстановить нормальный процесс свободного ассоциирования. Случается также, что пациент не может оставить свободное ассоциирование из-за того, что функции Эго нарушены. Это пример исключительной ситуации, возникающей в анализе. И здесь задачей аналитика будет попытаться восстановить мышление Эго — логическое мышление вторичного процесса. Он, вероятно, будет вынужден применить внушение, директивное указание для того, чтобы добиться положительного результата. Это не аналитический прием, но он необходим, так как, судя по всему, мы имеем дело с психотической реакцией в начальной стадии.
Свободная ассоциация — основной метод продуцирования материала в психоанализе. Однако этот метод используется в отдельных случаях и в тех формах психотерапии, когда предпринимаются попытки выйти в области неизведанного так называемыми «психоаналитически ориентированными психотерапевтами». Но используется она в иеаналитической терапии, в укрывающей или поддерживающей терапии.
В разделе, посвященном, тому, что психоанализ требует от пациента, будет представлено дальнейшее обсуждение свободной ассоциации (секция 4.12). Введение свободной ассоциации в связи с переходом к кушетке будет описано во втором томе.
Реакции переноса
Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, не адекватном по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым личностям в раннем возрасте. Восприимчивость пациента к реакциям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и происходящей в результате этого необходимости поиска возможных разрядок (Фрейд, 1912а).
Важно заострить внимание на том факте, что пациент склонен повторять вместо того, чтобы вспоминать; повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям памяти. Однако путем повторения вновь и вновь прошлого пациент действительно делает возможным для прошлого «вхождение» в аналитическую ситуацию. Повторение переноса привносит в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом обработан, он приведет к воспоминаниям, реконструкциям и пониманию и к окончательному прекращению повторений.
Существует много способов классификации различных клинических форм реакций переноса. Обычно используются такие обозначения, как позитивный и негативный перенос. Название «позитивный перенос» относится к различным формам страстного сексуального желания, а также к симпатии, любви и уважению к аналитику. Название «негативный перенос» применяется к различным разновидностям агрессии в форме гнева, сим-антипатии, ненависти или презрения по отношению к аналитику. Следует понять, что все реакции переноса, по существу, амбивалентны, а то, что происходит в клинике, это лишь «поверхность».
Для того
чтобы реакции переноса имели
место в аналитической
Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса. Относительная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и «правило аналитик — зеркало» — все это имеет целью сохранить относительно «неоскверненным» поле для многообещающего невроза переноса (Невроз переноса есть артефакт аналитической ситуации; он может быть уничтожен только путем аналитической работы. Он служил как бы переходом от болезни к здоровому состоянию.
С одной стороны, невроз переноса — один из наиболее важных проводников успеха в психоанализе; с другой — наиболее частная причина терапевтической неудачи (Фрейд, 1912а, 1914с; Гловер, 1955, Главы VII, VIII). Невроз переноса может быть разрешен только путем анализа, другие процедуры могут изменить его форму, но при этом увековечат его (Гилл, 1954).
Психоанализ — единственная форма психотерапии, которая пытается разрешить реакции переноса путем систематического и досконального анализирования последних. Сторонники кратких или неквалифицированных версий психоанализа делают это лишь частично и выборочно. Следовательно, кто-то может анализировать только негативный перенос и то лишь тогда, когда он угрожает прервать лечение, или анализировать перенос настолько глубоко, насколько это необходимо для того, чтобы пациент был в состоянии работать в терапевтической ситуации. В таких случаях после лечения всегда остаются некоторые остаточные явления нерешенных реакций переноса. Это убеждает в том, что нерешенный невроз остается неизмененным.
В неаналитических формах психотерапии реакции переноса не анализируются, но им потворствуют и с ними манипулируют. Терапевт присваивает себе роль какой-то фигуры из прошлого, реального или фантазии и потворствует каким-то инфантильным страстным желаниям пациента. Терапевт может действовать как любящий, ободряющий родитель, как карающий моралист, и пациент может чувствовать временное улучшение или даже «излечение». Но эффект от этих «лекарств переноса» мимолетен и длится лишь столько, сколько идеализированный перенос на терапевте будет неприкасаем (Феничел, 1945а, с. 559—561; Хунберг 1932, с. 335—340).
Сопротивления
Термин сопротивление относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психоаналитической работы. В большей или меньшей степени оно присутствует от начала [43] и до конца лечения (Фрейд, 1912а). Сопротивления защищают статус-кво невроза пациента. Сопротивления находятся в оппозиции аналитику, аналитической работе и приемлемому Эго пациента. Сопротивления — операционная концепция, а не вновь созданные анализом. Аналитическая ситуация становится тем местом действия, где обнаруживается сопротивление.
Сопротивление есть повторение всех защитных операций, которые пациент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все вариации психических явлений могут быть использованы для целей сопротивления, на вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.
Психоаналитическая
терапия характеризуется
Существует много способов классификации сопротивлений. Наиболее важное практическое различие состоит в дифференциации Эго-синтоничных сопротивлений от сопротивлений, чуждых Эго. Если пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, он готов работать над ним аналитически. Если же оно Эго-синтоничное, он может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его исчезновение. Одним из важных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопротивление, чуждое Эго. Как только это будет достигнуто, пациент сформирует рабочий альянс с аналитиком и будет временно и частично идентифицировать себя с аналитиком в своей готовности работать над анализом своего сопротивления.
Другие формы психотерапии пытаются избежать или [44] преодолеть сопротивления путем внушения или используя наркотики, или эксплуатируя отношения переноса. В укрывающей или поддерживающей терапии терапевт пытается усилить сопротивление. Это может быть необходимо для пациента, который может перейти в психическое состояние. Лишь в психоанализе терапевт стремится выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений (Кнайт, 1952).
Анализирование материала пациента.
В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель — улучшение понимания пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют этого понимания «пер се», но усиливают те функции Эго, которые необходимы для достижения понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что осажденное Эго далее не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное Эго облегчит затем возможность наблюдения мышления, вспоминания, оценки, функции, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. Понимание теперь становится возможным. Отреагирование — одна из неаналитических процедур, которая часто используется при аналитическом лечении. Часто оно является необходимой предпосылкой для инсайта.
Анти-аналитические процедуры — те, которые блокируют или уменьшают способности к пониманию и инсайту. Меры или действия, которые ослабляют функции Эго по наблюдению, мышлению, воспоминанию и оценке, принадлежат к этой категории. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых наркотиков интоксикации, быстрое и легкое успокаивание, удовольствия переноса, отвлечения внимания и т. д.
Наиболее важная аналитическая процедура — интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически. Все аналитические процедуры — это либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают [45] ее эффективной (Е. Бибринг, 1954; Гилл, 1954; Меннингер, 1958).
Первый шаг при анализировании психического феномена — конфронтация. Явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента. Например, до того, как я смогу интерпретировать причину, из-за которой пациент избегает определенной темы во время сеанса, я сначала должен показать ему, что он избегает чего-то. Иногда пациент сам видит это, тогда можно переходить к следующему шагу. Однако, прежде чем предпринимать любые дальнейшие аналитические шаги, нужно убедиться, что пациент сам различает тот психический феномен, который мы пытаемся анализировать.
Конфронтация приводит к следующему этапу — к прояснению. Обычно эти две процедуры смешиваются друг с другом, но я нахожу, что нужно разделять их, потому что каждая из них вызывает различные проблемы. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. 3начимые детали должны быть раскопаны и тщательно отделены от посторонних. Частности или части феномена в вопросе должны быть выделены и изолированы.
Разрешите привести простой пример. Я поставил пациента, мистера. Н., перед фактом, что он оказывает сопротивление, после чего он увидел, что это действительно так, казалось, он убегает от чего-то прочь. Дальнейшие ассоциации пациента вели в направлении того, почему и чему он сопротивляется. Давайте рассмотрим первую инстанцию. Ассоциации, детерминированные сопротивлением, привели пациента к рассказу о прошлом уик-энде. Мистер Н., пришел на родительское собрание в школу дочери, где испытал замешательство при виде столь большого количества родителей, выглядевших богатыми. Это напомнило ему собственное детство, то, как он с ненавистью наблюдал за тем, как его отец заискивал перед своими богатыми клиентами. Отец был деспотом в отношении своих рабочих и «глупым подлизой» с богатыми. Пациент боялся своего отца, пока жил дома до поступления в колледж. Потому он стал презирать его. У него до сих пор сохранилось это чувство презрения, но он не показывает его, ведь это ни к чему бы ни привело, его отец слишком стар для того, чтобы меняться. Его отцу, должно быть, уже под шестьдесят, его волосы совсем белые, «то, что от них осталось». Пациент замолчал.
