Психотерапия терминальных больных

КИЕВСКИЙ  НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ ТАРАСА ШЕВЧЕНКА 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: «ПСИХОТЕРАПИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ» 
 
 
 
 
 
 

                                                       Выполнено:

                                                       Студенткой магистратуры 1-го года обучения

                                                       Гнатюк Анной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПЛАН

1.ВВЕДЕНИЕ

2.ПСИХОТЕРАПИЯ  ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ  В КАТАТИМНО-ИМАГИНАТИВНОМ ПОДХОДЕ

3. ПСИХОТЕРАПИЯ  ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ  ПО МЕТОДУ БАНСОНА

4. ПСИХОТЕРАПИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ЗВУКОВЫМИ ОБРАЗАМИ

5. ЛИТЕРАТУРА 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВВЕДЕНИЕ

Терминальное  состояние определяется как пограничное  между жизнью и смертью (от лат. terminus - предел, граница). Более конкретно  можно определить терминальное состояние как острейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелым нарушением функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.  

Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине старости имеют свои сложности. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.         

Основная  мишень психотерапии с терминальными больными — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов, что усугубляет чувство одиночества. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Отличительная особенность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПСИХОТЕРАПИЯ  ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ В КАТАТИМНО-ИМАГИНАТИВНОМ ПОДХОДЕ

Разработанный в 50–70-е гг. ХХ в. известным немецким психиатром и психотерапевтом Ханскарлом Лейнером метод кататимно-имагинативной психотерапии, известный также как символдрама, оказался клинически высокоэффективным при лечении неврозов и психосоматических заболеваний, также применяеться в психотерапии терминальных больных. В настоящее время занимает одно из ведущих мест среди психотерапевтических техник, работающих с визуализацией.

Термин  «кататимный» (ката — соответствующий, зависящий; тимос — душа) обращает нас к способу взаимоотношений с миром и человеком. Название метода можно перевести как «эмоционально обусловленное переживание образов».

В основе метода лежат концепции классического психоанализа и его современных направлений. Понимание символики образов и процессов, происходящих в символдраме, значительно обогащается обращением к теории архетипов и коллективного бессознательного К. Г. Юнга, а также к разработанному им методу активного воображения. C феноменологической точки зрения можно проследить параллели с детской игровой психотерапией и гештальт-терапией. В техническом плане символдраме близки элементы ведения психотерапевтической беседы по К. Роджерсу и некоторые стратегии поведенческой терапии по Й. Вольпе.

Психотерапевтическая  суть метода основана на представлении  пациентом образов на заданную тему, которые отражают находящиеся в  его индивидуальном бессознательном конфликты и напряжения. Х. Лейнером были разработаны специальные темы образов, называемые «мотивами», под которыми он понимал актуализирующийся из бессознательного пациента комплекс переживаний, провоцируемый предложенной темой образа. Так, например, в индивидуальной терапии используются мотивы луг (для проработки трудностей первого года жизни), ручей (работа с проблемами раннего детства), гора (проблемы, связанные с эдиповым комплексом), дом (актуальное состояние), опушка леса (бессознательные страхи). Кататимно-имагинативная психотерапия позволяет также использовать в качестве отдельных мотивов свободный образ или фрагмент сновидения.

Все мотивы имеют, как правило, широкий диапазон диагностического и терапевтического применения. В то же время существует определенное соответствие между каждым конкретным мотивом и некоторой проблематикой. Можно говорить об отнесенности конкретных мотивов к стадиям детского развития, а также об особой эффективности некоторых мотивов в лечении определенных заболеваний и патологических симптомов.

Терапевтическим средством в этом методе является имагинация (процесс продуцирования образов), что делает его гуманным по отношению к психике пациентов, страдающих от телесных недугов. Из многих направлений психотерапии, использующих образы в лечебном процессе, кататимно-имагинативная психотерапия является наиболее глубоко и системно проработанным, технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу. На сегодняшний день кататимно-имагинативная психотерапия широко распространена и официально признана системой медицинского страхования многих европейских стран.

Сеанс кататимно-имагинативной психотерапии обычно длится 50 мин и включает в себя четыре составные части: предварительную беседу, упражнение на релаксацию, собственно представление образов, последующее обсуждение образов.

Комплексное лечение хронических соматических заболеваний предполагает организацию оздоровительных и профилактических мероприятий, позволяющих обеспечить удовлетворительные состояние здоровья и самочувствие пациента. Такое лечение включает в себя медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое воздействие, психологическую помощь.

Профессиональная  психологическая помощь хронически больной личности заключается, в  первую очередь, в обеспечении средствами немедицинской психотерапии эмоциональной, смысловой и экзистенциальной поддержки в нелегком жизненном испытании.

В процессе комплексного лечения хронических  соматических заболеваний психотерапия носит поддерживающий характер, который  способствует формированию у пациентов  оптимистической установки, снижению психогенных стрессовых влияний и использованию адаптационных механизмов психики. Эмоционально-протективный стиль ведения кататимно-имагинативной психотерапии способствует установлению позитивных, доверительных отношений, в которых важное значение имеет положительный перенос. Средствами кататимно-имагинативной психотерапии психолог укрепляет веру пациента в себя, повышает его самооценку, способствуя «нарциссической подпитке», и дает возможность получить «первичную любовь», недополученную в раннем детстве.

Специфика ведения кататимно-имагинативной  психотерапии хронических больных, страдающих онкопатологией, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, состоит  в том, что от сессии к сессии в  процессе имагинаций и аналитических бесед происходит трансформация их отношения к своей болезни и возможности жить с нею, укрепляется воля пациентов к жизни. За счет активного продуцирования наглядных зрительных образов происходит выход сознания к бессознательному, которое представлено прежде всего в символах. При этом содержание бессознательного не только осознается, но и перестраивается и интегрируется с личностными структурами.

На начальном  этапе психотерапии терапевтическое действие направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных). Важно отметить, что на данном этапе психологу следует избегать конфликтных элементов.

Как отмечалось, терминальные заболевание изменяет перспективу человеческой жизни в целом, формируя у пациентов позицию социальной неполноценности. В случае долговременного лечения в стационаре, на фоне послеоперационной астении эта позиция часто ведет к появлению у больных разной степени выраженности реактивной депрессии. В психическом состоянии главенствующими становятся тревога, депрессия, чувство безнадежности, отчаяния.

Кататимно-имагинативная  психотерапия дает возможность не только диагностировать депрессивное состояние пациентов, но и преодолевать его. Например, в стандартном мотиве луг пациенты часто представляют луг, окруженный темно-зелеными деревьями, с выгоревшей желтой травой. Они чувствуют мертвую, настораживающую тишину, беззащитность, иногда — духоту, жару, им хочется уйти с такого луга. Психолог предоставляет возможность получить необходимый ресурс, помогает в решении внутреннего конфликта.

Для снижения чувства тревоги, а также ресурсной подпитки проводится работа с использованием мотивов основной степени: луг, мой луг, ручей, чудесный цветок.

Представление луга, как и других мотивов, отражает настроение пациента. Но работа с мотивом луг не исчерпывается диагностической стороной. Интервенции психолога помогают пациенту изменить тягостную ситуацию, например, уйти с луга туда, где спокойно и хорошо. Последующие имагинации луга в мотиве мой луг позволяют пациентам, получив достаточную ресурсную подпитку, почувствовать себя на некоторое время комфортнее эмоционально и физически. Мотив ручей выражает текущее психическое развитие, развертывание психической энергии. Представление путешествия вдоль ручья может вызвать у пациентов приятные переживания — ощущение водной прохлады, плавание, ныряние, утоление жажды,— делающие душевное состояние спокойнее, чувство тревоги менее ощутимым.

Для ресурсной  подпитки и возобновления физической силы пациентов очень ценной является работа с мотивом подарок. Как известно, подарок — это предмет или вещь, которую по собственному желанию и безвозмездно преподносят с целью доставить удовольствие, пользу. Преподнесение подарка связано с каким-то поводом — определенным событием, праздником, выражением благодарности, любви или дружбы, сочувствия. Нередко подарок обладает дополнительным скрытым смыслом, понятным как дарителю, так и одаривамому. Этот смысл обусловлен личными отношениями людей, а также способом преподнесения подарка или же случаем, по которому подарок был преподнесен. Например, в работе с этим мотивом пациенты представляют, как после тяжелого изнурительного пути, который в бессознательном личности ассоциируется с ощущениями и переживаниями болезни, наполненными фобией и тревогой, отдохнув и согревшись у костра, он получает подарок от дружественно настроенного по отношению к нему человека или существа. Глубинный смысл полученного подарка осознается пациентом иногда в течение нескольких терапевтических сессий, и постепенное его осознание укрепляет дух пациента, дает ему физическую и духовную силу. Аналогичное воздействие оказывает и мотив семя, значение которого — энергия развития и роста. Представление себя семенем, которое развивается, начинает расти, разрывая плотную оболочку, становится ростком, пробивающимся сквозь землю и превращающимся в большое растение, дает возможность пациенту почувствовать собственную энергию, силу, мощь.

Отметим, что в психотерапии соматически  больных пациентов особенно важно  научить их переживать и выражать свои агрессивные чувства, в частности, по отношению к близким людям и психологу.

Особенностью  хронически больных пациентов с  тревожной симптоматикой является характерное специфическое обращение  с объектами: они ищут в людях  или в предметах, которые должны заменить им людей, направляющую функцию объекта («объект» в психоанализе — человек, на которого направлены влечения). Это происходит из-за структурального дефицита «Я». Для пациента это означает недостаток автономии и зрелых объектных отношений, т. е. зависимость. В таких случаях психотерапевтическое действие направляется на расширение диапазона «близость — дистанция». Например, в работе с мотивами дом и опушка леса пациенту предлагается постепенно приближаться к дому или лесу, регулируя при этом степень «близости — дистанции». Целесообразным в подобных случаях является использование мотива туча, который позволяет проработать нарциссический аспект состояния освобождения, оторванности от земли, т. е. зависимости от значимых объектов, что в процессе комплексного лечения позволяет пациенту самому решиться на предлагаемый лечащим врачом метод лечения, медикаментозное назначение.

Раскрывая особенности использования кататимно-имагинативной психотерапии в лечении терминальных заболеваний, добавим, что целесообразной и необходимой на всех этапах является проработка мотивов место, где хорошо; безопасное место. Представления на эти темы дают пациенту возможность успокоиться, почувствовать безопасность, удовлетворение, умиротворение.

Целью следующего этапа психотерапии является усиление функции «Я» и развитие образа «Я». На этом этапе психологу следует создавать ситуации, помогающие вербализации ощущений и чувств, осознанию связи симптома с конфликтом. Важно развить у пациента умение обнаруживать собственные преимущества и сохранять свою позицию. Рекомендуется работа с такими мотивами, как змея, интроспекция внутренних органов, которые могут повторяться в работе несколько раз и впоследствии выполняться пациентом самостоятельно.

Тяжелый больной в терминальной стадии заболевания, как правило, знает, предчувствует  неизбежность своего конца, и его приближение сопровождается целым рядом психологических изменений, имеющим возрастные особенности. У лиц преклонного и старческого возраста наблюдаются ипохондрические, депрессивные состояния, усиливается ощущение отчужденности, неотвратимо наступающей смерти, что, в свою очередь, неминуемо ослабляет психологическую стойкость. И, напротив, у больных молодого возраста с их планами на будущее, перспектива неминуемой смерти в результате болезни чаще всего сопровождается обеспокоенностью, страхом, ажитацией, иногда суицидальными действиями. В последующем это состояние может смениться примирением с неизбежностью смерти, полным безразличием к окружающему.

Независимо  от характера болезни и индивидуальных особенностей больного есть определенное содержание переживания этого самого тяжелого и в то же время ответственного момента, присущего каждому человеку. О нем очень проницательно и трогательно пишет известный украинский психолог С. Д. Максименко: «…в этот наиболее драматический момент человеческого существования все переплетается, изменяется, живет, но не рассыпается, потому что до самого конца есть «Я» — всеобщий, универсально-природный стержень этой жизни. Перед бездной духовного и физического исчезновения себя как «Я» человеческая экзистенция представляет собою драму, в которой анализируются свои поступки. Рефлексия в это время обращена как внутрь, так и в будущее, происходит что-то очень важное, главное. Но объективный анализ не получается — происходит проживание своего бытия, своей драматичной жизни, которая освещена футурогенной концепцией и обращена в будущее. И человек продуцирует только добрые импульсы, извлекая из себя и уничтожая в себе все низкое и злое. Находясь на последней грани своего бытия, человек находит и актуализирует «точки достоинства», которые он посылает в будущее. Человек раскаивается, и это дает ему силу перед новым будущим»

Поддержка терминальных больных является чрезвычайно  тяжелой для психолога. У специалиста, оказывающего такого рода психологическую поддержку, должны быть собственный опыт преодоления кризисной ситуации, определенная позиция относительно такого явления, как смерть, способность заглянуть в глаза страданию, интуиция и милосердие. Нужно быть готовым к тому, что психологическая поддержка на этом этапе осуществляется, как правило, в крайне неблагоприятных и непредвиденных условиях, пронизанных глубоко пессимистическими настроениями. Психологу, как и врачу, постоянно приходится сталкиваться со всем спектром тяжелых проблем терминального периода, что требует от специалиста колоссальной психологической и физической выносливости. И только в тех случаях, когда под действием сильных обезболивающих средств состояние пациента позволяет ему слышать и говорить, становится возможной работа с такими мотивами, как врата, которые отделяют жизнь от смерти; последний путь и дом в конце дороги; дорога, которая уходит в землю. Работа с этими мотивами помогает преодолевать страх смерти, забвения. В имагинациях на эти темы переживаются идеи конечности и бесконечности жизни, реинкарнации, жизни после смерти, перенесения сквозь времена и эпохи, переживается неготовность и готовность принятия смерти.

Многолетний опыт оказания психологической помощи больным на различных этапах стационарного лечения и в процессе диспансерного наблюдения позволяет констатировать ее позитивное влияние на качество жизни пациентов.

Таким образом, в процессе комплексного лечения хронически больных пациентов поддержка психологом надежды и веры в выздоровление предопределяет успех лечения. Появление жизненной перспективы становится новым мотивом, который помогает пациенту преодолевать трудности и продолжать назначенное врачом лечение. Благодаря психотерапевтическому влиянию, которое в значительной мере снижает уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни и ее фатальности, происходит переоценка значимых переживаний, жизненной ценности, смыслов. Это гуманистическая миссия, требующая от психолога высокой профессиональной культуры, альтруистической и оптимистической установки, способности к принятию неожиданных решений, а также глубокой веры в целесообразность и значимость психологической помощи тяжело больным людям. 
 
 
 
 
 
 

ПСИХОТЕРАПИЯ  ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ПО МЕТОДУ БАНСОНА        

      Метод основан на изученной автором  специфике психодинамического статуса терминальных больных, вынужденных существовать в условиях постельного режима, т. е. ограниченном пространстве, испытывающих интенсивные боли, в предвидении надвигающейся смерти. При этом меняются состояния сознания, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, кг поверхность сознания всплывают давно забытые события и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Как и при деменциях позднего возраста, переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает ого линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер. 
        Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто «переодеты» в метафоры и символические образы. Заранее подготовленные картинки с такими возможными образами не лучший инструмент для эксплорации больных (такая модификация предлагается некоторыми американскими авторами). Оптимальным решением является мысленный зрительный образ, вырастающий из бессознательных переживаний больного, который расшифровывается психотерапевтом. Если при проработке сновидений, фантазий и «бессмысленных» сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии бодрствования на фоне уже существующего жизненного сознания, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется неслучайным характером и индивидуальной значимостью для больного найденного образа. 
        Многие часто используемые образы находятся в тесной связи с архетипическими картинами Юнга (Jung C. G.). На начальных этапах психотерапии часто используются надындивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом). К индивидуальным особенностям приближает детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.        

      Наиболее  действенным психотерапевтическим фактором метода является, как подчеркивает автор, не столько суггестивно успокаивающий  больного образ, сколько психологическая  поддержка, которую оказывает психотерапевт  благодаря той интимности общения  и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПСИХОТЕРАПИЯ  ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ЗВУКОВЫМИ  ОБРАЗАМИ

Не последнее  место должны занимать и голоса природы, а также имитирующие их музыкальные  звуки. Успокоительно воздействовали на больных записи, воспроизводящие журчанье ручья, стук дождя по крыше, мерное дыхание морских волн. Также в условиях хосписа отмечается особое воздействие звуков колокола на больного. По старым церковным традициям для больных и для умирающих создавался особый ритм звона, который служил как бы звуковым солнцем и помогал душе больного или умирающего проходить через препятствия пространства в высшие сферы. В основу жизни заложен ритм: вдох — выдох, прилив — отлив, восход — заход. В некоторых практиках больным предлагалось найти тот тон, который им наиболее приятен, затем подсказать или найти ритм ударов и, наконец, определить силу удара в пластину. Впечатляющим для нас явилось облегчение некоторых болевых симптомов у наших пациентов.

Больные оценивали это воздействие как  звуковой массаж, который вначале  как будто усиливал боль, а затем  рассеивал ее в пространстве. Многие подчеркивали релаксирующий эффект колоколотерапии. Заме-чателен факт, что и те пациенты, которые отрицали облегчение болей, засыпали под воздействием звона, что само по себе уже являлось свидетельством

ими седативного  эффекта. Также существует эффект воздействия колокольного звона на чувство предсмертной тоски. Больные погружались в состояние релаксации и в то же время испытывали сложные переживания во время сеанса. Они рассказывали о расширении пространства, удлинении чувства времени, ощущении психологического стержня внутри себя, часть из них свидетельствовала об особом экстатическом переживании, близком к религиозному откровению. Они видели свое тело со стороны, ощущали, как вместе со звуком растворяются в пространстве, поднимаются в иные сферы. Верующие пациенты говорили о видениях святых. Почти все говорили о том, что звук помогал им преодолеть больничные стены и слиться с природой.  

ЛИТЕРАТУРА

1. Бусыгина Н. П. Психологическая помощь онкологическим больным // Московский психотерапевт. журн.— 2000.— № 1.— С. 77–100.

2. Волкова Е. В. Психологическая помощь в преодолении психологического кризиса, вызванного тяжелой болезнью // Журн. прикладной психологи.— 2000.— № 7.— С. 55–70.

3. Гнездилов А. В. Путь на Голгофу: Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.— СПб.: АОЗТ фирма «КЛИНТ», 1995.— 133 с.

4. Манухина Н. М. Некоторые особенности психологической помощи пациентам с соматическими заболеваниями // Журн. практич. психологии и психоанализа.— 2003.— № 1.— С. 11–17.

5. Печий П. Г. Символодрама в кризисной интервенции. Комплексный подход к лечению онкохирургических больных // Символдрама: Глубинная психология и символдрама.— Запорожье: Керамистолдрама.— Запорожье: Керамист,