Рак молочной железы. 4

Санкт-Петербургская  медицинская академия им. И.И.Мечникова

  кафедра онкологии 
 
 
 
 
 

                                  Реферат на тему:

«Рак молочной железы» 
 
 

                                                                                                Выполнила:

                                                                                  студентка МПФ 608 группы

              Ростунова Ю.В. 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                      Санкт-Петербург

                                                       2011 год 
Анатомия молочной железы.

 Молочная  железа расположена на передней  поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная  железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска.   Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая. 

Кровоснабжение.

 Артериальная  кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%).

 Венозный  отток осуществляется через межреберные  и внутренние грудные вены.

  Лимфатическая  система. Лимфа от наружных  квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы. 

Обследование  молочной железы.

1. Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками). Оценивают контуры, величину, симметричность, состояние кожных покровов. Выявляют смещение, асимметрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, сморщивания кожи, отечность или гиперемию, выделения из соска.
2. Пальпация: пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы. Пальпаторно определяют консистенцию железы, однородность ее структуры.
3. Самообследование (осмотр и пальпация) молочных желез проводят 1 раз в месяц после менструации (рекомендации ВОЗ).

• осмотр проводят перед зеркалом с опущенными,  а затем с поднятыми кверху руками. Обращают внимание на: состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояния соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы); формы и размер молочных желез; наличие или отсутствие выделений из соска или патологических изменений на соске (корочки).

• Пальпация:

• пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята;
• ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела;
• пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи.
• Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.

4. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

5. Термография - регистрация температуры кожи на фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.
6. Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой или боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.
7. Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток.
8. Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия.

Эпидемиология.

 Рак  молочной железы возникает у  1 женщины из 10. Смертность, обусловленная  раком молочной железы составляет 19-25% от всех злокачественных новообразований у женщин. Наиболее часто встречается в левой молочной железе. Наиболее часто опухоль располагается верхне-наружном квадранте. 1% от всех случаев рака молочной железы составляет рак молочной железы у мужчин. Наибольшие факторы риска - женский пол, случаи семейного заболевания раком молочной железы. 

  Факторы риска заболеваемости раком молочной железы (РМЖ):

• возраст более 40 лет;
• высокий уровень эстрогенов в крови;
• наличие родственников 1-ой линии (мама, сестра, тетя, бабушка), заболевших раком молочной железы;
• прием гормональных препаратов с целью контрацепции или регуляции менструального цикла, заместительной гормональной терапии в менопаузе;
• первая беременность в возрасте старше 30 лет;
• ранее перенесенный рак яичника или молочной железы;
• контакт с источниками радиации;
• изменения в молочной железе, трактуемые врачом как возникновение атипичной эпителиальной гиперплазии. Несмотря на то, что фиброзно-кистозная мастопатия не является предраковым состоянием, атипические изменения в эпителии протоков груди увеличивают риск рака молочной железы;
• отсутствие родов и беременностей;
• эндокринологические и обменные нарушения (заболевания щитовидной железы, ожирение);
• раннее начало менструаций (до 12 лет) и/или позднее начало менопаузы;
• повышенное употребление жирной пищи.

Диагностика рака молочной железы.

1. Самообследование. К сожалению, самообследование, физикальный осмотр и маммография не дают 100% распознавание злокачественной опухоли молочной железы. Чувствительность данного метода составляет примерно 20-30%. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения. Однако этот метод является наиболее дешевым в диагностике рака молочной железы.
2. Аспирационная игольная биопсия. С помощью этого исследования получают материал для цитологического исследования. Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний.
3. Открытая биопсия. Наиболее частая процедура в диагностике РМЖ. Выполняется по местной анестезией.
4. Маммография (см. выше).

Симптомы  РМЖ:

1. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде "лимонной корочки".
2. Боли в области молочной железы.
3. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3  - 1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).
4. Ранняя диагностика: самообследование и маммография.

• всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии. При наличии факторов риска женщины в возрасте 40-50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два годы, а  возрасте старше 50 лет - ежегодно.

• Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.

5. УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

6. Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.
7. Эксцизионная биопсия - метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение  биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях.

• в биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз.

• Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1.00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1.00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.

Классификация РМЖ (4-й пересмотр).

Группировка по стадиям.

Формы рака молочной железы.

1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) - внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.
2. Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.
3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.
4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.
5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) - разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

По состоянию  эстрогеновых рецепторов.

1. Эрц- позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.
2. Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с Эрц-негативными первичными РМЖ в последующем наблюдают развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей.

Лечение.

Лечение РМЖ - комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия). 

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка.

1. определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:

• обширный отек молочной железы

• наличие узлов-саттелитов
• воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.
• метастазы в надключичные лимфатические узлы;
• отек верхней конечности;
• отдаленные метастазы.

2. Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

• сканирование костей;
• печеночные функциональные тесты;
• рентгенография грудной клетки.
• КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;
• Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.
• КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

Хирургическое лечение.

  В  большинстве случаев применяется  модифицированная радикальная мастэктомия.  Операции с сохранением молочной  железы позволяют правильно оценить  распространенность опухолевого  процесса и улучшают косметический  результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных. 

Операция  может быть радикальной или паллиативной.

1. Удаление всей  пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.
2. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды  операций:

1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.
2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция - субпекторальное протезирование.
4. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.
5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.
6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Лучевая терапия.

1. Предоперационная.  Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
2. Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс  предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
3. Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:

• размер первичной опухоли более 5 см

• метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла
• опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

4. Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности. 
   

Адъювантная химиотерапия.

Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами  в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

• химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).
• Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Схемы введения препаратов.

1. Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.
2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65-80%.
3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.

Адъювантная гормональная терапия.

1. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.
2. Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

Антагонист  эстрогенов тамоксифен задерживает  наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных  в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена  более выражена у больных с  Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли. 

Гормональное  лечение метастазирующего РМЖ.

1. Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.
2. Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.
3. Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

Прогноз.

Гистологический тип опухоли:

• неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 95%.
• Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечечение такое же, как при дуктальной карциноме.
• Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение,  так как долевая неоплазия в 50% случаев носит двусторонний характер.
• Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.
• Метастазирующие карциномы:
• Слабометастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости - 80%. Виды:

• Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.
• Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;
• Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).
• Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы
• Комедокарцинома.

• Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы,составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 60%.

• Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли).

                     Меры профилактики заболеваний. 

     Что помогает сохранить здоровье груди? 

     Секс 

     Грудь реагирует на неприятности в личной жизни весьма чутко. Положительное  влияние оказывают массаж груди, оргазм, когда в кровь попадают необходимые для молочных желез  гормоны. Сексуальная удовлетворенность  женщины, частота и регулярность половой жизни не влияет на развитие рака. Однако с медицинских позиций отсутствие оргазма является причиной неудовлетворенности и как следствие приводит к развитию мастопатии, фиброзно-кистозных болезней, раку молочной железы.

     Установленный медицинский факт - до 80% женщин, страдающих мастопатиями, не испытывают удовлетворения от половой жизни. Позднее начало половой жизни (после 30-ти лет) также является неблагоприятным фактором. Кроме того, имеет значение генетическая предрасположенность, особенно если в семье женщины по материнской линии были онкологические больные.

     Беременность 

     Нормальная  беременность, наступившая до 30 лет, — залог здоровой груди.

     Оптимальным с учетом медицинских и социальных условий являются первые роды в 20-22 года, две-три беременности и родов на протяжении репродуктивного возраста, кормление ребенка грудью не менее года, тщательное предохранение с целью исключения абортов.

     Считается, что долгое кормление грудью неизбежно  превращает грудь в "уши спаниеля". Это не так. Основные изменения с формой груди происходят во время беременности, и их можно предотвратить. Для этого следует подобрать удобный бюстгальтер, использовать современные кремы от растяжек.

     Долгое  кормление грудью