Рак предстательной железы

14.1. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы —  злокачественная опухоль из элемен¬тов железистого эпителия предстательной железы.

МКБ-10. С61 Злокачественное  новообразование предстательной железы.

Эпидемиология

По заболеваемости в различных  странах и регионах мира рак пред¬стательной  железы занимает 4-е место в структуре  онкологической патологии. В США  рак предстательной железы в последние  годы ус¬тойчиво занимает 1-е место (29%) в структуре заболеваемости среди

 

всех злокачественных  опухолей у мужчин и 2-е место (13%) после рака

лёгкого в структуре смертности. В России в 2005 г. Выявлено около 16 860 новых случаев рака предстательной железы (в 1995 г. только

7798), а заболеваемость составила  20 случаев на 100 000 населения

(7,7% в структуре онкологической  заболеваемости). Смертность от рака  предстательной железы достигает  9,86 случая на 100 000 населе¬ния. Чаше  болеют лица в возрасте 65-70 лет.

Распространённость болезни  зависит от этнических и географи¬ческих  особенностей. Заболеваемость раком  предстательной железы в

странах Европы превышает 80 случаев на 100 000 населения. В России максимальная заболеваемость отмечена в Москве, Мурманской и Липецкой областях.

 

Этиология и патогенез

Этиология рака предстательной железы напрямую связана с уров¬нем андрогенов в крови. Тестостерон  под воздействием ферментов превращается в дигидротестостерон, который соединяется  с рецепто¬рами андрогенов, и этот андрогенрецепторный комплекс стимулирует  пролиферацию клеток железы. Рак предстательной железы может раз¬виться при гиперпродукции андрогенов.

В развитии заболевания играют роль генетическая предрасполо¬женность и особенности питания.

• Вероятность развития опухоли  предстательной железы у мужчины, один из родственников первой линии (отец или брат) которого бо¬лел этим заболеванием, в 2 раза выше, чем в популяции, а  если болели два или больше родственников, то риск болезни возрастает в 5-11 раз.

• Жирная пища содержит стероловые фракции, способствующие гиперпродукции половых гормонов.

К факторам риска также  относят этническую принадлежность, сек¬суальное поведение, количество потребляемого  жира и профессио¬нальные вредности.

У 25% мужчин развитых стран  в возрасте 70 лет обнаруживают внутриэпителиальную  неоплазию, а в возрасте 80 лет  латентный рак

можно обнаружить у 50% мужчин. Промежуток времени между латент¬ной микроскопической опухолью и развитием  симптомов рака пред¬стательной железы с метастазами достигает 20 лет. У 70% больных первичный очаг располагается в периферической зоне железы.

 

Классификация

 

Гистологическая

Аденокарцинома составляет 98% всех злокачественных новообразо¬ваний предстательной железы. Переходно-клеточный  рак встречается

значительно реже.

Шкала Глиссона (оценка степени  дифференцировки)

Для оценки степени дифференцировки  рака предстательной железы

наибольшее распространение  получила классификация, предложен¬ная  канадским патоморфологом Глиссоном, согласно которой степень дифференцировки  опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов — низко-

дифференцированная опухоль. Из-за неоднородной морфологической

структуры опухоли принято  выделять наиболее распространённую

гистологическую градацию (первичный  балл) и следующую по частоте

градацию дифференцировки (вторичный балл) в опухоли. При  сложе¬нии первичной и вторичной  оценки получают сумму Глиссона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глиссона имеет значение для прогноза

и оценки результатов лечения.

TN М-классификация

Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль  невозможно определить.

— Т1 — клинически неопределяемая опухоль (нельзя пропальпиро-

вать и визуализировать).

- Т1а — опухоль случайно  выявлена при операции (объём  опу¬холевой ткани не более  5% от резецированной ткани предста¬тельной  железы).

- Tib — опухоль случайно  обнаружена при операции (объём  опу¬холевой ткани превышает  5% от объёма резецированной ткани

предстательной железы).

- Tic — опухоль диагностирована  при игольной биопсии, выпол-

ненной в связи с  повышением уровня ПСА.

— Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе.

- Т2а — опухоль локализована  в одной доле и занимает  менее 50%.

- Т2Ь — опухоль локализована  в одной доле и занимает  более 50%.

- Т2с — опухоль распространяется  на обе доли.

— ТЗ — опухоль выходит  за пределы капсулы предстательной желе¬зы [инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы  капсулы) предстательной железы, классифицируют как Т2, но не

как ТЗ].

- ТЗа — опухоль прорастает  в парапростатическую клетчатку  (с

одной или с обеих сторон).

- ТЗЬ — опухоль прорастает  в семенные пузырьки.

— Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани (кроме  семенных пузырьков): шейку мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую  задний проход, и/или переднюю брюш¬ную стенку.

N — регионарные лимфатические  узлы (лимфатические узлы по¬лости  малого таза, располагающиеся ниже  бифуркации общих под¬вздошных  артерий); сторона поражения не  влияет на определение символа  N.

— NX — недостаточно данных для определения состояния лимфа¬тических узлов.

— N0 — нет метастазов в  регионарных лимфатических узлах.

— N1 — метастазы в регионарных  лимфатических узлах.

М — отдалённые метастазы (при выявлении более одной  локализа¬ции метастазов используют символ, указывающий на наибольшее

распространение).

— MX — недостаточно данных для определения отдалённых мета¬стазов.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы.

 

- М1а — метастазы в  лимфатические узлы, не относящиеся  к ре¬гионарным.

- Mlb — метастазы в костях.

- М1с — метастазы в  других органах.

• рТ — патоморфологическая  оценка первичной опухоли (патоморфо-логической стадии Т1 не существует).

— рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы.

- рТ2а — опухоль локализована  в одной доле и занимает  менее 50%.

- рТ2Ь — опухоль локализована  в обеих долях и занимает  более 50%.

- рТ2с — опухоль локализована  в обеих долях.

— рТЗ — экстракапсулярное  распространение опухоли.

- рТЗа — экстракапсулярная  инвазия в клетчатку.

- рТЗЬ — поражение семенных  пузырьков.

— рТ4 — прорастание в  мочевой пузырь, прямую кишку или  мышцы. Группировка рака предстательной железы по стадиям приведена в

табл. 14-1.

Таблица 14-1. Группировка рака предстательной железы по стадиям

 

Стадия т N М G

[ Т1а N0 МО Gl

II Т1а N0 МО G2-3

Tib N0 МО Любая G

Tic N0 МО Любая G

Т2 N0 МО Любая G

III ТЗ N0 МО Любая G

IV Т4 N0 МО Любая G

Любая Т N1 МО Любая G

Любая Т Любая N Ml Любая G

 

Клиническая картина

Симптомы рака предстательной железы можно разделить на 3 группы. Симптомы обструкции: ослабление и  прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрес¬совое  недержание мочи.

Симптомы, связанные с  местным ростом опухоли: гемоспермия, ге¬матурия, недержание мочи, импотенция, боли в надлобковой об¬ласти и  промежности.

• Симптомы, связанные с  отдалёнными метастазами: боли в  костях,

пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечнос¬тей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), сниже¬ние массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Диагностика

Основными методами диагностики  служат пальцевое рект&тьное исследование, определение концентрации ПСА в  крови и трансрек¬тальное УЗИ.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое исследование позволяет  обнаружить опухоль предста¬тельной  железы, локализующуюся в периферических отделах, если объём первичного очага  превышает 0,2 мл. Выявление патологичес¬ких  изменений в предстательной железе свидетельствует о раке пред¬стательной  железы в 15—40% случаев (в зависимости  от опыта врача).

С помощью этого метода можно выявить бессимптомную  опухоль при скрининге только в 0,1—4% случаев.

Простатоспецифический антиген

Средний нормальный уровень  ПСА составляет 4 нг/мл. Следует

учитывать возрастные нормы  концентрации этого маркёра: в возрасте 40—49 лет она равна 0-2,5 нг/мл, в 50-59 лет — 0-3.5 нг/мл, в 60¬69 лет — 0—4.5 нг/мл, в 70—79 лет — 0—6.5 нг/мл. На фоне терапии

доброкачественной гиперплазии  предстательной железы финастери-

дом концентрация ПСА снижается, и при этом его нормальным уров¬нем следует считать 2 нг/мл.

При превышении нормальных значений концентрации этого мар¬кёра показана пункционная биопсия предстательной железы. В слу¬чаях, когда концентрация ПСА варьирует в диапазоне 4-10 нг/мл у

большинства мужчин (в 75% случаев), диагностируют доброкачес¬твенные заболевания предстательной железы, а при уровне более 10 нг/мл высока вероятность рака предстательной железы. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50—66 лет с концентрацией ПСА  в

крови 3—4 нг/мл при биопсии  подтверждают клинически выражен¬ный  рак предстательной железы.

Чтобы повысить специфичность  диагностики раннего рака предста¬тельной  железы, применяют следующие модификации.

• Отношение уровня ПСА  к объёму предстательной железы (в  см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для рака пред¬стательной железы более характерна плотность выше 0,15.

• Отношение концентрации ПСА к объёму переходных зон предста¬тельной  железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗ И. Для рака предстательной железы более характерна плотность  переходных зон более 0,35.

• Отношение концентрации ПСАсво6к содержанию ПСАоб . Для рака предстательной железы более характерно отношение фракций ме¬нее 0,1.

• Увеличение концентрации ПСА в течение определённого  периода времени. При росте концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в  год возрастает вероятность наличия  рака предстательной железы. Эти показатели используют для определения показаний  к повтор¬ной биопсии предстательной железы у мужчин с отрицательным  ре¬зультатом первичной биопсии.

Помимо ранней диагностики  рака предстательной железы, изуче¬ние  концентрации ПСА используют также  для определения стадии заболевания  и мониторинга за больными после  местного лечения или в процессе системной терапии.

Трансректалыное ультразвуковое исследование

Чаше всего рак предстательной железы при трансректальном УЗИ  выглядит как гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отде¬лах предстательной железы. С увеличением размеров патологических очагов в них могут содержаться  как гипоэхогенные, так и гиперэхо-генные участки. 37,6% злокачественных новообразований  предста¬тельной железы, диагностированных  при биопсии, изоэхогенны при  трансректальном УЗИ.

Трансректальное УЗИ проводят для решения 2 задач.

• Выявление патологических участков в предстательной железе, по¬дозрительных на рак предстательной железы.

• Повышение точности трансректальной  биопсии предстательной же¬лезы.

Биопсия предстательной железы

При подозрении на рак предстательной железы по результатам хотя бы одного из трёх вышеописанных методов показана биопсия пред¬стательной железы.

Стандартной методикой биопсии  предстательной железы служит

трансректальная мультифокальная  биопсия под контролем трансрек¬тального  УЗИ. для выполнения которого чаще используют ректальный датчик с частотой 5,0-8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет  диаметр 18G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15-20 мм.

Подготовка больного к  биопсии включает следующие мероприя¬тия.

• Очистительная клизма.

• Назначение антибактериальных  лекарственных средств (ципро-флоксаиин  в дозе 500 мг в течение 3 сут).

• Применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку  или перипростатическая блокада  лидокаином). Минимальное количество биоптатов обычно равно шести (секстант-

ная биопсия). Материал забирают из подозрительных (гипоэхоген-ных) участков предстательной железы. Увеличение количества биоп-татов из дополнительных точек  в периферических и переходных зонах

предстательной железы способствует повышению чувствительности

метода. Количество точек  для биопсии может достигать 10, 12 и 18 и зависит от объёма предстательной железы.

Повторная биопсия позволяет  выявить заболевание у 20% мужчин с

отрицательным результатом  при первичном гистологическом  исследо¬вании. Показания к повторной  биопсии перечислены ниже.

• Сохраняющийся повышенный уровень или увеличение содержания ПСА.

• Соотношение свободного и общего ПСА менее 0,1.

• Плотность ПСА более 15%.

• Тяжёлая дисплазия эпителия: вероятность обнаружения инвазивно-

го рака предстательной железы при повторной биопсии составляет

50-100%.

Методы определения распространённости опухоли

Для оценки распространённости опухоли (локализованный или экс-тракапсулярный процесс) используют пальцевое ректальное исследо¬вание, методы лучевой диагностики  и учитывают факторы прогноза.

Методы лучевой диагностики  экстракапсулярной инвазии рака

предстательной железы представлены ниже.

• Трансректальное УЗ И. Точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и ТЗ по данным одного трансректального УЗИ низкая; 60% экстракапсулярных  опухолей не диагностируется до операции, в связи с чем это исследование не рекомендовано в качестве единст¬венного метода определения распространённости первичной опухо¬ли.

• МРТ. Динамическая магнитно-резонансная  простатовезикулогра-фия с контрастным  усилением и использование эндоректальной магнитной катушки — более  чувствительный метод диагностики  инвазии опухолью окружающих тканей по сравнению с обычной МРТ: при  его проведении можно повысить точность определения стадии рака.

• КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для  оп¬ределения экстракапсулярной инвазии  опухоли. КТ чаще применя-

ют для планирования дистанционной  лучевой терапии — оценки

состояния регионарных лимфатических  узлов.

При подозрении на инвазию  семенных пузырьков рекомендована  их биопсия под контролем трансректального УЗИ. Показания для биопсии семенных пузырьков представлены ниже.

• Клиническая стадия Т2Ь  и концентрация ПСА в крови  более 10 нг/мл.

• Наличие опухоли в  биоптатах из основания предстательной железы. К основным факторам прогноза относят:

• концентрацию ПСА в крови;

• степень дифференцировки  опухоли по шкале Глиссона;

• клиническую стадию по данным пальцевого ректального исследова¬ния  и лучевых методов диагностики.

К дополнительным факторам прогноза относят также периневраль-ную  инвазию опухоли.

Методы диагностики метастазов

Наиболее точным методом  диагностики метастазов в регионарных

лимфатических узлах («золотой стандарт») служит двусторонняя тазо¬вая лимфодиссекция. Её производят в тех  случаях, когда планируют

проведение дистанционной  лучевой терапии.

У больных с концентрацией  ПСА в крови менее 10 нг/мл, кли¬нической стадией Т1а—Т2а и суммой Глиссона менее 7 баллов ве¬роятность метастатического поражения тазовых лимфатических  узлов не превышает 3%, поэтому в  таких случаях тазовую лимфодиссекцию можно не выполнять.

Методы диагностики отдалённых метастазов перечислены ниже.

• Сцинтиграфия скелета (рис. 14-1).

• УЗИ, КТ, МРТ органов  брюшной полости.

• Рентгенография, КТ органов  грудной клетки.

Остеосцинтиграфию можно  не выполнять у больных с концент¬рацией ПСА в крови менее 10 нг/мл и  при отсутствии клинической симптоматики поражения скелета.

 

Дифференциальная диагностика

Рак предстательной железы необходимо дифференцировать от хро¬нического  простатита, аденомы и туберкулеза  предстательной железы.

Необходимо учитывать  возможность прорастания опухоли  в шейку мочевого пузыря. Диагностические  затруднения можно разрешить  с

помощью УЗИ и пункционной  биопсии под контролем УЗИ. При  по¬ражении скелета и бессимптомном  первичном очаге рака уточнить диагноз  помогает остеосцинтиграфия. Латентное  и субклиническое течение заболевания  характерно для мужчин старше 80 лет.

Лечение

Цели лечения. Радикальное  лечение при локализованных формах рака предстательной железы включает хирургическое вмешательство и  лучевую терапию. Выбор метода проводят с учётом возраста, общего состояния  больного и сопутствующей патологии. Лечение локализо¬ванного рака предстательной железы возможно с помощью гормонов; при отдалённых метастазах гормонотерапия носит преимущественно

паллиативный характер.

Тактика тщательного динамического  наблюдения предполагает отказ от немедленного лечения больного раком предстательной железы при локализованном процессе и благоприятных прогностических  факторах. Терапию начинают при появлении  признаков прогрессирования болез¬ни. Такой тактический вариант рекомендован пациентам с выраженной сопутствующей патологией и позволяет избежать осложнений и побоч¬ных реакций, связанных с радикальными методами лечения.

Хирургическое лечение. Радикальная  простатэктомия включает уда¬ление  предстательной железы с семенными  пузырьками при лока¬лизованном  и некоторых вариантах местно-распространённого  рака

предстательной железы.

Радикальную простатэктомию обычно выполняют больным с ожи¬даемой продолжительностью жизни более 10 лет. Показания к ради¬кальной простатэктомии:

• распространённость рака предстательной железы TlaGl—G2 при ожидаемой  продолжительности жизни более 15 лет, TlaG3; Tib— T2b; ТЗа;

• степень дифференцировки  опухоли менее 8 баллов по шкале Глиссона;

• концентрация ПСА менее 20 нг/мл.

Выделяют следующие противопоказания к радикальной простатэк-томии.

• Ожидаемая продолжительность  жизни менее 10 лет (нет повышения  выживаемости по сравнению с консервативным лечением).

• Опухоли Т1а при ожидаемой  продолжительности жизни менее 15 лет.

• Опухоли Т1а при степени  дифференцировки менее 7 баллов по шка¬ле Глиссона.

• Опухоли ТЗа с обширным экстакапсулярным распространением,

дифференцировкой опухоли 8 баллов по Глиссону и более или  кон¬центрацией ПСА более 20 нг/мл (малая  вероятность излечения).

• Опухоли ТЗЬ (малая вероятность  излечения).

• Любая Т при N1 (низкая вероятность излечения). Импотенция развивается у всех больных после  выполнения ради¬кальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники.

Для сохранения эректильной  функции разработана методика опера¬ции, при которой сохраняют кавернозные  нервно-сосудистые пучки.

Показания к проведению нервосберегающей операции:

• нормальная эректильная  функция до операции;

• отсутствие опухоли в  области верхушки и заднебоковых отделах

предстательной железы (по данным биопсии);

• концентрация ПСА менее 10 нг/мл.

После радикальной простатэктомии у больных с локализованными  и местно-распространёнными формами  болезни в течение 5 лет вы¬живают 70—80% больных, в течение 10 лет — 50—70%.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционное мегавольтное облучение назначают при локализо¬ванном (Tla—T2bN0M0) и местно-распространённом раке предстатель¬ной железы (T3-T4N0M0) (в сочетании с гормональной терапией).

К дистанционной лучевой  терапии существуют противопоказания.

• Абсолютные.

— Ранее проведённое облучение  малого таза.

— Острый воспалительный процесс  в прямой кишке.

— Постоянный уретральный  катетер.

— Ожирение IV степени.

• Относительные.

— Сниженная ёмкость мочевого пузыря.

— Хроническая диарея.

— Инфравезикальная обструкция, при которой необходима надлоб¬ковая цистостомия.

— Язвенный колит в стадии ремиссии.

К преимуществам дистанционной  лучевой терапии можно отнести  возможность полного излечения, отсутствие необходимости в хирур¬гическом лечении и возможность амбулаторного  лечения.

К недостаткам дистанционной  лучевой терапии относят:

• длительность (1,5—2 мес);

• трудности в оценке эффекта  лечения;

• невозможность точно  определить стадию опухолевого процесса;

• отсутствие терапии сопутствующей  доброкачественной гиперпла¬зии;

• осложнения.

Облучение проводят, как правило, с 4 полей. Суммарно-очаговая

доза на предстательную железу должна составлять 65—70 Гр, на та¬зовые лимфатические узлы — 45—50 Гр; ежедневная доза облучения

составляет 1,8—2 Гр. При малом  риске метастатического поражения

лимфатических узлов облучение  регионарных зон не проводят.

Факторы, влияющие на эффективность  лучевой терапии локализо¬ванного рака предстательной железы:

• концентрация ПСА;

• степень дифференцировки  опухоли;

• клиническая стадия;

• суммарная очаговая доза.

Повышение суммарной очаговой дозы, подводимой к предстатель¬ной  железе, более 66 Гр сопровождается снижением  смертности от рака предстательной железы на 30%. Однако это неизбежно ведёт  к

увеличению побочных реакций  и осложнений, связанных с увеличе¬нием лучевой нагрузки на окружающие органы и ткани. Для повыше¬ния эффективности  лучевого лечения с одновременным  уменьшением осложнений разработана  методика Зй-конформной лучевой терапии, при который клинический объём  облучения соответствует индивиду¬альной  кривизне границ и форме предстательной железы.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных при распространён¬ности Tl—T2 после конформного облучения  по радикальной програм¬ме составляет 60—80%.

Осложнения дистанционной  лучевой терапии:

• недержание мочи (1%);

• импотенция (60%);

• диарея (до 7,7%);

• стриктуры уретры (до 11%);

• гематурия (2,6—10,8%);

• ректальное кровотечение (10%).

Рецидив заболевания диагностируют  на основании 3 последова¬тельных повышений  концентрации ПСА после минимального значе¬ния маркёра, достигнутого по окончании лучевой терапии.

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Брахитерапия рака предстательной железы — введение (импланта¬ция) радиоактивных  источников в ткань предстательной железы. Для терапии рака предстательной железы применяют постоянную (низко-

дозную) и временную (высокодозную) брахитерапию.

Для временного введения используют радионуклид |921г; после под¬ведения  необходимой дозы к предстательной железе радиоактивные

иглы удаляют. Высокодозную брахитерапию используют при местно-

распространённой форме  рака (T3N0M0) в сочетании с дистанцион¬ным облучением. При локализованном раке чаше вводят радиоактив¬ные зёрна (гранулы) |:51 (период полураспада равен 60 сут) или lll3Pd (период полураспада равен 17 сут).

Благодаря более равномерному распределению ионизирующего из¬лучения брахитерапия позволяет подвести более  высокую суммарно-очаговую дозу к  предстательной железе с меньшим  лучевым воздейс¬твием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной  лучевой терапии. Внедрение радиоактивных  источников осуществля¬ют через  промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации |251 составляет 140—160 Гр, при имплан-тации ll|5Pd - 115-120 Гр.

Показания к брахитерапии перечислены ниже.

• Опухоли ^—Т2а.

• Концентрация ПСА менее 10 нг/мл.

• Дифференцировка опухоли  менее 7 батлов по шкале Глиссона.

• Объём предстательной железы менее 50 см3.

Брахитерапия противопоказана  при раке предстательной железы с  неблагоприятным прогнозом, при  объёме предстательной железы бо¬лее 60 см3, предшествующей трансуретральной резекции предстатель¬ной железы (относительное  противопоказание), выраженных дизури¬ческих  явлениях (относительное противопоказание). Ниже приведены преимущества брахитерапии.

• Однократная амбулаторная процедура.

• Результаты не уступают хирургическому лечению у больных с хоро¬шим или промежуточным прогнозом.

• Низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с предшес¬твующей  трансуретральной резекцией).

• Потенция сохраняется у  большинства больных.

При распространённости опухоли  Т1— Т2 после курса брахитерапии

4-летняя выживаемость  составляет 70-80%. При местно-распространённом  раке брахитерапию проводят только

в сочетании с дистанционным  облучением. При этом радиоактивные  источники имплантируют через 2 нед  после наружной лучевой тера¬пии в дозе 45 Гр. Доза брахитерапии составляет 110 Гр для |251 и 90 Гр для IO3Pd.

Медикаментозное лечение. Гормональные препараты могут быть ис¬пользованы  в сочетании с радикальным  хирургическим или лучевым

лечением для комбинированной  противоопухолевой терапии.

Двусторонняя орхидэктомия

Двусторонняя орхидэктомия — один из методов гормональной те¬рапии рака предстательной железы. Двусторонняя орхидэктомия эф¬фективна  у 80~85% нелеченых больных гормонально-чувствительным раком предстательной железы. К преимуществам  этого метода отно¬сят:

• быстрое снижение содержания тестостерона в крови (на 95% в те¬чение 3—12 ч);

• несложная техника операции;

• относительно низкая стоимость  лечения.

Основное побочное действие и осложнения:

• импотенция;

• приливы;

• остеопороз;

• мышечная атрофия;

• нарушения липидного  обмена;

• гинекомастия;

• нервно-психические расстройства.

Из-за осложнений операции существенно  ухудшается качество жиз¬ни больных. Кроме  того, после этого вмешательства  больному нельзя проводить интермиттирующую андрогенную блокаду.

Выделены следующие показания  к двусторонней орхидэктомии.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— 2N0M0) при не¬возможности проведения радикального лечения.

• Местно-распространённый рак предстательной железы (ТЗ—4N0M0) в качестве самостоятельно лечения  или адъювантной терапии после  хирургического или лучевого лечения.

• Рак предстательной железы с отдалёнными метастазами (Л- T4N1M0 N1-T4N0M1).

Агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона

В основе механизма действия синтетических аналогов нативного  гипоталамического рилизинг-гормона  лютеинизирующего гормона лежит  десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции  лютеинизирующего гормона гипофиза и в даль¬нейшем к снижению выработки тестостерона в яичках. После введе¬ния этих лекарственных  средств отмечают кратковременный  подъём

содержания тестостерона через 3—5 дней («синдром вспышки») с  пос¬ледующим снижением его концентрации (через 21—28 сут). Для про¬филактики  «синдрома вспышки» у больных  метастатическим раком предстательной железы перед введением агонистов  рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона и в течение 1 нед терапии следует назна¬чать антиандрогены.

Показания к применению агонистов  лютеинизирующего рилизинг-гормона.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— T2N0M0) при невозможности  проведения радикального лечения или  в качестве неоадъювантной терапии  перед радикальным хирургическим  или лучевым лечением.