Санитарно-противоэпидемический режим различных подразделений стационара и поликлиники

1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ 

1.1. Организация санитарно-противоэпидемического  режима в хирургических отделениях 

Организация санитарно-противоэпидемического  режима в хирургических отделениях осуществляется в соответствии с  действующими нормативно-методическими документами: 

- СанПиН №8.01.011.2001г.  от 06.03.2001г. «Организация и проведение  мероприятий по профилактике  гнойных послеоперационных осложнений». 

- СанПиН №8.01.013.03 от 31.01.203г. «Санитарно-эпидемиологические  требования к качеству стерилизации  и дезинфекции изделий медицинского назначения». 

-Приказ №684 от 26.11.2002г. «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в РК » 

-Приказ №66 ОТ 23.01.2002Г. «Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека». 

-Приказ №420 от 17.08.1998г.  «Об организации работы родовспомогательных  внутрибольничных инфекций в  акушерских стационарах». 

-Приказ МЗ РК  №476 от 10.11.1999г. «Об организации  инфекционного контроля по борьбе  с внутрибольничной инфекцией». 

-Приказ МЗ РК  №474 от 18.01.2006г. «О совершенствовании  профилактики ВИЧ-инфекции». 

В качестве системы  мер борьбы с госпитальными инфекциями целесообразна так называемая протективная система , включающая три основных направления :

·     антимикробный режим - кратковременный и долговременный;

·     повышение  защитных способностей восприимчивого организма;

·     оптимизация  факторов окружающей среды.

Важнейшим мероприятием общего антимикробного режима служит дистанцирование (разделение) , т.е. деление всех потоков и процессов на чистые и грязные, обеспечение функционального зонирования, боксированности и шлюзования помещений, в необходимых случаях — применение карантина и применение предметов одноразового использования.

Кратковременные меры антимикробной защиты включают в себя уборку, чистку и стирку, мытье тела и рук.

К долговременным антимикробным  мерам, осуществляемым как на поверхности, так и внутри тела человека относят  меры антисептики (дезинфекция, очистка  и стерилизация поверхностей, воздуха, операционного поля и рук, инструментов, аппаратуры, антимикробное пропитывание тканей, антимикробное покрытие для стен, упаковочная бумага и герметичные пакеты для стерилизации инструментов, изделий и увеличения сроков их стерильности), химиотерапии (в частности, рациональная антибиотикотерапия в зависимости от чувствительности госпитального штамма) и иммунизации  контактных пациентов и персонала (как уже отмечалось, чрезвычайно актуальна вакцинопрофилактика гепатата В у персонала  и пациентов “групп риска”).

Мероприятия, направленные на  оптимизацию факторов окружающей среды проводятся в отношении  архитектурно-планировочных решений, микроклиматических параметров, технического обеспечения вентиляции, отопления, освещения, водоснабжения и удаления отходов; физических факторов  - электромагнитных полей, шума,  вибрации, ультразвука, токов высокой частоты, создаваемых медицинским  и другим оборудованием. Эти аспекты достаточно подробно рассмотрены в предыдущих главах. Суммируя их в отношении хирургических подразделений можно выделить основные санитарно-противоэпидемические позиции в организации работы хирургических  стационаров:

·     формирование обсервационных отделений (палат) гнойной  хирургии в структуре хирургических  клиник ;

·     обязательное наличие в составе операционного блока экстренных, септических и асептических операционных  в оптимальных пропорциях;

·     санация  воздуха помещений с высокими требованиями к чистоте (операционный блок, реанимационные палаты, ожоговые палаты, перевязочные и т.д. ) адекватной работой приточно-вытяжной вентиляции с кондиционированием воздуха для обеспечения не менее 10-ти кратного воздухообмена или использование других  современных методов воздухоочистки;

·     безопасное обращение с отходами;

·     решение вопросов асептики и антисептики в зависимости от чувствительности госпитальной флоры;

·     проведение рациональной антибиотикотерапии  ;

·     применение методов иммунокоррекции состояния  пациентов;

·     для  стерилизации “проблемной техники” — эндоскопической, наркозной и т.д. — применение современных, специально предназначенных для этого методов. 

1.1. Правила содержания структурных подразделений хирургических стационаров. 

К основным структурным  подразделениям хирургического стационара относятся приемное отделение, палатные отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии, операционный блок.

Особенности санитарно-противоэпидемического  режима подразделений определяются их задачами и функциональными особенностями.

Приемные отделения  в больницах следует размещать на первом этаже, в изолированной части здания , и по возможности вблизи главного въезда на территорию. Приемные отделения больниц проектируются в зависимости от количества потоков больных:

1 поток на 150 коек - в больницах скорой медицинской  помощи;

1 поток на 250 коек - в остальных больницах.

При этом на каждый поток  следует предусматривать одну смотровую  и один санпропускник.

В детских больницах  организуются приемно-смотровые боксы, которые должны составлять  4% от числа  хирургических коек.

При приемных отделениях стационаров допускается организация  специализированных боксов (рентгеновского, операционного, реанимационного).

В приемном отделении  выделяются следующие группы помещений:

·вестибюль для  ожидания с туалетом;

·регистратура;

·помещения для осмотра, сортировки больных (смотровая, санитарный пропускник);

·диагностические  помещения (процедурная, перевязочная, рентгенодиагностический кабинет, экстренная операционная, лаборатория  для срочных анализов);

·служебно-бытовые  помещения и  кладовые;

·помещения для  временной изоляции;

·помещения для  выписки;

·помещения для  хранения дезсредств;

В приемном отделении  больниц скорой помощи и многопрофильных  больниц целесообразно размещать  экстренную операционную, перевязочную, процедурную и мини-дезкамеру для обработки вещей педикулезных больных (при специально  выделенном потоке приемно-смотровых помещений для приема этих больных).

Следует иметь ввиду, что выполнение  одной из основных функциональных задач приемно-смотрового отделения — обеспечение мероприятий по предупреждению заноса, возникновения и распространения инфекционных заболеваний внутри стационара, — осложняется следующими особенностями работы этого подразделения:

·большой круглосуточный поток больных и посетителей;

·тесный контакт  персонала с посетителями, в т.ч. необследованными,  инфекционными больными;

·необходимость в  экстренном вмешательстве в приемном отделении;

·проведение первичной  санитарной обработки больных;

·потребность в  осуществлении изоляции части больных;

·пересечение маршрутов чистых и грязных объектов.

Палатные отделения  являются основным функциональным структурным  элементом стационаров. Они как  правило, состоят из двух палатных секций и общих помещений,  расположенных  между секциями. К общим помещениям отделения относятся лечебные и диагностические кабинеты, столовая с буфетной, служебные помещения.  

Состав помещений:

·     палаты;

·     процедурная;

·     перевязочная;

·     ординаторская, комната для медсестер;

·     вспомогательные  помещения;

·     коридор , холл.

Основная структурная единица на отделении - палатная секция с количеством коек  20 - 30. Норматив площади на 1 койку в палатах от 2 коек и более составляет для взрослых - 7 м кв., для детей - 6 м кв. , в ожоговых отделениях - 10 м кв. В палатах хирургических отделений не должно размещаться более 4 коек, причем 20 % палат должны быть рассчитаны на 1 и 2 койки.

Организация работы на хирургическом отделении может  быть достаточно оптимальной, если в  структуре отделения имеются  две перевязочные - для “чистых” и “гнойных” перевязок, а для больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями выделены обсервационные блоки.

Влажная уборка помещений  проводится не менее 2-х раз в сутки, при второй уборке используются дезсредства.

Количество инструментария в перевязочной и процедурной должно быть достаточным для работы в течение одной смены, причем в перевязочной его количество должно в 1,5 раза превышать потребность производимого числа перевязок .

Накрытие стерильного  стола в процедурной и перевязочной при использовании многоразового инструментария производится в стерильном халате, маске, перчатках. Стерильный стол накрывается на 6 часов. Все предметы берутся со стерильного стола стерильным пинцетом, который хранится в стерильной пеленке отдельно от стерильного стола со сменой пеленки и пинцета через каждые два часа.

Влажная уборка перевязочной  и процедурной проводится  2 раза в сутки, причем вторая уборка после  окончания рабочей смены должна включать использование дезсредств. После уборки включается бактерицидная  лампа на 60 мин. Один раз в неделю проводится генеральная уборка .

Гнойные хирургические  отделения должны размещаться на верхних этажах зданий для исключения возможности поступления загрязнённого  воздуха в другие отделения. Желательным  является вывод гнойного отделения с септическим операционным блоком в отдельно стоящее здание. Для предотвращения перетекания воздуха из отделения в отделение или из лифтового холла в отделение необходимо устройство между ними нейтральной зоны с обеспечением в ней подпора воздуха.

Операционный блок — это структурное подразделение  больницы, состоящее из операционных и комплекса вспомогательных  и обеспечивающих помещений, предназначенное  для проведения хирургических операций. 

Основные гигиенические  принципы размещения операционных блоков:

·     в  отдельно стоящем здании при соединении утепленным переходом с палатными  отделениями;

·     на верхнем  этаже корпуса;

·     при  соблюдении определенных условий возможно децентрализованное размещение при  отделениях.

Различают два вида  операционных блоков в зависимости от специализации хирургических стационаров (отделений) : общепрофильные и специализированные — травматологические, кардиохирургические, ожоговые и т.п. При этом в состав блока вводятся дополнительные помещения в зависимости от специализации стационаров.

В зависимости от характера хирургического вмешательства  предусматривают септические и  асептические операционные, причем их соотношение в многопрофильной  больнице должно составлять 1: 3.

Функциональное зонирование  операционных блоков решается на основе выделения следующих зон:

·     стерильная зона ( собственно операционная);

·     зона строгого режима ( предоперационная, послеоперационные  палаты);

·     зона ограниченного режима ( стерилизационная, гипсовая, рентгендиагностическая);

·     общебольничная зона.     

   Между зонами строгого и стерильного режима устанавливается так называемая “красная черта”.

Количество операционных проектируется в зависимости  от вида стационара - в больницах  скорой помощи предусматривается 1 операционная на 25 коек, в общепрофильных - 1 операционная на 30 коек хирургического профиля.

    Оптимальной считается организация операционного зала на один стол. Причем, норматив площадей определяется профилем операционной. Для общепрофильных он составляет  36 м кв. на один операционный стол ,  для ортопедических, нейрохирургических - 42 м кв., кардиохирургических - 48 м кв.

    Следуя гигиеническим рекомендациям , послеоперационные палаты проектируются исходя из норматива - 2 кровати на 1 операционный стол и их загрузка должна быть не более 80%.

   Операционный блок должен иметь весь необходимый набор производственных, бытовых и вспомогательных помещений  и быть максимально изолированным от других помещений стационара. Последовательность расположения помещений блока - в порядке возрастающих асептических требований. Эвакуация загрязненного материала должна происходить минуя асептическое пространство.  

   Требования к организации воздухообмена в операционных залах заключаются в обеспечении 10-20-кратного в час обмена воздуха, обеспечиваемого центральной системой вентиляции с кондиционированием при условии преобладания притока над вытяжкой  на 20 %. Наличие шлюзов перед операционными залами препятствует перетеканию воздуха из подсобных помещений и коридоров в операционные. Количество удаляемого воздуха из нижней зоны операционного зала — 60%, из верхней — 40% ( требования к качеству воздушной среды  и микроклимату изложены в разделе 2.1.). Устройство бактериальных фильтров на приточных вентиляционных системах с кондиционированием предотвращает возможность загрязнения воздуха извне  (при условии своевременной замены фильтров).

   Септический оперблок должен иметь отдельную систему приточно-вытяжной вентиляции с обеспечением преобладания вытяжки над притоком в операционных.

   Применение горизонтальных и вертикальных ламинарных  и низкотурбулентных потоков воздуха (100- 600-кратный воздухообмен) является оптимальным (современные операционные блоки в нашей стране, введенные в последние годы с использованием новых технологий, имеют такие вентиляционные системы), поскольку обеспечивает воздушную среду в операционном зале с содержанием лишь единичных микроорганизмов, низкой концентрацией аэрозольных частиц размером от 0,5 до 5 мкм, а также стерильную воздушную зону вокруг операционного поля и в зоне дыхания операционной бригады.

   Требования к отделке помещений операционного блока предусматривают отделку стен, обеспечивающую легкость и эффективность дезинфекционной обработки, например, отделку плиткой стен до потолка, окраску белой масляной краской других частей помещения, применение антимикробного покрытия для стен  или алюминиевых пластин. Для отделки потолка используется окраска масляной краской. Для покрытия пола применяется антистатический линолеум, электропроводный технический пластик или мрамор. Для снижения уровня статического электрического поля используется шина заземления по всему периметру помещения.

   Учитывая высокие требования к чистоте данной группы помещений и микроклиматическим условиям, актуальной является проблема снижения микробной обсемененности воздуха и предотвращения роста плесени на поверхностях стен. Достаточно часто это является трудноразрешимой задачей, хотя комплексное применение мер способно эту проблему разрешить.  

При этом следует действовать в четырех направлениях:  

1. Ремонтно- строительные  мероприятия: 

- обеспечение надежности  кровли и гидроизоляции фундамента;

-проведение косметического  ремонта помещения с введением   в  побелочную  смесь (если  таковая используется) медного   купороса  (100 мл 10 % раствора на 1 л побелочной смеси);

- применение фунгицидных  отделочных материалов;

- при необходимости  — перепланировка помещений. 

2. Мероприятия по  снижению влажности  воздуха: 

- устранение источника  повышенного влаговыделения;

- установка осушителей воздуха. 

3. Вентиляционные мероприятия:

- обеспечение необходимой  эффективности приточно-вытяжной  вентиляции;

- санация вентиляционных  ходов;

-обеспечение рационального   движения воздуха в помещениях  и между ними (наличие и эффективность  шлюзов);

-в случае невозможности  радикального решения проблемы  воздухообмена - использование передвижных  рециркуляционных воздухоочистителей  или стерилизаторов воздуха  (типа  ОМ-22,  "Поток", "Аэрон"). 

4. Дезинфекция поверхностей,  воздуховодов  и  воздуха. 

Применение дазсредств целесообразно после видовой идентификации плесени и определения ее чувствительности к препаратам. Для обработки поверхностей наряду с 6 % раствором перекиси  водорода (экспозиция 6 ч.), используется также 3 % раствор амоцида (экспозиция 1,5 ч); 0,75 % раствор клорины (экспозиция 30 мин); 0,75 % раствор трихлорола (экспозиция 15 мин) и 1,5 % р-р лизоформина-специаль (экспозиция 2 мин). Для дезинфекции воздуховодов, воздуха (обработка из гидропульта) применяется 0,1 %  р-р хлоргексидина биглюконата (экспозиция 6 ч). Воздух обеззараживается распылением из гидропульта аэродезина с последующей экспозицией 15 мин. Хорошие результаты получены после применения средства аквабор (производитель ЗАО “Еврохим” СПб). 

5. Строгое соблюдение санитарного режима. 

  В зоне строгого режима проводят ежедневную влажную уборку с применением дезинфекционных средств (после окончания операций), один раз в месяц - генеральную уборку. В зоне стерильного режима генеральная уборка проводится еженедельно. Генеральная уборка включает применение дезинфицирующих средств путем орошения или протирания всех поверхностей и предметов и последующую обработку воздуха в течение 60 мин бактерицидной лампой; и, далее —отмыванием влажной стерильной ветошью всех поверхностей с проведением повторной ультрафиолетовой обработки воздуха в течение 30 мин. 

   Персонал оперблока перед началом работы проходит санитарную обработку и надевает чистую спецодежду, в которой работает в зоне строгого режима в течение одного дня. Участники операции работают в стерильной одежде, надеваемой после хирургической обработки рук в операционной.

   Каталку операционного блока, на которой больного подвозят к операционному столу, дезинфицируют  после каждого использования .

   Реанимационные отделения являются объектами повышенного риска в части инфицирования больных в связи с частым невыполнением требований противоэпидемического режима, предъявляемых к асептическим отделениям. В реанимационных отделениях складываются достаточно сложные условия для проведения генеральной уборки и “отдыха” палат. Отсюда постоянная опасность заражения больных в послеоперационном периоде. Для того, чтобы избежать подобной ситуации, необходимо рассчитывать оперативную активность с учётом загрузки реанимации не более чем на 80 %. Эффективным противоэпидемическим мероприятием является плановое закрытие хирургических и реанимационных отделений стационара не менее 1 раза в году для проведения тщательной санитарной обработки.

   Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ) должна включать систему мероприятий, направленных на три известные составляющие эпидемического процесса: источник инфекции; механизм передачи; восприимчивый организм.

  Мероприятия, направленные на своевременное выявление источника инфекции и его изоляцию в случае профилактики гнойно-септических осложнений включают учет всех форм процесса, даже нетяжелых. Последующим шагом является перевод таких больных в отдельные палаты, гнойные отделения. Для такого перемещения больных в гнойном отделении необходимо иметь резервные койки, реанимационные палаты, при этом емкость гнойного отделения должна быть не менее 15-20 % от общего числа хирургических коек.   

   Оптимальным является размещение гнойного отделения в отдельном здании с собственными диагностическими и лечебными кабинетами. Даже если гнойное отделение не имеет сообщения с другими хирургическими отделениями , но находится с ними в одном здании, процент послеоперационных осложнений в “чистых” подразделениях возрастает с 3,6 до 6 %. Это связано с увеличением числа контактов персонала и больных, особенно в лечебно-диагностических кабинетах, даже при использовании спецодежды разного цвета для разных подразделений, а также с возможным перетеканием потоков загрязнённого микрофлорой воздуха.

   Недопустимо в палату, где находится больной с открытым дренажом, помещать больных после плановых чистых операций. Больных с ГСИ, вызванными грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, желательно размещать в разных палатах для предупреждения замещения одного вида возбудителя другим, либо присоединения второго вида возбудителя.

  Перевязки больных с ВГСИ проводятся в отдельной гнойной перевязочной; при наличии одной перевязочной - после “чистых” перевязок или на месте в палате. В перевязочную необходимо приглашать сначала больных, прооперированных недавно, т.е. “чистых”, затем — прооперированных раньше, т.е. с инфицированными ранами.

   Методические рекомендации МЗ РСФСР “Лечение гнойных ран и ожогов в управляемой абактериальной среде”.М.,1986 г. содержат рекомендации об организации и оснащении гнойной перевязочной. Поскольку до 60 % операций и 85 % перевязок осуществляется в гнойной перевязочной, в ней желательно иметь, кроме общепринятого набора, следующее: хирургический лазер, 2 терапевтических лазера (ЛГИ-21, ЛГ-79), эффективный воздухоочиститель, аппарат для криохирургического воздействия, аппарат для обработки ран пульсирующей струёй жидкости; 3 стерильных стола: один — для операций и перевязок; второй — для эндокостных, лимфатических и сосудистых вмешательств; третий — дежурный.

   В соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР “Аспирационные методы профилактики нагноения послеоперационных ран”.М.,1985, в отделении должна быть выделена палата интенсивной терапии и спецпалаты, оборудованные аппаратами активного дренирования и орошения ран в автоматическом режиме, установками регулируемой воздушной среды (аэротерапевтическими установками АТУ). Последние дают возможность проводить лечение больных с обширными площадями поражений в управляемой бактериальной среде, что позволяет избежать недостатков в лечении, свойственных методу с применением повязки, ускоряет процесс заживления ран, а также в значительной степени уменьшает как распространение инфекции, так и вероятность перекрёстного заражения и суперинфекции пациента.

   Как уже отмечалось, весьма существенное эпидемиологическое значение имеет носительство  госпитальных штаммов. Среди мер, направленных на борьбу с носительством, напомним следующие:

   ·Выявление носителей возбудителя ВБИ среди медицинского персонала. Проводится при плановом бактериологическом обследовании или по эпидпоказаниям. При выявлении массивного носительства госпитального штамма у персонала в носоглотке необходима консультация стоматолога и оториноларинголога и только после исключения патологии со стороны зубов и ЛОР-органов назначают средства, избирательно влияющие на золотистый стафилококк.

   При выявлении носительства госпитального штамма иной локализации и видовой принадлежности, вопрос санации решается совместно с профильным специалистом.

   ·Выявление заболевших среди медперсонала. При выявлении (при осмотре, опросе в отделении или лабораторных исследованиях) гнойничковых заболеваний, бактериурии, ОРЗ персонал необходимо временно отстранять от участия в операциях и контакта с пациентами до полного выздоровления.

   Для снижения опасности инфицирования оперируемых больных аутогенной кожной микрофлорой накануне операции рекомендуется осуществлять их общую санитарную обработку(мытье тела, смену белья). Cушествующая практика удаления волос бритьём кожи в день, предшествующий операции, должна быть изменена, поскольку бритьё нарушает целостность кожного покрова и повышает риск возникновения бактериальной инфекции. Проведённые исследования показали, что инфицирование операционной раны после бритья кожи наблюдали в 5,6 % случаев, а после применения кремов-депилляторов — лишь у 0,6 % оперированных больных. Если бритья избежать не удаётся, то делать это следует непосредственно перед операцией.

   Предотвращение инфицирования оперируемых больных кожной микрофлорой может быть осуществлено за счет качественной предоперационной обработки рук хирургов, операционных сестёр, операционного поля, что оценивается данными бактериологического контроля на стерильность.

   Одним из важнейших механизмов передачи  ВГСИ является аэрозольный механизм передачи. В образовании пылевой фазы ведущую роль играют источники инфекции, у которых возбудитель локализуется в носоглотке, на кожных покровах и раневых поверхностях; существует и вторичное выделение микрофлоры в воздух с контаминированных поверхностей помещения. Возбудители из воздуха попадают в верхние дыхательные пути   больных   и   персонала,  могут  оседать на раневые поверхности, инструментарий, аппаратуру и др.

   Известно, что перенос, например, стафилококка по воздуху происходит на расстояние порядка 30 метров.

   Существующие санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования к планировке и оснащению операционных блоков, реанимационных и хирургических отделений позволяют в значительной степени разделить “чистые” и “грязные” потоки, тем самым способствуя разрыву воздушно-капельного механизма передачи инфекции.

   Наряду с аэрогенным механизмом передачи при ВГСИ широко 7распространён и контактный механизм передачи инфекции, при котором может реализоваться как прямой , так и опосредованный контакт с источником инфекции. Передача инфекционного начала в этом случае происходит через бельё, предметы ухода, перевязочный материал, инструментарий, аппаратуру и т.д. Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому имеют, как известно, руки медицинского персонала.