Сердечно-сосудистые заболевания. 2

Введение. 

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются в настоящее  время основной причиной смертности и инвалидности наделения экономически развитых стран. С каждым годом частота  и тяжесть этих болезней неуклонно  нарастают, все чаше заболевания  сердца и сосудов встречаются и в молодом, творчески активном возрасте. 

К болезням сердечно-сосудистой системы относятся: дистрофия миокарда, миокардит, эндокардит, пороки сердца, перикардит, атеросклероз, ишемическая  болезнь сердца (стенокардия, инфаркт  миокарда), гипертоническая и гипотоническая болезни, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, варикозное расширение вен и др. Особого внимания заслуживает ишемическая болезнь сердца — болезнь, связанная с острой или хронической дисфункцией сердечной мышцы вследствие уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Разновидностями ишемической болезни являются стенокардия и инфаркт миокарда. Ишемическая болезнь протекает коварно, часто (в 35—40% случаев) без клинических симптомов, дает миллионы случаев потери трудоспособности.

Распространению болезни способствует ряд факторов внешней я внутренней среды («факторы риска»). Из группы социально-культурных факторов наибольшее значение имеют: потребление  высококалорийной пищи, богатой насыщенными  жирами и холестерином (избыточный вес, ожирение); курение; «сидячий» (малоактивный) образ жизни; стрессовые условия современной жизни в крупных городах. Из нарушений биохимических и физиологических регуляторных механизмов важное значение имеют: гиперхолестеринемия, гипертриглицеродемия, ряд форм гиперлипопротейнемии, нарушенная толерантность к углеводам, артериальная гипертония и др.

Характеристика  состояния здоровья.

Заболевания сердца связаны с нарушением его основных функций автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости, — что может быть причиной развития недостаточности сердечной деятельности?» Наиболее характерными признаками недостаточности кровообращения являются: уменьшение ударного и минутного объемов крови; понижение артериального давления и, наоборот, повышение венозного давления; увеличение количества циркулирующей крови; замедление кругооборота крови; ухудшение снабжения тканей кислородом.

Основными симптомами заболеваний сердечно-сосудистой системы  являются: учащенное сердцебиение, одышка, отеки, цианоз, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца, кровохарканье, понижение температуры тела и др.

Учащенное сердцебиение (тахикардия) — закономерная реакция  сердца на недостаточность его функции, когда оно не в состоянии усилить  свою работу за счет увеличения ударного объёма и реагирует только учащением ритма (до100—140 и более ударов в минуту). Таким образом, тахикардия является одним из ранних признаков сердечной недостаточности.

Одышка —  самое характерное проявление сердечной  недостаточности со стороны аппарата дыхания. Обусловливается одышка усиленным раздражением дыхательного центра под влиянием накопления в крови углекислоты, а также затруднением дыхания вследствие застойных изменений в легких в связи с недостаточностью работы левого желудочка. Вначале одышка появляется при выполнении физических движений. Особенно легко она возникает после еды.

Позже под влиянием обильного приема пищи одышка появляется и в покое, особенно в лежачем  положении.

Сердечная астма  — приступы тяжелой одышки, появляющиеся обычно в первую половину ночи во время сна из-за увеличения застоя крови в легких.

Отеки — характерное  проявление сердечной недостаточности, обусловленное задержкой воды в  организме. Первоначально повышается вес тела (на 1,5—2 кг), а затем появляются и видимые отеки. Они локализуются в подкожной клетчатке, в плевральной (гидроторакс) и брюшной (асцит) полостях.

Локализация отеков зависит от положения больного: у  ходячих больных они локализуются на лодыжках, ступнях, голенях; у лежачих  — на пояснице, крестце. При значительных отеках жидкость распространяется по всему телу. 

Цианоз —  синюшная окраска кожных и слизистых  покровов — является наиболее частым проявлением сердечной недостаточности  в результате повышения в крови  абсолютного количества восстановленного гемоглобина. Последнее обусловлено недостаточной артериализацией крови в легких, избыточным поглощением кислорода тканями, низким содержанием гемоглобина в единице объема крови, недостаточным кровенаполнением поверхностных сосудов тела.

Понижение периферической температуры обусловлено тем, что замедление тока крови усиливает теплоотдачу и вызывает повышенную зябкость больных с сердечной недостаточностью. Они плохо переносят охлаждение, поскольку температура тела у чих слегка понижена.

Кровохарканье — возникает при сердечной недостаточности в результате застоя крови в легких, переполнения кровью мелких сосудов и их разрывов. При сердечной недостаточности наблюдаются изменения и со стороны других органов. Нарушение функции почек выражается в уменьшении выделения воды и NaCl, функции кишечника — в склонности к поносам, запорам, метеоризму.

Ранними субъективными  признаками сердечной недостаточности  являются: быстрая утомляемость, снижение физической, а затем и умственной работоспособности.

Описанные проявления сердечной недостаточности очень многочисленны и характеризуются большим разнообразием в зависимости от её стадии (три стадии).

Первая стадия - латентная (скрытая). Начальные симптомы сердечной недостаточности в  этой стадии проявляются лишь под  влиянием нагрузки, особенно физической: прежде всего во время и после движения появляется одышка, затем быстрая утомляемость, а нередко и сердцебиение.

В т о р  а я стадия - характеризуется тем, что одышка и тахикардия становятся более выраженными и возникают  уже при очень легкой физической нагрузке или даже в состоянии относительного покоя. Эта стадия делится на 2 периода — А и Б. В периоде А явления сердечной недостаточности выражены менее резко: при недостаточности левого желудочка застойные явление наблюдаются лишь в малом круге кровообращения; при недостаточности правого желудочка — в большом круге кровообращения (незначительное увеличение печени, отеки на ногах появляются только к вечеру, а к утру исчезают). В периоде Б при первоначальной недостаточности правого или левого желудочков застойные явления наблюдаются и в малом, и в большом кругах кровообращения, причем выражены эти явления резче. Во второй стадии сердечная недостаточность носит еще обратимый характер.

Третья стадия - терминальная (конечная). Все признаки нарушения кровообращения, как субъективные (одышка, сердцебиение, быстрая утомляемость), так и объективные (застойные явления, отеки и др.), приобретают необратимый характер. При этом резко нарушен общий обмен, часто бывает общее истощение. Поэтому третью стадию называют также дистрофической стадией сердечной недостаточности. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Профилактика заболеваний  сердца. 

Изменение образа жизни – самый лучший способ предотвращения осложнений или уменьшения риска  получения заболевания сердца. Основные способы уменьшить риск сердечных заболеваний должны контролировать именно вы, а не ваш лечащий врач.  

Если у вас  есть коронарная болезнь сердца, следовать  рекомендациям по здоровью, которые  дает вам ваш лечащий врач, очень  важно, если вы хотите улучшить состояние или предотвратить возможные осложнения. Если вы замечаете любые изменения в самочувствии, вам может понадобиться дальнейшая диагностика или лечение. Заметное уменьшение смертности в результате сердечных заболеваний за последние 30 лет было вызвано скорее не введением новых методов лечения, а повышенным вниманием к факторам риска.  

Каждый  должен придерживаться следующих мер  снижения риска возникновения  заболеваний сердца:  

1. Придерживайтесь полезного для сердца и здоровья питания: это важнейшая ступень снижения риска
2. Уменьшите уровень потребляемых жиров: калории, полученные из жира, должны составлять менее 30% всех потребленных за день калорий. То есть взрослому человеку в день стоит потреблять менее 60 граммов жира
3. Снизьте уровень холестерина в крови до рекомендуемого уровня, особенно это касается холестерина ЛНП: это предотвратит появление тромбоцитов в коронарных артериях
4. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями: это снизит риск возникновения сердечного заболевания. Упражнения укрепляют сердце, помогают ему более эффективно работать; они снизят кровяное давление и уровень плохого холестерина (ЛНП), повысив в то же время уровень хорошего холестерина (ЛВП). Посоветуйтесь с лечащим врачом до того, как составлять программу упражнений. Американская ассоциация по проблемам сердца рекомендует заниматься по крайней мере 3-5 раз в неделю по 30 минут в день
5. Бросайте курить: этим вы обеспечите себе несомненное преимущество перед заболеваниями. Через 3 года после отказа от курения, риск возникновения сердечного заболевания становится таким же, как и у некурящего. Лечащий врач может помочь бросить курить, взяв контроль над изменением вашего образа жизни. Также некоторым людям бросить курить помогают определенные медикаменты
6. Контролируйте кровяное давление и сахарный диабет: если вы больны диабетом, следите за уровнем сахара в крови каждый день. Вам обязательно нужно знать свои показатели гликолизированного гемоглобина HbA1c, это единица, которой измеряется уровень сахара в крови; показатель должен быть меньше, чем 7.0
7. Ежедневно принимайте небольшую дозу аспирина: это может снизить риск возникновения сердечного приступа. Аспирин может вызвать кровотечение, поэтому сначала стоит посоветоваться с врачом.

2. Реабилитация  при заболеваниях сердца.

Реабилитация  при болезнях сердца – это программа, основанная на индивидуальных особенностях пациента, которая состоит из упражнений, мероприятий и обучения, целью которой является восстановление здоровья после того или иного перенесенного заболевания сердца либо после перенесенного кардиохирургического вмешательства. 

Реабилитация  при болезнях сердца часто делится  на фазы, которые включают в себя контролируемые врачом упражнения, разработку наиболее оптимальной диеты, эмоциональной  поддержку и обучение правильному  образу жизни. Программа кардиологический реабилитации нацелена на восстановление прежних способностей организма, восстановление утраченных сил, а также, прежде всего, профилактику риска рецидива осложнений со стороны сердца в дальнейшем. 

Кардиологическая  реабилитация повышает шанс пациента выжить. 
 

2.1 Для чего нужна реабилитация при болезнях сердца ?

Кардиологическая  реабилитация подходит пациентам всех возрастов и при многих формах заболеваний сердца. В особенности, кардиологическая реабилитация является эффективным выбором, если Вы перенесли или страдаете каким-либо из этих заболеваний:

• Инфаркт миокарда
• Коронарная болезнь сердца (ишемическая болезнь сердца, ИБС)
• Сердечная недостаточность
• Стенокардия
• Кардиомиопатия
• Некоторые врожденные заболевания сердца
• Если Вы перенесли операцию аорто-коронарного шунтирования
• Ангиопластику или стентирование
• Пересадку сердца
• Операцию по замене клапанов сердца.

Еще раз отметим, что программа кардиологической реабилитации может применяться  в любом возрасте, в том числе  и у пожилых пациентов.

Риски, связанные  с кардиологической реабилитацией 

Стоит отметить, что не всем пациентам с заболеваниями  сердца подходит кардиологическая реабилитация. В какой степени эта программа  подходит конкретно Вам могут  решить врачи-реабилитологи.

Иногда, у пациентов во время кардиологической реабилитации могут встречаться травмы, такие как растяжение мышц, связок, или даже переломы костей, что отмечается при патологии мышц, связочного аппарата или костной ткани. Поэтому врачи-реабилитологи тщательно контролируют весь процесс кардиологической реабилитации, чтобы избежать таких осложнений. 

2.2 В чем же заключается реабилитация при болезнях сердца?

Кардиологическая  реабилитация часто начинается уже  тогда, когда Вы все еще находитесь в стационаре на лечении, а затем продолжается и после выписки.

Первые этапы  большинства программ кардиологической реабилитации длятся от трех до шести  месяцев. В этом время с Вами работают врач-кардиолог, обучающий специалист, диетолог, специалист по реабилитационным упражнениям, специалист по трудотерапии, физиотерапевт, а также психолог. 

Реабилитация  при болезнях сердца состоит из четырех  основных частей:

• Медицинская обследование и оценка общего состояния
• Первоначальное обследование позволяет врачам оценить Ваше общее состояние, физические силы, ограничения и другие состояния, которые влияют на выбор кардиологической реабилитации. Врачи оценивают Ваши факторы риска заболеваний сердца, развития инсульта и высокого артериального давления. На основе всех полученных данных врачи составляют индивидуальную программу кардиологической реабилитации, которая безопасна и эффективна именно для Вас.
• Физическая активность.

Кардиологическая  реабилитация направлена на улучшение  Вашей сердечно-сосудистой системы  с помощью ходьбы (терренкур), езды на велосипеде, плавания и других видов физической активности. Также применяются и силовые упражнения (например, поднятие тяжестей) для улучшения мышечной силы.  

2.3 Обучение правильному образу жизни.

Одним из важных моментов кардиологической реабилитации является диета. Именно правильное питание позволяет помочь сбросить лишний вес. Вас научат правильно питаться и выбирать еду, которая больше всего подходит для Вас, избегая лишнего жира, соли и холестерина. Вам помогут бросить вредные привычки, которые ну никак не вяжутся со здоровым образом жизни человека, перенесшего заболевание сердца, например, курение. Вас научат, как справиться с болью и усталостью. 

2.4 Психологическая поддержка .

Заболевание сердца – это серьезная проблема, которая  «выбивает» Вас на какое-то время из привычной колеи. Это может привести к депрессии, беспокойству. Вы не можете работать, заниматься привычными вещами. Поэтому очень важна психологическая поддержка. Если у Вас депрессия, не стоит игнорировать этот этап реабилитации, иначе восстановление от болезни будет протекать очень трудно. Борьба с депрессией может заключаться как в медикаментозной терапии, так и в трудотерапии, которая позволяет Вам забыть о болезни.

Хотя начать программу кардиологической реабилитации трудно, когда Вы себя чувствуете неважно, в дальнейшем Ваше состояние значительно улучшится. Кардиологическая реабилитация поможет Вам справиться с беспокойством, депрессией, и придаст Вам силы и энергию. 

2.5 После реабилитации .

После курса  кардиологический реабилитации нужно  будет продолжить вести здоровый образ жизни, это касается как  диеты, так и вредных привычек, а также упражнений. К тому времени  Вы уже будете знать все это.  

2.6 Результаты кардиологической реабилитаций.

Реабилитация  при заболеваниях сердца – это  длительная программа. Если Вы когда-то перенесли заболевание сердца, не важно, были ли по этому поводу операция или нет, то процесс реабилитации должен протекать всю оставшуюся жизнь. Но это не так плохо, как можно показаться. Разве плохо всю жизнь вести здоровый образ жизни? Ведь в этом есть неоспоримое преимущество – это продлевает жизнь!

Результаты реабилитации Вы сможете сами почувствовать уже  с самого начала. Вы больше не будете страдать одышкой, Вы научитесь равномерно распределять нагрузку, при этом так, чтобы это еще и приносило пользу для всей сердечно-сосудистой системы. Вы научитесь справляться со стрессом и депрессией, а значит, сможете подбодрить и других таких же, как Вы. Одним словом, кардиологическая реабилитация – это неотъемлемый этап лечения заболеваний сердца. 

3. Питание при сердечно - сосудистых заболеваниях.

Сердце - уникальный мышечный орган, весом всего 250 - 300 граммов, он проделывает огромную работу. Но и этот мощнейший двигатель порой выходит из строя. Человеческое сердце - своеобразный насос, снабжающий кровью все органы и мыщцы, влияя на их работу. Поэтому как можно раньше позаботьтесь о профилактике. Большинство сердечно - сосудистых заболеваний начинаются с неправильного образа жизни, неправильного питания - происходит постепенное засорение артерий. Стенки артерий уплотняются в результате происходит скопления жиров, особенно холестерина, начинается атеросклероз и другие сердечно - сосудистые заболевания. Они развиваются в течении длительного времени, постепенно атеросклероз все больше ослабляет снабжение сердца кровью и лишая его кислорода и питательных веществ.

Ранее считалось  что сердечно-сосудистыми заболеваниями  страдают в основном мужчины, но в  последнее время растет рост числа заболеваний и среди женщин, ведь основные факторы риска сегодня присущи как мужчинам, так и женщинам. Это неправильное питание, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем (исключение составляют небольшие дозы сухого вина, полезные для сосудов), стрессы, гипертония, диабет, малоподвижный образ жизни. Кроме того с возрастом гормоны, защищающие женщин от атеросклероза теряют свою защиту и с наступлением менопаузы риск сердечных приступов у женщин возрастает. 

К сожалению, пока мы здоровы мы редко заботимся о профилактике сердечно - сосудистых заболеваний, а седь сердце очень надежный и долговечный орган. Если его поддерживать полезными питательными веществами, не злоупотреблять алкоголем и никотином, не загонять себя бешеным ритмом работы, то оно верно послужит вам долгие годы. Американский кардиолог П. Уайт говорил, что "болезнь сердца до 80 лет - не божья кара, а следствие собственных ошибок". 

3.1 Общие рекомендации  по питанию:

• Необходимо употреблять больше рыбы. Рыбий жир способствует улучшению работы сердца. Эскимосы, регулярно употребляя в пищу рыбу редко страдают сердечной недостаточностью.
• Сократите потребление мяса. Выбирайте только постные сорта мяса. Откажитесь от жирных сортов мяса, животные жиры замените растительным маслом.
• Такие продукты, как бобы, фасоль, овсяные отруби, баклажаны, зелень, зеленый горошек, печеный картофель, инжир, чернослив способны связывать холестерин, благодаря содержанию растительной клетчатки. Особенно полезны сухофрукты.
• Молоко и молочные продукты с большим количеством жирности (сливочное масло, йогурт, мороженое, сыры) замените на аналогичные маложирные и обезжиренные продукты. Молоко и молочные продукты употребляйте обезжиренные, предпочтение отдайте кисломолочным продуктам с низкой жирностью.
• Не увлекайтесь соленой пищей. Соль (хлорид натрия) вредна для сосудов, как и все продукты с большим содержанием натрия.
• А вот калия включайте в рацион побольше. Чем больше вы едите пищи богатой калием, тем меньше риск возникновения гипертонии. К продуктам богатым калием прежде всего относятся: виноград, бананы, молоко, брокколи, печеный картофель, киви, цитрусовые, эти продукты помогут поддержать давление в норме.
• Ограничьте употребление мучного и сладкого.
• Не употребляйте тонизирующих напитков, джин-тоников. Предпочтение отдайте хорошему красному сухому вину.
• Избегайте продуктов животного происхождения богатых холестерином. К таким продуктам относятся сливочное масло, яичные желтки, сметана, жирный сыр, печень, почки, икра, мозги. Не ешьте более 10 гр сливочного масла в день. Сливочное масло богато витаминами группы В и липоидами, которые необходимы организму в период роста и развития. После 25 лет организм не нуждается в сливочном масле.
• Включайте в рацион больше овощей и фруктов. Растительная клетчатка создает благоприятные условия для продвижения пищи по желудочно - кишечному тракту. Клетчатка нормализует деятельность полезной микрофлоры кишечника, способствует, как и пектины выводу из организма "плохого" холестерина. Кроме того, клетчатка быстро создает чувство насыщения и немного снижает аппетит.
• Для заправки салатов и приготовления пищи используйте ненесыщенные жиры, например растительное (оливковое) масло.
• Вам необходимы такие витамины как А, РР, С и Е, их много в витаминных комплексах, созданных на основе дрожжей.
• Если у вас есть лишний вес - постарайтесь похудеть. Как показывает практика болезнь протекает легче при потере веса. Удерживайте свой вес на уровне стандартов 20 - 25 летнего возраста.
• Старайтесь не доводить себя до переутомления, чаще отдыхайте. Из физических нагрузок полезны прогулки пешком на свежем воздухе 2 раза в день.

Причиной заболеваний  сердечно - сосудистой системы является частичный атеросклероз коронарных сосудов, при котором на внутренней стенке сосуда возникает холестериновая бляшка. Причиной ее появления служит нарушение жирового обмена, когда при ухудшении усвоения жиров, капельки жира оседают на стенках сосудов. Постепенно сосуды теряют эластичность, их просвет сужается. Атеросклероз сосудов сердца приводит к недостаточности кровообращения и ухудшения снабжения сердечной мышцы кислородом. Все это может привести к стенокардии, боли в сердце, инфарктам.  

Для предупреждения и профилактики болезней сердца питание  играет немаловажную роль. Как показывают исследования в 80% случаев сердечно - сосудистые заболевания вызваны неправильным питанием и вредными привычками, и лишь 20% вызваны другими факторами.  

Обратите внимания на то, какой жир вы употребляете. Чем меньше употребляют животных жиров в стране, тем ниже там  уровень сердечных заболеваний. Тем кто страдает сердечно - сосудистыми заболеваниями следует избегать слишком жирной пищи, но совсем отказываться от жира нельзя, для пищеварения он необходим.

Существует разница  между различными видами жиров и  их влиянием на уровень холестерина. "Плохие" жиры это жиры животного происхождения и все жиры и масла прошедшие промышленную обработку. Они не полностью перерабатываются в организме. Остатки таких жиров собираются в сгустки и откладываются на стенках сосудов. "Плохие" жиры перегружают органы пищеварения, особенно печень и поджелудочную железу. Источниками "плохих" жиров являются жирное мясо, молочные продукы, продукция фаст-фуда, жирный сыр.

Основные жирные кислоты, содержащиеся в растительных маслах, помогают переварить все жиры, которые поступили в организм. Получаем мы их только из еды. У каждого растительного масла свой набор полезных свойств, поэтому меняйте масло время от времени. 

4. Физическая  активность при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Большинство людей, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в течении нескольких менсяцев могут полностью вернуться к обычной физической активности. Уровень физической активности зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. План активизации составляется совместно с лечащим врачем.

Важнейшим принципом активизации является постепенное увеличение нагрузок.

Обычно, после  перенесенного сердечно-сосудистого  заболевания (например инфаркта миокарда, прединфарктного состояния, инсульта), в условиях стационара проходит первый этап активизации. Перед выпиской проводится нагрузочная проба на велотренажере или беговой дорожке с целью определения переносимости физических нагрузок. После этого определяются допустимые физические нагрузки и темпы активизации, включающие возвращеник к обычной физической нагрузке, выход на работу, возобновление сексуальной активности. Некоторым больным могут быть рекомендованы специальные кардиологические реабилитационные (восстановительные) программы в т.ч. кардиологические санатории. 

4.1 Почему физические упражнение так важны?

Физические упражнения укрепляют сердечную мышцу. Они  также помогают чуствовать себя более  энергичным, помогают снизить или  сохранить на оптимальном уровне вес тела. Кроме того физические упражнения помогают снизить артериальное давление и уровень холестерина крови. 

4.2 Какая физическая  нагрузка наиболее полезна?

Лучший тип  физической активности - это циклические, аэробные упражнения (бег, быстрая ходьба, плавание, велосипед, лыжи). Аэробные упражнения дает возможность вашему сердцу работать более эфективно. Повышается частота сердечных сокращения, что дает допонительное сжигание калорий. Ваш доктор может дополнительна рекомендовать упражнения увеличивающие вашу силу и гибкость. Не забывайте, что перед физическими упражнеиями необходимы в течении 5 минут разогревающие упражнения и упражнеия на гибкость. 

4.3 Как часто необходимо заниматься физическими упражнениями?

Это зависит  от вашего персонального плана. Стандартно рекомендуется не менее 30 минут, не реже 3-4 раз в неделю. Максимальный пульс 220 минус возраст (например при возрасте 50 лет 180-50=130 ударов сердца в минуту). Во время физических нагрузок не рекомендуется превышать уровень 80% от максимального пульса. Например: максимальный пульс 170 в 1 мин. 80% 136 в 1 мин., т.е оптимальный пульс во время физических нагрузок не должен превышать 136 в 1 мин. Помните, что начинать нужно постепенно с 10 минут в день и пульса 100-110 в 1 мин. Не забывайте разогреться перед физическими упражнеиями.

Для пациентов  с ИБС, перенесенным острым инфарктом  микарда, повышенным уровнем артериального давления характер, объем и интенсивность физтческих нагрузок определяется врачом. Самодеятельность может привести к непоправимым последствиям. 

4.4 Как можно ускорить возвращение к обычной физической активности?

Рекомендуется диета с резким уменьшением потребления холестерина (исключение животных жиров: сливочное масло, жирное мясо, жирные молочные продукты, кожа птицы) и поваренной соли. Необходимо бросить курить. Добиться оптимального веса тела. Использовать расслабляюшие процедуры при частых стрессах. 

4.5 Состоношение различных типов физичекой активности по энергетическим затратам.

• Сидение в кресле 1,0
• Подметание пола 1,5
• Вождение машины 2,0
• Принятие душа 3,5
• Глажение 3,5
• Секс 3,7-5,0
• Работа в саду 4,5
• Игра в теннис 6,0
• Копание 7,0
• Ходьба на лыжах 8,0.