Шизофрения. 2

Шизофрения (от греч.shozo – расщепление, phren – душа) – одно из самых распространенных психических заболеваний, характеризующееся непрерывно прогрессирующим течением и характерными изменениями личности, выражающимися в эмоциональном оскудении, снижении энергетического потенциала, утрате единства личности, потере связи с реальностью, характерными расстройствами мышления.

Шизофрения впервые была выделена психиатром Э.Крепелиным на основе исхода в своеобразное слабоумие. Швейцарский  психиатр Е.Блейлер позднее, допуская возможность выздоровления без исхода в дефект личности, предложил термин «шизофрения» как объединяющий ряд специфических синдромов.

Шизофрения наследственно-обусловленное  заболевание. Общий риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4-0,6 % (4-6 случаев на 1000 человек). Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

Важными патогенными факторами  развития шизофрении, по предположительным  данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.

1. Клинические проявления

Группа больных шизофренией  безусловно выделяется из населения  в преморбиде (состояние на грани  здоровья и болезни) по своим личностным особенностям. Наиболее часто (44%) встречающийся  тип личности – шизоидный, отличающийся спокойствием, пассивностью, замкнутостью, крайне плохой интуицией, низкими эмпатическими данными, мечтательностью, углубленностью в себя. Ребенок обычно послушен, у него мало или совсем нет друзей, предпочитает телевизор и музыку спорту.

Встречаются также тревожный, параноидный, истерический и другие типы личности. Больные в целом обнаруживают в преморбиде более низкие показатели интеллекта по сравнению со сверстниками, что в большей степени выражено у мужчин.

За исключением относительно кратковременных эпизодов нарушения сознания на фоне обострения состояния, больные обычно полностью сохраняют ориентировку в окружающем и собственной личности (кромесостоянии бредовых переживаний).

Среди поведенческих нарушений  наиболее яркими являются кататонические симптомы (от легкой манерности и причудливости отдельных движений и поз до выраженного возбуждения, ступора, стереотипий). 

Стереотипии могут быть представлены в виде ритмических движений туловища, конечностей или гримасами. Они подразделяются на стереотипии движений, позы, места, которое предпочитает занимать больной, и речи (катафазия).

Встречаются и менее выраженные нарушения – эхолалии и апраксии (имитация слов, движений, жестов окружающих), снижение спонтанных движений и речи, недостаточная целенаправленность поведения, своеобразная неуклюжесть и ригидность движений, необычные тики, неряшливость, внешние признаки социальной запущенности.

Суицидное проявление провоцируется  реакциями на осознание болезни, депрессию, утрату эмоций, снижение продуктивности мышления, бредовыми переживаниями и галлюцинаторными командами.

Чаще наблюдаются слуховые галлюцинации в виде «голосов». Зрительные галлюцинации встречаются реже, обонятельные и  вкусовые галлюцинации часто появляются вместе с бредом преследования в виде страха отравления. Характерны сенестические галлюцинации – ощущение измененного состояний внутренних органов: чувство жара в голове, жжения половых органов, рези в костях, пронизыванияорганизма радиацией.

Нарушение интеграции психических процессов приводит к тонким изменениям восприятия своего Я, симптомам деперсонализации и дереализации. Т.е. больному чуждо его тело, движения и речь, окружающий мир не воспринимается как реальный.

Нарушения формы мышления включают разрыхление ассоциаций, соскальзывания, смысловые несоответствия, чрезмерную обстоятельность, вплоть до вербигерации (выкрикивание одних и тех же коротких слов/междометий)  и словесной окрошки.

Нарушения процесса мышления включают неконтролируемый поток и полный обрыв мыслей, расплывчатость, бедность или причудливость содержания речи, паралогии, снижение абстрактного мышления. Нарушения памяти в целом менее типичны; также характерны трудности в концентрации внимания, затруднения в организации и интеграции нового опыта.

Бредовые построения чрезвычайно разнообразны и могут касаться преследования, отношения, особого значения, величия, любовного разочарования.

Характерна интенсивная и непродуктивная сосредоточенность на эзотерических, метафизических, парапсихологических, религиозных идеях.

Аффективные нарушения наиболее часто  включают отсутствие эмоциональной  включенности при общении, снижение эмоционального реагирования или интенсивные  и часто неадекватные, непонятные для окружающих вспышки гнева, тревоги  или счастья. Аффект может не соответствовать как ситуации, так и мимико-пластическим средствам его выражения.

Более современной и клинически полезной представляется дифференцировка  симптомов на:

• продуктивные (позитивные) – бред, галлюцинации, формальные нарушения мышления, вычурное и дезорганизованное поведение;
• дефицитарные (негативные) – уплощение и ригидность аффекта, обеднение мышления, обрывы мыслей, признаки когнитивного дефицита, апато-абулические расстройства (редукция энергетического потенциала) и снижение побуждений, ангедонию, аутизацию и социальную запущенность.[3]

Конечные состояния характеризуются  шизофренной деменцией, проявляющейся  в виде нелепых выводов, бессмысленных  обобщений, легковесности и плоскости  суждений, отсутствии или неадекватности побуждений, отсутствии целенаправленности мышления, его согласованности с речью, затруднении формулирования новых понятий, невозможности различать абстрактное и конкретное, неадекватности ассоциаций.

2. Формы шизофрении

В зависимости от ведущего психопатологического синдрома в клинической картине болезни выделяют параноидную, гебефреническую, кататоническую и простую формы шизофрении.

Параноидный тип F20.0 характеризуется преобладанием галлюцинаторно-параноидных картин, более поздним, по сравнению с другими формам, началом, менее выраженными дефицитарными симптомами. Болезнь начинается преимущественно в юношеском и в первой половине зрелого периода жизни. Развивается она чаще медленно, непрерывно, с периодическими обострениями. [5]

Развитие болезни делят на три  этапа:

1. Паранойяльный - на первых этапах болезни сверхценные и бредовые идеи нередко правдоподобны, и окружающие расценивают их как одержимость или чудачество. Кроме бреда у больного выявляется склонность к излишней детализации в мышлении, нестандартность ассоциаций, патологический символизм.
2. Параноидный – бредовые идеи начинают носить разнообразный характер, они систематизируются в единую бредовую концепцию. Наблюдаются отрывочные иллюзии и галлюцинации (обычно слуховые псевдогаллюцинации), появляется синдром психического автоматизма. Мышление начинает носить резонерский характер с неологизмами, персеверациями, паралогическими соскальзываниями, наплывами и обрывами мыслей. Развивается эмоциональная холодность. Хотя больной сохраняет способность к правильной бытовой ориентировке, профессиональные навыки.
3. Парафренный – бредовые идеи приобретают гротескно-абсурдный характер (бредовые идеи величия сочетаются с бредовыми идеями преследования), возникают галлюцинации, усиливается разорванность мышления, утяжеляется абулия (потеря инициативы, безволие), резко обозначается эмоциональная тупость.[2]

Гебефренический тип F20.1 характеризуется примитивными, дезорганизованными формами поведения, расторможенностью. Расстройства мышления затрудняют контакт с реальностью, внешний вид соответствует распаду поведения, мимика неадекватна. Начинается чаще в подростковом и юношеском возрасте, обычно с эмоционального уплощения, абулических, поведенческих расстройств, когнитивного снижения.[5.2]

Болезнь протекает обычно приступообразно  и достаточно быстро приводит к выраженному психическому дефекту. Приступ болезни сопровождается приподнятым настроением, дурашливостью, неадекватными и неуместными ужимками, гримасничаньем, вычурности походки, жестов и мимики. В высказываниях звучат отрывочные бредовые идеи, появляются элементы разноплановости и разорванности суждений, отмечаются галлюцинаторные эпизоды. С повторением приступов быстро нарастает разорванность мышления, эмоциональная тупость и абулия.[2]

Кататонический тип F20.2 характеризуется двигательно-волевыми нарушениями моторики, причем возбуждение и ступор могут часто сменять друг друга. Болезнь может начаться в любом возрасте. Течение ее часто приступообразное. Развивается кататонический ступор с мутизмом, наблюдается симптом «воздушной подушки», явления каталепсии («восковая гибкость»), стереотипии слов и движений, эхосимптомы, негативизм. Эпизодически возникают галлюцинации, бредовые высказывания, эмоциональная амбивалентность и неадекватность. Нарастает разорванность мышления, эмоциональная тупость и абулия.

Недифференцированный тип F20.3 - присутствуют психотические симптомы, но не выполняются критерии параноидного, гебефренного или кататонического типа.

Остаточный тип F20.5 - есть позитивные симптомы, но они слабо выражены.

В МКБ выделены ещё два подтипа:

Постшизофреническая депрессия: депрессивный эпизод, возникающий после редукции шизофренической симптоматики, с возможным наличием некоторых симптомов шизофрении в ослабленной форме (F20.4).

Простая шизофрения: развивающиеся исподволь негативные симптомы, постепенно принимающие тяжелую форму, в отсутствие истории психотических эпизодов (F20.6). Галлюцинаторно-параноидные и кататонические симптомы отсутствуют. Больные постепенно утрачивают жизненную энергию и психическую активность, поведение становится аутистичным. [4]

4. Типы течения шизофрении

Наиболее типичны варианты классификации  шизофрении по темпам течения: непрерывнотекущая, приступообразно-прогредиентная, периодическая (реккурентная).

Непрерывнотекущая шизофрения развивается с развертыванием неврозоподобных, бредовых, галлюцинаторных, гебефренических и кататонических синдромов. Исходы, особенно при злокачественных вариантах, неблагоприятные.

В зависимости  от прогредиентности (постепенном развитии психической болезни с нарастанием  клинических симптомов) выделяют вяло протекающую, прогредиентную и злокачественную шизофрении.

Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения. Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5—8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинается, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляются и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения активности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудаковатости, странностей поведения.

Далее наступает  манифестация психоза. Возникают и  быстро нарастают разнообразные  продуктивные психотические расстройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-параноидные. Параллельно быстро прогрессируют негативные изменения личности: апатия, снижение энергетического потенциала, аутизм, формальные расстройства мышления.

На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств  различают злокачественную кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентной шизофрении.

При злокачественной  простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными  расстройствами: эмоциональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, нарушениями  речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тяжелый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.[3]

Динамика злокачественной  шизофрении катастрофическая. Современные  методы терапии в большинстве  случаев не позволяют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2-5 лет наступает конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабоумие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых расстройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-волевой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние сохраняется всю последующую жизнь.

Среднепрогредиентная  параноидная шизофрения. Эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет.Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжающийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в инициальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько последовательных этапов: паранойяльный, параноидный и парафренный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.

На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или  остро (по типу «озарения») возникает  систематизированный бред ревности, преследования, сутяжный, изобретательства или реформаторства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлюцинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцинации. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма). Наступление парафренного этапа выражается в присоединении к проявлениям синдрома психического автоматизма фантастического бреда величия.

Параллельно с  прогрессированием хронических галлюцинаторно-параноидных расстройств постепенно нарастают негативные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдромальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома монолога, т.е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи).

Следует отметить, что в некоторой части случаев  течение параноидной шизофрении бывает более благоприятным. Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изменения личности не носят выраженного характера. Поведение больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидных расстройств.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения составляет от 17 до 35% всех учтенных случаев шизофрении и занимает второе место по частоте после приступообразно-прогредиентной формы. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия.

Начало болезни  часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медленно нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определенное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.

Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктивные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истероподобная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические  расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения поведения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, галлюцинации, отдельные психические автоматизмы.

В зависимости  от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов, или сходных с психопатиями стойких расстройств поведения, различают неврозоподобный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется обострениями, особенно осенью и весной. Она может быть представлена параноидной, кататонической и простой формой.

Шубообразная  шизофрения (schub – сдвиг) - самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообрано-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения - непрерывного и периодического.

В инициальном  периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а  в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.

У части больных  шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические  продуктивные расстройства медленно прогрессируют  и в интервалах между приступами.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других - по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.

Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клиническую  структуру. Аффективные приступы проявляются  депрессией или манией разной степени  выраженности. Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расстройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воздействия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложными узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями.

Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего  несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти приступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиническую картину (однотипные приступы). У других - возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить типичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейроидно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредовыми и далее - аффективными, или выявляется обратная последовательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим).

Выделяют особую разновидность  рекуррентной шизофрении — циркулярную  шизофрению, при которой возникают  только аффективные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза.

После первого, второго приступа часто  не удается выявить какие-либо изменения  личности. Последующие приступы в  большинстве случаев сопровождаются легкими негативными изменениями  личности, которые несколько усиливаются  от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психического дефекта. У некоторых больных после одного - двух приступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такиеинтермиссии квалифицируют как практическое выздоровление.

Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных психиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически определяемым изменениям личности) в особую группу шизоаффективных психозов и отводят им промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

К особым формам шизофрении относят паранойяльную и фебрильную.

Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро - по типу «озарения», у других постепенно - на основе предшествующих сверхценных идей.

Клинические проявления паранойяльной  шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении. Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.

Паранойяльная шизофрения проявляется  бредом преследования, физического  недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен. Патологические идеи прогрессируют  крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или «инкапсулированных» (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.

Фебрильной  шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения, возникают подъемы температуры тела до 38-40°С длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с  глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.

Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях  возможен летальный исход. Иногда больной  переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.

1. Течение

Случаи раннего начала шизофрении обозначают как детская шизофрения – дебют часто в подростковом возрасте (до 18 лет), редко до 13 лет. Чем  более ранним является возраст начала, тем больше преобладание больных мужского пола. В клинической картине преобладают слуховые галлюцинации, уплощенный или неадекватный аффект, бредовые расстройства, формальные нарушения мышления и зрительные галлюцинации. Тонкими диагностическими признаками являются разнообразные аномалии вегетососудистых реакций, нарушения циркадного ритма, питания и выделительных функций, конституциональная дисплазия, недифференцированность и повышенная чувствительность реакций на внешние стимулы, моторная атаксия, трудности приобретения новых поведенческих навыков, вычурность движений оральной мускулатуры, повышенная зависимость от окружающих, деревянный, механический голос, негармоничность развития функций восприятия, мышления и речи, проблемы собственной идентичности, ориентировки во времени и пространстве.

Диагностику затрудняет сложность  различения преморбидных особенностей личности (факторов риска) и собственно симптомов, а также то, что ребенок  часто не владеет в достаточной  мере вербальными и когнитивными навыками, чтобы выражать симптомы, как это делают взрослые. Прогноз тем хуже, чем раньше возраст начала и чем больше выражены в преморбиде черты интроверсии и когнитивные аномалии.

Ранними предвестниками болезни могут  служить манифестации психоза на протяжении нескольких недель или месяцев. Тут проявляются астено-ипохондрические, психопатоподобные симптомы, тревожные эпизоды. Заострение шизоидных черт личности сочетается с неадекватными аффективными реакциями, снижением побуждений и продуктивности в работе или учебе.

После первого проявления болезни классическим течением шизофрении считаются периодические обострения, часто провоцируемые социальными стрессами, разделяемыми промежутками ремиссий, в которых все более явственно проступает остаточная продуктивная, нарастающая дефицитарная симптоматика и ранимость к психосоциальным стрессорам. За обострением часто следует эпизод постпсихотической депрессии.

В среднем 5-6 лет от проявления психоза  острота продуктивной симптоматики несколько снижается, и на первый план могут выступить признаки дефекта. Достаточно типичное и безремиссионное постоянное течение болезни.[5]

Особенностью психического дефекта  при шизофрении, в отличие от деменции при органическом поражении головного  мозга, является не только его структура, но и относительная обратимость. Совершенно неожиданно у людей с многолетними признаками такого дефекта может временно наступать резкое улучшение, при котором упорядочиваются мышление и речь больных, они неплохо ориентируются в ситуации, проявляют сохранность прошлых знаний, проявляют определенный интерес к происходящему. Ремиссия редка и кратковременна.

И в характере нарушений психических  процессов, и в своеобразии дезинтеграции  личности больных шизофренией обнаруживаются черты расщепления психики. Из нарушений  мышления к явлениям расщепления  можно отнести неопределенность и двойственность оценки такими людьми значений слов, фраз и действий окружающих, как бы несовпадение и противоречивость «явного» и «замаскированного» смысла, что порождает двойственную ориентировку в окружающем: обстановка трактуется одновременно такой, как в реальности, и как подделка под нее со скрытым смыслом (дереализация); это и двойная ориентировка в окружающих людях, проявляющаяся в бреде и иллюзиях двойников, и двойная ориентировка в собственной личности (бред метаморфозы). К явлениям расщепления относятся и признаки синдрома психического автоматизма, при котором человек чувствует себя марионеткой в чужих руках, материальным носителем чужих, «вложенных» в него мыслей, чувств и желаний, и убежден в том, что таким образом через него действует кто-то посторонний, полностью овладевая и управляя им.

Расщепление в сфере эмоций проявляется  в виде амбивалентности переживаний, несоответствия выражения эмоций характеру  переживаний.

Расщепление волевых процессов  у больных выражается в явлениях амбитендентности, в наличии достаточно высоких интеллектуальных возможностей и в то же время отсутствии реализации этих возможностей в конкретных обстоятельствах.[2]

5. Диагноз