Социально-экономические условия и общественное здоровье в России переходного периода

Социально-экономические  условия и общественное здоровье в России переходного периода

  Между общественным здоровьем и социально-экономическими условиями существует тесная прямая и обратная связь: неблагоприятная  экономическая ситуация в стране, регионе, городе сопровождается низким качеством здоровья населения, а неудовлетворительное состояние общественного здоровья отрицательно отражается на материальном производстве, обороноспособности, так как нездоровое население не может продуктивно трудиться, успешно служить в армии. Один из признаков плохого состояния общественного здоровья, помимо низкой ожидаемой продолжительности жизни, – сверхвысокая смертность наиболее экономически эффективной части населения – мужчин в возрасте 19-39 лет. Взаимозависимость между здоровьем и экономикой можно проследить на примере России в течение последних 15 лет.

  Конец XX  и начало XXI века стали для России периодом политико-экономических перемен и социальных потрясений. Начиная с 1992 г. в России во всех областях жизни произошли большие изменения, связанные с формированием новой модели социально-экономического развития.

  Сложный и противоречивый период политических и социально-экономических реформ требует четких индикаторов, показывающих направление происходящих процессов. При этом индикаторы должны быть достаточно разнообразными, чтобы не пропустить какие-либо малозаметные в начале своего развития процесс, которые в дальнейшем могут превратиться в трудно решаемые проблемы. Одним из таких индикаторов служит качество общественного здоровья, которое изменялось, в соответствии с реакцией населения на происходящие в это время события.

Факторы, определяющие качество здоровья населения

  Общественное  здоровье формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни людей. Конкретные причины, ответственные за ухудшение качества здоровья (возникновение и развитие болезней, временной нетрудоспособности, инвалидности и ранней смертности), получили название «факторов риска». После начала реформирования экономики России менялись параметры факторов риска и интенсивность их влияния на здоровье населения. При анализе медико-демографической ситуации представляют интерес не только факторы, которые достоверно влияют на общественное здоровье, но и те, которые можно рассматривать как индикаторы условий жизни и, соответственно, косвенные индикаторы уровня здоровья. В работе использованы материалы Госкомстата России и Информационно-аналитического центра Минздрава РФ.

  В результате проведенных исследований были выявлены факторы, для которых обнаружена корреляционная связь с продолжительностью жизни. К их числу относятся следующие показатели:

  1)уровень  и качество жизни; 

  2)удельный  вес убыточных предприятий и  организаций в их общем числе; 

  3)уровень  благоустройства жилья; 

  4)величина  прожиточного минимума пенсионеров;

  5)прожиточный  минимум всего населения;

   6)соотношение  величины пенсий и прожиточного  минимума пенсионеров; 

   7)доля  доходов от предпринимательской  деятельности;

  8)уровень  преступности;

   9)дискомфортность  природных условий; 

  10)структура и характер питания.

  Картину различий этапов переходного периода  дополняют соотношения среднедушевых  денежных доходов с величиной  прожиточного минимума;  динамика ввода в действие жилой площади; изменение индексов потребительских цен.

  Остановимся на связи некоторых социально-экономических показателей с  состоянием здоровья населения. Ожидаемая продолжительность жизни, которая  характеризует качество общественного здоровья, связана с величиной прожиточного минимума, т.е. минимальной величиной затрат на набор продуктов питания, необходимый для поддержания здоровья населения и обеспечения его жизнедеятельности, на непродовольственные товары и услуги, налоги и обязательные платежи. Совершенно очевидно, что чем больше средств необходимо затратить для жизнеобеспечения, тем ниже уровень здоровья.

  Среди жителей страны можно выделить слой людей, наиболее подверженных влиянию  негативных внешних факторов. Это  люди с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума. Численность  этой группы в разные годы колебалась от 20 до 50 млн человек и в 1992 году составила 33,5% всего населения нашей страны. К 1997 году она снизилась до 30,5 млн человек   (20,7%), а после финансового кризиса 1998 года доля бедных стала увеличиваться и в 2000 г. достигла 41,9 млн (29,1%). Начало четвертого периода  (2002-2004 гг.) характеризуется снижением процента людей, живущих ниже уровня бедности (2004 г. - 17,6%) (рис. 1). 

  Важный  показатель условий жизни населения - соотношение среднедушевых денежных доходов с величиной прожиточного минимума. Оно показывает, насколько доходы населения превышают тот минимальный уровень расходов, который необходим для простого выживания. Так, в 1995 г. это соотношение было менее двух раз (195%). Начиная с 2002 года ситуация постепенно улучшается. В 2004 г. доходы превышают величину прожиточного минимума в 2,7 раза (рис. 2). 

  Питание населения

  Экономические трудности переходного периода  отразились на характере питания населения. В России существуют нормы питания, входящие в так называемый рациональный потребительский бюджет (РПБ). В годы реформ у большинства населения фактическое потребление наиболее важных для организма продуктов оказалось ниже, чем нормы РПБ. При общей достаточно близкой калорийности пищевых рационов со странами Запада структура питания в России существенно хуже. Особенно велико отставание по потреблению свежих овощей и фруктов. Даже в сравнении с РПБ, российский житель потреблял в 2002 г. всего 26% необходимого количества фруктов и 62,3% овощей. Недостаток ценных пищевых продуктов с высоким содержанием белков замещается продуктами с высоким содержанием углеводов (хлеб, картофель), избыток которых в рационе представляет определенную опасность для здоровья населения.

  В России население всегда  потребляло мяса существенно меньше, чем в экономически  развитых странах, где обычное потребление мясных продуктов составляет от 90 до 120 кг в год на душу населения, при этом в развитых странах с более низким потреблением мяса употребляется больше рыбных и молочных продуктов. Параллельно с падение уровня жизни населения после 1991 г. происходило сокращение потребления мяса, мясных продуктов, молока и яиц при увеличении потребления картофеля и мучных изделий, в первую очередь хлеба (рис. 3).

  Качество общественного здоровья

  Для характеристики качества здоровья населения используются различные медико-демографические показатели: заболеваемость населения (фиксируемая по материалам обращения за медицинской помощью), инвалидность, временная нетрудоспособность, смертность. Но наиболее универсальным показателем, характеризующим  общественное здоровье, служит ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ). В то же время динамика ОПЖ во времени и пространстве представляет собой надежный индикатор специфических особенностей развития социально-экономических процессов в стране.

  Более 20 лет, начиная с 1960-х годов, продолжительность  жизни населения России мало менялась, но  после 1985 г. произошли существенные сдвиги величины этого показателя. Наиболее высокий уровень ОПЖ пришелся на 1986-87 гг. – период антиалкогольной компании. Продолжительность жизни мужчин в это время равнялась  64,9 года, и женщин – 74,5 года.

  В 1992 г. в результате социально-психологического стресса, который испытало  население страны  во время смены модели социально-политического развития, произошло резкое ухудшение качества общественного здоровья, отражением чего стало сокращение ОПЖ. К 1994 г. по сравнению с 1986 г., продолжительность жизни сократилась у мужчин на 7,3 года, у женщин – на 4,3 года (рис. 4).

  Наличие социального стресса подтверждают и показатели здоровья населения за 1992-1994 гг. В это время все показатели уровня общественного здоровья резко ухудшились.  Наиболее уязвимые в экономическом и психологическом отношении группы населения не выдерживали возникавших социально-бытовых проблем, что приводило к тяжелым сердечно-сосудистым заболеваниям, росту алкоголизма и наркомании. Потеря населением денежных сбережений на счетах Сбербанка,  инфляция и рост цен приводили к увеличению числа инфарктов, инсультов, суицидов, психических заболеваний.  

  В первой половине 90-х  годов в России завершалась первая стадия адаптации населения к социально-политическим и экономическим переменам. Социологи  подчеркивают, что она характеризовалась появлением групп  населения, которые сформировали продуктивные модели социально-экономического поведения,  способность действовать с опорой на собственные возможности и ресурсы. Число относительно хорошо адаптировавшихся лиц составляет не более 25% населения и практически не расширилось за все годы перемен.  Однако значительная часть населения еще не выработала сколько-нибудь устойчивых и успешных моделей поведения,  хотя и стремилась решить задачу приспособления к рыночным условиям.  Определились и группы социальных аутсайдеров. Значительная их  часть  смирилась  со  своим неблагоприятным социальным положением, сложившимся как по объективным,  так и по чисто субъективным  причинам (заниженные притязания,  социальная пассивность).

  Начальная стадия периода социальной адаптации  населения к новым условиям (1995-1997 гг.) отмечена неустойчивым, очень слабым улучшением некоторых показателей общественного здоровья. Снижение смертности в 1995 г. по сравнению с предыдущим годом было обусловлено уменьшением смертности от болезней системы кровообращения, в том числе от инфаркта миокарда, от травм и отравлений. В  таком специфическом  классе видов смертности, как смертность от внешних факторов, сократилось число умерших от всех основных причин смерти: от отравления алкоголем, транспортного травматизма, убийств, самоубийства. Произошло также некоторое снижение смертности от болезней органов дыхания. Небольшие положительные подвижки, произошедшие в 1995-1997 гг. в ожидаемой продолжительности жизни и в снижении смертности от некоторых причин, нельзя было расценивать как начало устойчивого изменения медико-демографической ситуации в лучшую сторону. Уже тогда было совершенно очевидно, что очередной политический  или экономический кризис может резко ухудшить медико-демографическую обстановку.

  Экономический кризис 1998 г. подтвердил это предположение. Он оказал сильное отрицательное влияние на социально-экономическое положение население в стране и вызвал новое снижение продолжительности жизни. Начиная с 1999 г. и вплоть до 2003 года, в большинстве регионов страны показатели общественного здоровья ухудшались. Вновь выросла смертность от болезней системы кровоснабжения и от внешних причин.

  Динамика  отдельных параметров общественного здоровья

  Рассмотрим  более подробно динамику некоторых  параметров общественного здоровья. Наиболее простым и часто используемым показателем служит коэффициент общей заболеваемости с диагнозом болезни, установленным впервые.

  В среднем  по России первичная заболеваемость всеми болезнями (регистрируемая по обращаемости за медицинской помощью)  в 2003 г. повысилась по сравнению с 1992 годом в 1,2 раза. При этом уровень заболеваемости остается самым высоким за последние годы (рис. 5). Рост заболеваемости обусловлен заметным увеличением числа случаев заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистых, онкологических, костно-мышечных заболеваний, а также числа травм,  отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. Стало больше нарушений здоровья при родах и в послеродовом периоде.

  Наблюдается постоянный рост числа сердечно-сосудистых заболеваний, что связано с постарением населения и постоянным психологическим стрессом.

  Рис. 5. Общая первичная заболеваемость (обращаемость за медицинской помощью) число случаев на 1000 населения

  Стандартизованный коэффициент смертности мужчин и  женщин от всех причин достаточно отчетливо  показывает наличие различий на каждом из этапов формирования общественного  здоровья с подъемом смертности в 1994 г., спадом ее в 1995-1997 гг., новым подъемом в 1998-2003 гг. и начало снижения в 2004 г. (рис. 6).

   Мужчины 

   Женщины

  Рис. 6. Стандартизованный коэффициент смертности от всех причин на 1000 населения соответствующего пола

  Очень высокая во все периоды смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, тем  не менее, достаточно четко «реагировала»  на социально-экономические события в стране. Особенно ярко этот процесс обозначился у мужского населения (рис. 7). В рассматриваемый период минимум смертности мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний приходился на 1990  г. (837 на 100 тыс. населения), после чего последовал резкий рост этого показателя, достигший максимума в 1994 г. (1156). Затем наблюдалось достаточно плавное снижение величины стандартизованного коэффициента смертности от сердечно-сосудистой патологии мужчин и женщин. В 1998 г. этот коэффициент составлял  соответственно 934 и 586. В 1999 г. произошел новый подъем смертности, который был особенно заметен у мужчин – смертность составила 1010.

  Рис. 7. Динамика смертности мужчин и женщин от сердечно-сосудистых заболеваний (стандартизованные коэффициенты на 100 тыс. населения)

  Рост  числа сердечно-сосудистых заболеваний сопровождался увеличением  таких тяжелых осложнений, как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.  Количество острых инфарктов миокарда с 1988 по 2002 год увеличилось в 1,8 раза. Заболеваемость стенокардией за этот период увеличилась в 3,2 раза.

  Несмотря  на успехи медицины в борьбе с инфарктом  миокарда, смертность от него увеличивается, особенно в периоды социальных катастроф (рис.  8).

  Рис. 8. Смертность от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда на 100 тыс. населения

  Ежегодно  в России увеличивается регистрация  больных, страдающих психическими расстройствами и получающих различные виды медицинской помощи (диспансерное наблюдение, лечебно-консультативная помощь). Значительная часть населения России живет в состоянии затяжного психо-эмоционального и социального стресса. Стресс  вызывает рост числа депрессивных состояний,  реактивных психозов,  тяжелых неврозов и  психо-соматических  расстройств, целого ряда внутренних заболеваний,  психических срывов, алкоголизма и наркомании,  антисоциальных вспышек у индивидуумов, повышает опасность неадекватных  массовых  разрушительных  реакций  у населения.

  В 2002 г. численность первичных больных  с психическими расстройствами (без  алкогольных психозов, наркомании и  токсикомании),  взятых  на учет в лечебно-профилактических учреждениях,  составила 112,8 тыс. человек.  Состоят под диспансерным наблюдением в психоневрологических учреждениях 1876 тыс. больных.

  На  первом этапе переходного периода  быстрыми темпами нарастала и  смертность от психических расстройств. После этого в 1996-1998 гг. наблюдалось  снижение смертности от этой причины, а с 1999 г. смертность снова стала повышаться. Некоторое снижение смертности наметилось в 2003-2004 гг.

  Особую  проблему в России составляют алкоголизм, разрастающаяся наркомания и  связанные с ними последствия. По данным психоневрологических и наркологических учреждений в России под диспансерным наблюдением в 1999 г. находилось 2209,2 тыс. человек с алкоголизмом, 209,1 тыс. больных наркоманией и 12,8 тыс. токсикоманией. В 2002 г. диспансерные больные составили: с алкоголизмом 2199,5 тыс., наркоманией - 322,9 тыс. и токсикоманией - 12,7 тыс.

  Первичная обращаемость по поводу алкоголизма  и алкогольных психозов в стране сокращалась до 1992 г., когда она  достигла минимального значения – 103 случая на 100 тыс. человек. Затем последовал новый подъем регистрации больных алкоголизмом с пиком  в 1994 г. – 161,1 случай. Очередной подъем алкоголизма наблюдался после кризиса 1998 года. К 2003 г. число впервые обратившихся по поводу алкоголизма и алкогольных психозов вплотную приблизилось к показателю 1994 г. и достигло 160,2 на 100 тыс. взрослого населения (рис. 9).

  Динамика  коэффициента смертности населения  в трудоспособном возрасте от случайного отравления алкоголем отражает все  ту же закономерность – всплеск  смертности в 1994 г. (рис. 10). После этого некоторое ее понижение и новый подъем в 1999 г. Всего от случайного отравления алкоголем (главным образом от употребления различных фальсифицированных напитков) с 2000 г. по 2004 г. страна потеряла 211 тыс. человек, преимущественно молодого возраста. Еще 45 тыс. человек за этот период  умерли от алкогольного цирроза печени. Убийства и самоубийства также в значительной мере связаны с пьянством.

  Рисунок 9. Число больных с впервые установленным диагнозом алкоголизм и алкогольный психоз на 100 тыс. взрослого населения

  Рисунок 10. Общий коэффициент сметности от случайных отравлений алкоголем, самоубийств и убийств на 100 тыс. населения

  Таким образом, от непосредственного воздействия  алкоголя ежегодно в среднем умирает 51 тыс. человек. К этому числу следует  добавить число погибших в результате убийств, самоубийств, автомобильных аварий, совершенных  в пьяном виде.

  В отличие  от алкоголизма, наркомания в массовых масштабах – относительно новое  для России явление, возникшее во время войны в Афганистане (1979-1989). Но, недавно возникнув, она быстро выросла в серьезную угрозу. С 1992 по 2002 г. число больных с синдромом зависимости от наркотических веществ, находящихся под диспансерным наблюдением, выросло более чем в 10 раз. Как считают наркологи, это не все наркоманы, а малая их часть. С наркоманией связана опасность распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.

  Патология, вызываемая внешними причинами, занимает большое место в общей заболеваемости и смертности населения. В эту группу нарушений здоровья входят несчастные случаи, отравления и травмы. Пик числа случаев травматизма  и отравлений отмечался в 1994 г., когда они составили около 13 млн случаев ( 88,2 на 1000 населения). После этого началось постепенное снижение обращаемости. В 1999 г. в связи с травмами и отравлениями обратились в медицинские учреждения 12261 тыс. человек (84,5), что составило 11,7% всех первичных обращений за медицинской помощью. После 1999 года начался новый рост обращаемости и в 2002 г. он достиг 90,0 на 1000 населения,  таким же он был в 2004 году.

  Среди основных причин смерти в России, гибель от внешних причин занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний (Табл. 1).

  Таблица  1. Удельный вес причин смерти всего населения (%)

  В результате смертности от внешних причин страна ежегодно теряет более 330 тыс. человек. За 15 лет с 1990 г. максимальная смертность от внешних причин была в 1994 г., когда она составила 251 на 100 тыс. населения. После этого она снижалась, но после 1998 г. начался новый подъем смертности, продолжавшийся до 2002 г. Два следующих года отмечены снижением смертности от внешних причин (рис. 11).

  Рис. 11.  Коэффициент смертности от внешних причин на 100 тыс. населения

  Среди причин смерти от внешних причин около 10% занимает смертность от самоубийств  и 5-7% - от убийств. Динамика этого показателя отражает все те же, названные ранее  этапы – резкий подъем смертности с пиком в 1994 году, потом снижение и новый подъем, начиная с 1999 г. В 2002 г. началось снижение числа самоубийств и в 2003 г. стало уменьшаться число убийств.

  Динамика  инфекционных и паразитарных заболеваний в значительной степени зависит от экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения. Ухудшение экономической ситуации в стране приводит обычно к росту  числа эпидемических заболеваний. Пик инфекционной заболеваемости за последние 15 лет в России  пришелся на 1994-1995 гг. Наблюдался рост заболеваемости и после 1998 года.

  Смертность  от инфекционных болезней резко увеличилась  на первом этапе реформирования экономики  России с 1992 по 1996 г. Новый всплеск  смертности последовал после 1998 года. Основной причиной смерти от инфекционных болезней стал  туберкулез (рис. 12).

  Рис. 12. Коэффициент смертности от некоторых инфекционных заболеваний, в том числе от  туберкулеза на 100 тыс. населения 

  Распространение туберкулеза представляет собой одну из самых сложных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. Заболеваемость всеми формами этой тяжелой болезни с 1991 по 2000 гг. выросла в 2,66 раза, в том числе туберкулезом легких – в 2,82 раза. С 2001 г. наблюдается небольшое снижение числа случаев туберкулеза. В России заболеваемость туберкулезом в 5 раз выше, чем в Австрии, в 7 раз по сравнению с Бельгией, в 8,2 раза – с Данией, в 14 раз с США, в 17 раз – со Швецией.

  Высокая заболеваемость туберкулезом связана  преимущественно с тем, что на начальном этапе переходного периода из-за финансовых трудностей учреждений здравоохранения туберкулез выявлялся не в ранней стадии, а в запущенной: 40% из вновь выявленных больных имели фазу распада легочной ткани. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения северных национальных округов. Заболеваемость туберкулезом мужчин значительно превышает заболеваемость женщин.

  Анализ  социальной структуры больных туберкулезом с впервые установленным диагнозом свидетельствует, что среди них увеличивается доля пенсионеров, инвалидов, лиц освобожденных из мест заключения, лиц без определенных занятий. Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания, в 42 раза превышает средний показатель по России и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы.

  Особую  проблему в России (как и во многих других странах) составляет СПИД. Как  и предсказывали эпидемиологи, распространение  вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) продолжается быстрыми темпами. В настоящее время в России насчитывается 214 тыс. человек, зараженных ВИЧ.

  Подводя итоги рассмотрению динамических тенденций  периода социально-экономических  реформ в России (1992-2005 гг.), можно  выделить четыре этапа:

  1.Этап  социально-психологического шока или социальной дезадаптация населения (1992-1994 гг.). Главная особенность этого этапа  состоит в том, что население столкнулось с изменением привычной ситуации в стране: прекратилась гарантированная оплата труда (хотя и небольшая, но стабильная), деформировались социальные гарантии (пенсии, медицинское обслуживание, устройство детей  в дошкольные учреждения), выросли цены на товары первой необходимости,  увеличилась доля бедных, снизилось качество питания. Таким образом, резко ухудшились условия жизни людей. Произошедшие перемены привели к ухудшению основных параметров общественного здоровья – выросли заболеваемость основными нозологическими формами и смертность населения от них, снизилась ожидаемая продолжительность жизни.

  2.Этап, который можно рассматривать как начальную стадию социальной адаптации населения к новым условиям (1995-1997 гг.), характеризовался некоторым улучшением медико-демографической ситуации, показателем чего стало снижение смертности от внешних причин, от сердечно-сосудистых заболеваний, повышение ожидаемой продолжительности жизни.

  3.После  короткого второго этапа население  пережило повторное социальное  потрясение, вызванное экономическим  кризисом 1998 г. В течение этого  этапа (1998-2002 гг.) снова наблюдалась  избыточная потеря части общественного здоровья – снизилась ожидаемая продолжительность жизни, выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний  и от внешних причин, от психических расстройств и от алкоголизма.

  4.Четвертый  этап (2003-2005 гг.), который только начинает вырисовываться и его направление крайне неустойчивое, требует более детального рассмотрения. Признаки социального оптимизма  у части населения можно связать с положительными изменениями ряда социально-экономических факторов, начиная с 2003-2004 гг. В некоторых регионах этот этап начался на год раньше. Заметно увеличилось строительство муниципального и частного жилья, сократилась доля населения, живущего ниже уровня бедности, в эти годы отмечается повышение качества пищевых рационов. У населения число легковых автомобилей в личном пользовании увеличилось с 58,5 штук на 100 домохозяйств в 1990 г. до 159,3 в 2004 г. В стране снизилось число убыточных предприятий. Сформировались зоны с более благоприятными социально-экономическими условиями, по сравнению с остальными регионами страны (Москва, районы добычи нефти и газа в Западной Сибири).

  Улучшение материального благосостояния населения  страны на этом этапе подтверждается результатами социологических исследований: наблюдается увеличение доли респондентов, сообщивших, что они откладывают деньги для отдыха с 16,0% в IV квартале 1998 года до 22,9% в IV квартале 2001 года; с 3,2% в IV квартале 1998 года до 5,2% в IV квартале 2001 года увеличилось число респондентов, откладывающих деньги для организации и расширения собственного дела. При этом довольно значительная часть населения (37-43% от общего числа опрошенных) не испытывают потребности в приобретении услуг, связанных с отдыхом, туристическими поездками, - это говорит о том, что эти люди адаптировались к состоянию малообеспеченности и для них стал привычным заниженный стандарт потребления [11].

  Положительные сдвиги в социально-экономической  обстановке отразились на здоровье населения. В 2004 г. выросла ожидаемая продолжительность  жизни практически во всех регионах, но в Москве рост ОПЖ начался раньше и величина продолжительности жизни там выше, по сравнению с другими федеральными округами, кроме Южного округа, статистические данные, по некоторым республикам которого вызывают сомнение.

  Дальнейшие изменения качества общественного здоровья должны показать степень успешности проводимых социальных реформ.