Современные методы и средства лечения отравлений хлором

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

     ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра медицины катастроф 
 

РЕФЕРАТ

Тема: «Современные методы и средства лечения отравлений хлором» 
 
 

Выполнила:

           Студентка 1группы,4

     курса педиатрического

 факультета  Кужатова В.З.

     Научный руковадитель:  

     Князев  Владимир Сергеевич  
 

Волгоград 2011

План

1. Введение
2. Химические свойств
3. Диагностика
4. Неотложная помощь
5. Современные методы лечения
6. Список используемой литературы

Введение

Одним из пагубных последствий химизации всех сфер человеческой деятельности  
является то, что к угрозе применения химических веществ в военных конфликтах  
добавляются проблемы химической опасности мирного времени. Растет вероятность аварий на химически опасных объектах, увеличивается опасность химического терроризма. Из множества химических веществ необходимо выделить группу хлора и его производных (хлорпикрин, фосген, дифосген, хлорокись фосфора, трихлористый фосфор),  вызывающих острые и хронические бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, пневмосклероз, эмфизему, отек легких. В настоящее время именно хлор является наиболее частой причиной несчастных случаев при авариях и катастрофах на промышленных объектах и транспорте. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Химические  свойства

Хлор представляет собой газ желтовато-зеленого цвета  с удушливым, "колющим"  
запахом, примерно в 2,5 раза тяжелее воздуха. Попадая в атмосферу, хлор  
растекается по поверхности земли. Взаимодействие хлора с парами воздуха  
сопровождается образованием соляной и хлорноватистой кислот. Хлор хорошо  
растворяется в воде и в органических растворителях, является сильным  
окислителем. Взаимодействие газообразного хлора с организмом сопровождается раздражающим и прижигающим действием. ПДК в воздухе производственных помещений - 1 мг/м3. Раздражающий эффект отмечается при превышении концентрации хлора в воздухе - 3 мг/м3, в воде - 100 мг/л. Токсический эффект хлора зависит от концентрации и времени воздействия. Так, концентрация 100 мг/м3 опасна для жизни при воздействии в течение  часа, а концентрация 3 г/м3 приводит к гибели при 5-минутном воздействии.

Хорошо растворяясь  в воде и тканевых жидкостях, хлор прежде всего поражает  
слизистые оболочки верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов. При воздействии высоких концентраций и длительной экспозиции поражение захватывает и глубокие отделы дыхательных путей. Интенсивное раздражение  рецепторного поля дыхательных путей вызывает рефлекторную реакцию со стороны гладкой мускулатуры трахеи, бронхов, а также дыхательного и сосудодвигательного центров. В начальной фазе воздействия хлором симптомы рефлекторной реакции всегда сопутствуют или превалируют в клинической картине поражения. При ингаляционном воздействии очень  
высоких концентраций смерть может наступить уже при первых вдохах зараженного воздуха в результате рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности. К быстрой гибели пострадавших может привести и химический ожог легких.

Динамика морфологических  изменений при ингаляционном  поражении хлором и  
другими химически агрессивными "прижигающими" веществами имеет целый ряд  
последовательных  звеньев, знание которых позволяет проводить научно  
обоснованную эффективную терапию.

Диагностика

При постановке диагноза имеет значение анамнез, содержащий сведения об  
экстремальном воздействии хлором на пострадавшего. Лица, имевшие контакт с  
удушающими газами подлежат обязательной госпитализации и стационарному  
наблюдению в течение 24 часов, несмотря на хорошее общее самочувствие, ибо по  
истечении периода мнимого благополучия у них все же может развиться отек  
легких.  Окончательный диагноз ставят с учетом данных рентгенологических,  
лабораторных, функциональных исследований.

Рентгенологически при развитии интерстициального  отека и  при начальных  
проявлениях альвеолярного отека легких отмечаются увеличение размера корней  
легких, нечеткость их структуры, усиление сосудистого рисунка, общее снижение  
прозрачности легочных полей, появление большого  числа мелких пятнистых,  
малоинтенсивных затемнений с локализацией в отдельных легочных полях или  
билатерально. При благоприятном исходе через 6-8 часов отмечается обратное  
развитие.

При развившемся  отеке легких в альвеолярной фазе отмечается выраженное  
уменьшение прозрачности легочных полей за счет слияния очаговых теней.  
Характерны появление тонких линий, пересекающих крупные сосуды (набухшие  
лимфатические сосуды), и сохранение прозрачности  просвета крупных бронхов,  
стенки которых утолщены из-за перибронхиального отека

Обратное развитие легочных изменений на рентгенограммах  может быть очень  
быстрым. Вначале исчезают очаговые тени, что является благоприятным признаком.  
Нормализация рентгенологической картины наступает в течение  2-10 дней.

При развитии терминального  состояния и характерных симптомов  серой гипоксии  
рентгенологически наблюдается резкое возрастание интенсивности затемнения  
легких. Порой невозможно отличить тень сердца, но верхушечные отделы могут  
оставаться чистыми. К 5-7-му дню могут появиться пневмонические фокусы,  
отличающиеся большой интенсивностью, более четкими контурами и малой  
изменчивостью.

Таким образом, рентгенологические исследования легких в динамике имеют важное  
значение для ранней диагностики, контроля клинического течения, эффективности  
лечения и прогноза.

Показано также  исследование газового состава артериальной крови. При вдыхании  
обычного воздуха в норме pО2  составляет 90-100 мм рт. ст.. Снижение pО2 ниже 70 мм рт. ст. расценивается как выраженная гипоксемия. К концу скрытого периода pО2 снижается до 60 мм рт. ст.,  при синей гипоксии - до 40 мм рт. ст., а при серой гипоксии - до 25 мм рт. ст.

Неотложные  мероприятия

Учитывая, что  хлор является быстродействующим отравляющим  веществом, особое значение имеют неотложность и раннее начало оказания медицинской помощи.

Из организационных  и санитарно-гигиенических мероприятий, рекомендуемых при  
воздействии хлора, следует отметить следующие:

1)   необходимо изолировать опасную  
зону в радиусе 200 м и не допускать посторонних; 

2)   следует держаться с наветренной  
стороны, избегать низких мест, запретить вход в подвалы, тоннели; 

3)  входить в зону аварии нужно  в  
полной защитной одежде (противогаз, изолирующий костюм, резиновые перчатки и обувь); 

4)   необходимо эвакуировать людей из  
зоны загрязнения (зона эвакуации - 10 км).

При интенсивной  утечке хлора для осаждения газа используется распыление воды,  
а для дегазации жидкого хлора применяются известковое молоко, растворы соды,  
каустика (60-80-проц.) при расходе 2 л/кг хлора. Нейтрализация газообразного  
хлора проводится 1-5-проц. раствором едкого натра.

За пределами  зоны загрязнения, с наветренной  стороны, развертывается площадка  
(палатка) специальной обработки для частичной санитарной обработки открытых  
участков кожи и слизистых оболочек и замены одежды, обуви и белья. 

В очаге поражения  оказывается первая медицинская  помощь, в виде само- и  
взаимопомощи, частичной санитарной обработки, надеваются противогазы. При  
явлениях раздражения дыхательных путей используются  противодымная смесь,  
которую вводят в подмасочное пространство противогаза, или фициллин. Проводятся сортировка пострадавших с использованием сортировочных марок (красный цвет для пострадавших непосредственно у источника загрязнения, зеленый -  для лиц, находившихся у границы очага) и эвакуация.

За пределами  очага при оказании доврачебной  и первой врачебной помощи  
противогазы и загрязненная одежда снимаются, заполняется медицинская карточка, производится медицинская сортировка. Представляющих опасность для окружающих направляют на пункты специальной обработки.

Всем поступившим  из очага с признаками поражения  проводят следующие  
мероприятия:

- промывание  глаз, носа, рта 2-проц.  
раствором питьевой соды;

- закапывание  в глаза вазелинового  
или оливкового масла, а при болях в глазах - по 2-3 капли 0,5-проц. раствора  
дикаина;

- наложение глазной  мази для  профилактики инфекции (0,5-проц. синтомициновая, 10-проц. сульфациловая) или по 2-3 капли 30-проц. альбуцида, 0,1-проц. раствора сульфата цинка и 1-проц.  раствора борной кислоты - 2 раза в день;

- введение гидрокортизона 125 мг   
в/м, преднизолона 60 мг  в/в или в/м.

Лечение

Независимо от степени поражения всем пострадавшим необходимо обеспечить  
максимальный покой и согревание, привести  их  в положение сидя или полусидя.  
Показаны ингаляция бронхолитиков (сальбутамол и т.д.),  теплое молоко с боржоми или питьевой содой, вдыхание распыленного 1-2-проц. раствора гипосульфита натрия в течение 1-2 дней или 2-проц. раствора питьевой соды 2-3 раза по 10-15 минут, ингаляции 10-проц. раствора ментола в хлороформе, применение ненаркотических противовоспалительных средств (ибупрофен), внутривенно аскорбиновая кислота  5-проц. Раствор,  50 мл (возможен прием внутрь 3 г препарата), отхаркивающие средства (бромгексин и т.д.). При затруднении дыхания - теофедрин, эуфиллин, ингаляции солутана 2-3 раза в день или сальбутамола, теплые содовые или водные  
ингаляции. При спазме голосовой щели - тепло на область шеи и введение атропина 0,1-1,0-проц. подкожно. При кашле - кодеин 0,015 г по 1 таблетке 3 раза в день. 

При бронхоспазме - введение 10-проц. раствора хлористого кальция по 5-10 мл  
внутривенно, оксигенотерапия. Для профилактики присоединения вторичной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин и т.д.). При стойком бронхоспазме, отсутствии эффекта от  предыдущего лечения - атропин 0,1-1,0-проц. внутримышечно, преднизолон 30-60 мг  внутривенно, орципреналин  0, 5-проц. внутримышечно, трахеостомия.

Если клинические  проявления отравления хлором позволяют  предполагать  
поражение средней и тем более тяжелой степени, то медицинское наблюдение  
проводится в течение суток с целью своевременного обнаружения  признаков  
начинающегося отека легких. В этот период ограничивается потребление жидкости, а прием пищи запрещается, показан строгий постельный режим. Рентгенологические исследования легких проводят каждые 2-3 часа.

В скрытом периоде  все мероприятия направлены на профилактику отека легких и  
купирование ранних признаков развития дыхательной недостаточности. Среди этих мер наибольшее значение придается оксигенотерапии, ИВЛ, увлажнению трахеи и бронхов, коррекции обструктивных процессов (бронхолитики, муколитики, отхаркивающие средства, туалет бронхиального дерева, аспирация отечной жидкости, массаж ). Продолжаются коррекция сердечно-сосудистой деятельности, противовоспалительная терапия и профилактика инфекционных осложнений.

Оксигенотерапию начинают при появлении первых признаков  гипоксемии с целью снижения гиперфункции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Она позволяет нормализовать или уменьшить частоту дыхания, тахикардию, снизить АД, уменьшить патологические симптомы со стороны ЦНС. Однако традиционная оксигенотерапия эффективна только в начальном периоде, так как нарастание внутрилегочного шунтирования крови снижает ее эффективность. При сохранении спонтанного дыхания переход на оксигенотерапию с сохранением избыточного давления в конце выдоха препятствует ателектазированию альвеол. Если лечение начато рано и патологический процесс перестал прогрессировать,  в ряде случаев этим методом можно ограничиться. Если состояние  пациента ухудшается, возникает необходимость перевода на ИВЛ. 

Показаниями к  применению ИВЛ являются компенсаторное напряжение  
сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ухудшение газового состава  
артериальной и венозной крови, необходимость замещения угнетенной или  
отсутствующей функции внешнего дыхания. Если в норме дыхательные мышцы  
потребляют 2-5% поступающего в организм кислорода, то при развившемся отеке  
легких потребление кислорода дыхательной мускулатурой достигает 50%. Поэтому рост кислородной цены дыхания подтверждает необходимость использования ИВЛ.  
Отмечено, что чем раньше  пациента переводят на ИВЛ, тем лучше прогноз и тем  
меньше повреждения легочной ткани. Эффективность применения ИВЛ предусматривает тщательный контроль газового состава крови и наблюдение за кислотно-основным состоянием (позволяет быстро корригировать электролитные нарушение). Так, выявление метаболического алкалоза свидетельствует об отсутствии улучшений у пациента, находящегося на ИВЛ.

Химический ожог слизистой оболочки верхних дыхательных  путей и тем более  
интубация и трахеостомия выключают естественное увлажнение вдыхаемого воздуха. Возникает необходимость дополнительного насыщения альвеолярного воздуха водой с помощью аэрозольных увлажнителей. Увлажнение воздуха проводят как при спонтанном дыхании, так и при  осуществлении ИВЛ. Без увлажнения вдыхаемого воздуха эффективная респираторная терапия невозможна, поскольку газообмен при отеке легких затруднен из-за наличия в воздухоносных путях отечной вспенившейся жидкости. Оксигенотерапия сопровождается ингаляционным применением противовспенивающих веществ - этилового спирта, 10-проц. спиртового раствора антифомсилана, 10-проц. водного раствора коллоидного силикона и т.д.

Для ускорения  перемещения мокроты из дистальных бронхов в проксимальные  
рекомендуется каждые 2 часа изменять положение больного в постели (постуральный дренаж). Поколачивание по грудной клетке ладонью, сложенной "лодочкой", для облегчения отхождения мокроты из бронхов является отличным дополнительным мероприятием для облегчения туалета трахеобронхиального дерева. Чрезвычайно эффективен вибрационный массаж грудной клетки, проводимый опытным массажистом.

Если  пациент может производить хотя бы слабые кашлевые движения, это нужно  
использовать для очищения бронхов. Для сохранения кашлевого рефлекса необходимо избегать назначения опиатов.

Для устранения бронхиолоспазма и улучшения проходимости дыхательных путей  
оправдано применение аэрозольных бронхолитиков (сальбутамол, фенотерол и т.д.),  бронхолитических смесей с эуфиллином и местными анестетиками, показано внутривенное введение эуфиллина. Гормональная терапия, рекомендуемая при отеке легких, усиливает эффект бронхолитиков.

Для улучшения  реологических свойств мокроты  целесообразно проводить ингаляции рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы и т.д. Эффективно применение отхаркивающих средств (бромгексин, муколитин, глауцин, 3-проц. раствор йодистого калия).

При профилактике вторичной инфекции хороший эффект дает сочетание  
антибиотиков пенициллиного ряда (бензилпенициллин 4-6 млн ЕД в сутки) с  
аминогликозидами (гентамицин). Такая комбинация слабо воздействует на аэробные кокки и не влияет на анаэробную флору, поэтому необходимо подсоединение третьего антимикробного препарата - тинидазола или  метронидазола (по 0,5 г 3-4 раза в  
сутки). Коррекция антибиотиков должна проводиться с учетом антибиотикограмм и эффективности лечения.

Применение кортикостероидов может предупредить дальнейшее повреждение  
клеточных структур легочной ткани и легочных сосудов. Рекомендовано внутривенное  
введение преднизолона в суточной дозе до 1000 мг, распределенной на 5-6 приемов.  
Положительный результат дает применение аэрозольных кортикостероидов,  
действующих только на эпителий дыхательных путей и не попадающих в кровоток (беклометазон и т.д.).

Для устранения гиперкоагуляции,  сопровождающей рассеянное внутрисосудистое  
свертывание крови, применяют гепарин. Обычно  его вводят подкожно (в область  
пупка  или боковой поверхности живота) по 5000 ЕД каждые 4 часа или внутривенно.  
Перед назначением гепарина производится коррекция  метаболического ацидоза, так как на фоне последнего активность гепарина значительно снижается.

Очень тщательного  подхода требует инфузионная терапия для восполнения  ОЦК и парентерального питания. Для коррекции гиповолемии при токсическом отеке  легких следует применять сбалансированные солевые растворы, чередуя их с трансфузиями.  
Если гематокрит 30 и выше,  объем циркулирующей крови восполняют кристаллоидами.  
Если гематокрит ниже 30,  переливают  свежие (свежезамороженные) эритроциты в комбинации с кристаллоидами. Для ликвидации повышенной проницаемости сосудов (2-3 дня от начала поражения) нужно избегать перегрузки жидкостями, равно как и сколько-нибудь выраженной гиповолемии.

С началом восстановительного периода, когда жидкость возвращается из тканей в  
кровяное русло, может возникнуть реальная опасность гиперволемии. Это явление  
нужно предвидеть, предупреждать и, в случае развития, срочно устранить.

Осторожно используются и мочегонные средства. Только в  том случае, если  
станет ясно, что инфузионная терапия привела к выраженной гиперволемии (высокое центральное венозное давление при отсутствии признаков периферического спазма), можно, не колеблясь, использовать мочегонные средства. Назначают  фуросемид  по 1-2 мл. При необходимости через 2-4  препарат вводят повторно. У  пациентов с гиперволемией даже малая доза диуретика может вызвать значительный диурез. В таких случаях необходима коррекция электролитного баланса.

У большинства  пораженных наряду с острой дыхательной недостаточностью  
нарастают признаки перегрузки сердечной деятельности. Состояние  
сердечно-сосудистой  системы можно оценить как оптимальное (теплая кожа, пульс до 100 уд/мин., нормальное АД., нормальные показатели газового состава крови, диурез более 30 мл/час), пограничное (кожа бледная, холодная, пульс выше 110-120 уд/мин, pО2 в венозной крови снижено до 26-28 мм. рт. ст., АД  нормальное или несколько снижено, центральное венозное давление  выше 120 мм рт. ст.) и неадекватное (синюшность  кожных покровов, АД снижено, неустойчиво, пульс более 130 уд/мин., центральное венозное давление выше 150 мм рт. ст., олигурия или анурия, высокая тахикардия и желудочковая экстрасистолия).

При пограничном  состоянии можно назначить гликозиды.   Уабаин вводят по 0,5  
мл каждые 6 часов капельно, предварительно растворив в глюкозе или изотоническом растворе. Назначают препараты калия, магния, кальция.

При неадекватной сердечной деятельности определяют рН артериальной крови.  
Если рН менее 7,3  ммоль/л,  назначают инфузию 3-проц. или 8-проц. раствора  
гидрокарбоната натрия.

Для снижения объема циркулирующей крови и уменьшения отека легких вводят  
периферические вазодилататоры (изадрин, новодрин, препараты нитроглицерина,  
нитропрусид натрия  и т.д.). 

При развившемся  альвеолярном отеке легких продолжают   мероприятия,  
направленные на обеспечение проходимости дыхательных путей и уменьшение  
гипоксии, снижение транссудации отечной жидкости, коррекцию нарушений  
сердечно-сосудистой системы, предупреждение развития тромбоэмболии и  
инфекционных осложнений. 
 
 
 
 
 
 
 

Список  используемой литературы:

1. Учебное пособие по Токсикологии и медицинской защите/авторы: Доника А.Д., Ильин В.Я. кафедра мобилизационной подготовки  здравоохранения и медицины катастроф/Волгоград 2009
2. «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита» С-Пб.: Фолиант. 2004 под редакцией Куценко С.А.
3. «Вренная токсикология» авторы: Яскевич В.П., Динмухаметов А.Г., Апечкин Н.Н. 2010год
4. «Экстренная медицинская помощь при отравлениях» авторы: Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М.-Э 2010\
5. «Основы токсикологии» авторы: Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Кукин П.П., Пономарев Н.Л., Таранцева К.Р., Сотникова Е.В., Мессинева Е.М., Рубцов Г.К.