Стенокардия. Современное представление

CОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………………………………….…3 
1. Ишемическая болезнь сердца………………………………………….……..5

2. Стенокардия. Современное представление ……………………………..…..8 
2.1. Клиника стенокардии………………………………………………….…...13 
2.2. Диагностика стенокардии…………………………………………….……15

3. История болезни……………………………………………………………....17

3.1. Лечение  стенокардии……………………………………………………....21

4. Сестринский процесс при сердечно-сосудистых заболеваниях…………...26 
Заключение…………………………………………………………………........30 
Список литературы………………………………………………………………32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВВЕДЕНИЕ

Вторая  половина двадцатого века характеризуется  резким изменением состояний заболевания. В течение многих предыдущих десятилетий основной причиной смертности населения, особенно детей являлись инфекционные заболевания.

В настоящее время благодаря улучшению социальных условий, созданию вакцин против возбудителей инфекционных заболеваний, а также эффективных методов лечения, смертность от многих инфекционных болезней полностью или почти полностью ликвидирована. Однако это не привело к ожидаемому снижению смертности населения, что объясняется увеличением числа больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы и  злокачественными опухолями.

Среди первых, наиболее распространенными являются гипертоническая и ишемическая болезни сердца. В экономически развитых странах количество лиц с высоким артериальным давлением составляет 10-12% от всего населения, а число больных ишемической болезнью сердца - 10 %, особенно часто болеют люди среднего и пожилого возраста (Оганов Р. Г. 1986 г.; Аимазов В. А. 1988 г.). 

Почему  же в наше время люди встречаются  чаще всего с заболеваниями

сердечно - сосудистой системы? Какие же причины  способствуют увеличению сердечных заболеваний?

На  эти вопросы я и хочу ответить в своей курсовой, так как считаю эту тему актуальной в настоящее время. 

Цель  моей работы заключается в том, чтобы  изучить одно из самых распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы – стенокардию, изучить ее течение, симптомы, лечение и последствия.

И показать историю болезни, течение, рекомендации по данному заболеванию  – на примере гражданки П.. 

Изучив  литературу по данной тематике видно, что почти все авторы     утверждают, что кардиология одно из самых важных направлений в медицине (Альпидовский В. К. 1989 г.; Епимов Н. П. 1987 г.; Клюев М. А. 1990 г.; Минкин Р. Б. 1994 г.; Клухинкий Б.Т.1989г.).

Так, Аимазов В. А. (1988г.) рассказывает в своей работе о строении и работе сердечно - сосудистой системы о факторах приводящих к нарушению ее нормальной деятельности. Основных не медикоментозных методах лечения. Оганов Р. Г. 2 (1986 г.) приводит сведения в своей работе: по анатомии и

физиологии  сердечно - сосудистой системы; здесь описаны факторы риска

заболеваний сердца.

Горбачев  В. В. 3 (1997 г.) в своей книге описал основные кардиологические

заболевания; их этиологию; клиническую картину; диагностику, лечение и

профилактику. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 

Ишемической болезнью сердца (ИБС) называется заболевания  миокарда - ишемия (греч. Ischo - останавливать; haima - кровь), обусловленное недостаточностью коронарного кровотока потребностями миокарда. В основе ИБС, как правило, лежит атеросклероз коронарных артерий. 

РАСПРОСТРАНЯЕМОСТЬ  ИБС 

Нельзя  считать, что атеросклероз не встречался в давние времена. Так, атеросклеротические поражения сосудов были обнаружены у египетских мумий.

В сохранившихся древних рукописях  египтян, в библии описаны сердечные

боли, сходные с болями при стенокардии. О случаи закупорки сосудов упоминал Гиппократ. Интересны описания суженных, извилистых отделов сосудов, которые оставил Леонардо да Винчи. Он же подметил, что такие изменения чаще всего проявляются у пожилых людей и предположил, что они вредно отражаются на питании ткани. 

С XVIII века итальянские анатомы стали  описывать случаи разрыва миокарда у умерших при жизни страдавших болями в сердце. Известна переписка английских ученых В. Гебердена и Е. Дженнера (в 70-е года XVIII столетия) в которых Е. Дженнер приводил примеры закупорки коронарных артерий у больных, умерших от приступа грудной жабы (стенокардии). 

Русские врачи В. А. Образцов и Н. Д. Страгиеско в 1909 году создали современное представление о клинической картине и природе острых коронарных поражений сердца. Учение о коронарной болезни стало развиваться особенно стремительно с внедрением в клинические исследования метода электрокардиографии (ЭКГ). В 1920 году. Х. Парди продемонстрировал   характерные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ. С 1928 года ЭКГ – метод стал широко применяться в передовых кардиологических клиниках всего мира.

В наше время электрокардиологическое  исследование в 12 – 15   отведенных стало неотъемлемым методом диагностики болезней сердца. По результатам ЭКГ обследование людей во время физических нагрузок нередко можно выявить скрытные коронарные нарушения.

   Совершенствуются и другие методы  диагностики инфаркта миокарда  по данным   определения диагностики некоторых ферментов сыворотки крови, например круатинфосфокиназы и другие. 

В Советском Союзе большой вклад  в изучение инфаркта миокарда внесли

выдающиеся  клиницисты Г. Ф. Ланг; Д. М. Гротель; А. Л. Мясников; А. Е.

Лукошский; Б. В. Ильинский; Е. И. Чазов; З. И. Янушкевичюс; И. С.    Ганелина. 

   Таким образом, можно с уверенностью сказать, что инфаркт миокарда появился отнюдь не в середине XX века. Тем не менее, существует комплекс причин, приведших к широкому распространению этой болезни в наше время.

Многие  не представляют себе всей опасности  резкого учащения случаев инфаркта миокарда и стенокардии, так как психология человека перестраивается постепенно. Между тем есть неоспоримые статистические

данные, свидетельствующие, что инфаркт  миокарда и другие «коронарная

катастрофа» стали главной причиной смерти населения  большинства наиболее экономически развитых стран. 

   Эксперты Всемирной организации здравоохранения пришли к заключению, что в   80-х годах XX века смертность от сердечно - сосудистых болезней среди мужчин старше 35 лет во всем мире увеличилось на 60 %. На международном  симпозиуме в Вене в 1979 году сообщалось, что из 2 500 000 смертельных исходов, ежегодно регистрирующихся в США, более половины обусловлены сосудистыми болезнями, в том числе более трети приходятся на долю ИБС. В США от ИБС умирают более 500 000 человек ежегодно. 

   В целом в высокоразвитых странах  из 10 человек старше 40 лет - 5 умирают

от  сердечно - сосудистых болезней. В ФРГ  ежегодно регистрируется около 250 000 случаев инфаркта миокарда, а число умерших от этой болезни с 1952 по 1984 г.г. увеличилось в 5 раз. В Советском Союзе от атеросклеротического поражения сердца в 1976 году умерли 514 400 человек, в 1977 году - 529 900 человек, в 1980 - 553 800 человек. 

   Завершено популяционное обследование  больших групп жителей самых  крупных    городов нашей страны - Москвы, С - Петербурга, Киева - с целью выявления   распространенности среди ЭБС и факторов, способствующих ее развитию. Как и следовало ожидать отмечено закономерное нарастание распространенности ИБС с увеличением возраста обследованных.

   Так, среди мужчин города С  - Петербурга в возрасте 20 - 29 лет    распространенность ИБС менее 1 %; 30 - 39 лет - 5 %; 40 - 49 лет - 10 %;    50 - 59 лет - 21 % и в возрасте 60 - 69 лет - 31 %. В целом можно сказать, что каждый 6 мужчина 50 - 59 лет и каждый 4 мужчина 60 - 69 лет города С -    Петербурга страдает ИБС. Среди женщин распространенность ИБС оказалась

примерно  той же, как и среди мужчин, но тяжелые формы ИБС у них    встречались реже. По данным медицинской статистики многих стран, женщины в доклимактерический период заболевают инфарктом миокарда реже мужчин.

   Поэтому главное внимание уделялось  профилактике этой болезни среди    мужского населения хотя, как свидетельствует результат проведенных в России популяционных исследований необходимо проводить соответствующие предупредительные мероприятия и среди женщин. 
 
 
 
 
 
 

2. СТЕНОКАРДИЯ

Впервые термин "стенокардия" ввел Гервердем (стенозис-узкий) - грудная жаба.

Возникновение стенокардии связано с кратковременной  преходящей ишемией миокарда. Стенокардия  один из вариантов болевого течения  ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2 фактора:

1) Потребность  миокарда в кислороде;

2) Снабжение  кислородом (или приток кислорода).

Между этими двумя факторами в норме  существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде зависит от:

а) ЧСС, напряжения стенки левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильности миокарда;

б) от уровня катехоламинов, особенно норадреналина.

Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

- при снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является "местным" гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

- в прекапиллярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект - расширение венечных артерий.

ИБС и  стенокардия возникает тогда, когда  коронарный кровоток (то есть коронарные артерии в узком смысле) не может  восполнить потребность миокарда в  кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности  миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах (узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях стенокардия возможна при ГБ.

Патогенез атеросклероза:

Происходит  нарушение двух механизмов:

1. Нарушение  метаболизма; прежде всего это  относится к нарушению обмена  липидов. Происходит повышение  содержания холестерина, триглицеридов,  жирных кислот (ПЭЖК), уменьшается  содержание фосфолипидов в крови.

Альфа-липопротеиды - прочные соединения холестерина + триглицеридов + белков.

Непрочные соединения: бета-липопротеиды и пребета-липопротеиды.

Липопротеиды, вступив в сосудистую стенку, очень  быстро расщепляются, и освобождающийся  при этом холестерин и триглицериды оказывают повреждающее атерогенное действие. При атеросклерозе увеличивается содержание непрочных липопротеидов - бета и пребета - за счет уменьшения альфа-липопротеидов. В зависимости от характера нарушения липидного обмена (что преобладает), выделены 5 групп гиперлипидемии. Особенно патогенным действием обладают 2 и 3 типы - с преобладанием бета и пребета липопротеидов. Определенную роль играет также увеличение эстерефицированных жирных кислот, которые идут на синтез холестерина и триглицеридов, а также снижают чувствительность тканей к инсулину, что уменьшает превращение глюкозы в гликоген, повышается гипергликемия и присоединяется нарушение углеводного обмена. Нарушается также и белковы обмен (связь белков с липидами).

2. Нарушение  проницаемости самой сосудистой  стенки, то есть ее морфологические нарушения. Повышение проницаемости связано с:

а) увеличением  содержания кислых мукополисахаридов;

б) нарушением микроциркуляции в самой сосудистой стенке: происходит повышение ее проницаемости. Причина нередко лежит в увеличении содержания местных гормонов, например, брадикинина, что приводит к увеличению уровня катехоламинов.

Определенная  роль в патогенезе атеросклероза  принадлежит увеличению ферментативной активности самой сосудистой стенки, в частности, эластазы, что приводит к нарушению эластического каркаса стенки сосуда. Дополнительным фактором может быть также повышение внутрисосудистого давления (АД) - ишемический повреждающий фактор.

Этиология атеросклероза:

Этиологическую  роль в возникновении атеросклероза  играют:

- возраст;  максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возраста повышается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и расщепление холестерина.

- пол:  у мужчин атеросклероз возникает  раньше и чаще, напротив, женские половые гормоны задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.

- никотиновая  интоксикация: действует на проницаемость  сосудов, т.к. при этом резко  увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение.

- генетическая  предрасположенность: 2 и 3 типы нарушения  липидного обмена, чаще встречаются  в семьях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуется по законам  Менделя.

- отрицательные  психоэмоциональные воздействия:  увеличивается содержание катехоламинов в крови.

- особенности  личности: патологически самолюбивые,  мнительные, агрессивные и т.д.

- неумеренность  в питании: калорийность пищи  должна строго соответствовать  потребностям организма, а не  руководствоваться аппетитом.

- малоподвижный  образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы компенсации.

- существуют  заболевания, которые ускоряют  развитие атеросклероза:

1) все  виды артериальной гипертензии,

2) сахарный  диабет,

3) подагра,

4) ожирение,

5) гипотиреоз.

Выделяются также факторы риска атеросклероза: определение отклонения клинических, биохимических показателей, вредные привычки, сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают вероятность возникновения атеросклероза; основные: артериальная гипертензия, гиперхолистеринемия, никотиновая интоксикация.

Дополнительные: ожирение --- сахарный диабет, малоподвижный  образ жизни --- подагра.

Клинические проявления атеросклероза:

1. ИБС. 

2. Ишемическая  болезнь головного мозга.

3. Ишемия  почечных артерий.

4. Ишемия нижних конечностей.

Среди всех проявлений атеросклероза на первом месте - ИБС. 
 
 
 
 
 
 
 

2.1. КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ

Боли  за грудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 мин, реже до 3О  мин. Болевые ощущения иррадиируют  в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, то есть вверх и чаще всего влево. Приступы болей чаще всего возникают при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха. Иногда больные испытывают неприятное ощущение не в области сердца, а в местах иррадиации болевых ощущений. Провокаторами болей могут быть: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью.

Выделяют:

- стенокардию  напряжения,

- стенокардию  покоя (сборная группа, которую  объединяет возникновение приступов  в покое). Приступы возникают чаще  ночью. Причины: ночью повышается  тонус вагуса, происходит снижение  АД и коронарного кровотока  соответственно. При этом бывает  достаточно встать в постели, и приступ проходит. Неприятные сновидения; при этом увеличивается активность симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце.

При переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце. При этом стенокардия часто связана с сердечной недостаточностью, применяют соответственно сердечные гликозиды.

Встречается также стенокардия Принцметалла: для нее характерны длительные боли, приступ затягивается до 3О мин. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки, такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушением ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента Т вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии. Однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.

Может быть также рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: при гриппах, язвенной болезни, холециститах и т.д.

Стенокардия длительностью от 3 до 5 мин, возникающая  только в определенных ситуациях, называется стабильной. Другой вид стенокардии - нестабильная: возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность; их длительность до 1О-15 мин. Могут возникать в непревычных ранее ситуациях. Нестабильная стенокардия является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков. При острой коронарной недостаточности, в отличие от инфаркта миокарда, нет характерных для него изменений крови и ЭКГ, а в отличие от стенокардии, приступ боли некупируемый, длительный и атипичный - за ним обычно лежит не патология сердца, а патология других органов. Характерны боли ноющего, колющего характера. 
 
 
 
 
 
 

2.2. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Должна  основываться на тщательном анамнезе, т.к. вне приступа объективные данные могут отсутствовать.

Во время  приступа: скованность, испуганный вид больногож тахикардия и другие нарушения ритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца; ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.

Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По ВОЗ проба считается  положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее, чем  на 2 мм. Если изменения ЭКГ после  нагрузки напоминают таковые при  инфаркте миокарда - это стенокардия Принцметалла.

Метод аортографии. Очень информативен, но не безвреден. Дает представление о  генерализованности и выраженности патологических изменений. Используется обычно в предоперационном периоде, если ставится вопрос о необходимости  оперативного лечения, так как стенокардия нередко связана с атеросклерозом, делают соответствующие биохимические исследования.

Дифференциальный  диагноз:

Невроз  сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца). Неврозом чаще всего  страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики. Раньше поэтому неврастению называли "большой притворщицей".

Остеохондроз

Сейчас  встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто  связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная  грыжа

Боли  связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование.

Инфаркт миокарда

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом. 
 

3. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

Покажем историю  болезни, ее течение и симптомы на примере одной из членов семьи….,  гражданки П.

Гражданка П.

Клинический диагноз

Основное заболевание - ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия

Осложнения - нет

Сопутствующие заболевания - язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

Возраст 80 лет

Образование среднее

Профессия, должность, место  работы пенсионерка

Место жительства г. Тольятти

История настоящего заболевания

Считает себя больной  с 1996 года, когда впервые появились  давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое. Больная стала принимать нитроглицерин при появлении болей. Эффект был недлительный. В 2004 году состояние больной ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер, сжимающие, стали возникать при незначительной физической нагрузке, купирующиеся после приема 2 таблеток нитроглицерина. Больная не могла пройти более 300 м и подняться на 2 этаж. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Была госпитализирована в ГКБ. Было проведено лечение - кардикет, конкор, аспирин, пирацетам. После выписки из ГКБ продолжала назначенное лечение. Периодически возникали боли в области сердца при физической нагрузке. При болях больная принимала нитроглицерин. Больная отметила ухудшение с 20.11.08, когда усилились сжимающие боли в области сердца с кратковременным эффектом после приема нитроглицерина. 21.11.08 обратилась в районную поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родилась …… в Тольятти

Трудовой  анамнез - работала учителем в школе, в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы

Бытовой анамнез - социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание - регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает, употребляет много соленой и жирной пищи

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные  заболевания - с 2000 года язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обострениями (2 раза в год), последнее обострение - в апреле 2008 года

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность - у родителей наблюдалась стенокардия

Обоснование диагноза

Диагноз стенокардия напряжения можно поставить на основании