Тактика ведения беременности и родов

СОДЕРЖАНИЕ. 
 
 

Введение……………………………………………………….…….2 

Определение понятия. Классификация……………………………3 

Этиология и патогенез……………………………………………...3 

Клиника пиелонефрита……………………………………….…….5 

Диагностика пиелонефрита………………………………….……..6 

Лечение пиелонефрита…………………………………….……….8 

Тактика ведения беременности и родов………………….……….7 

Профилактика……………………………………………………...10 

Заключение…………………………………………………………12 

Литература………………………………………………………….13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВВЕДЕНИЕ. 

    В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который встречается у 15—20% лиц молодого возраста. Он занимает лидирующее место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах.

    Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей особенно актуальна с позиций современного акушерства и перинатологии.   В первую очередь это связано с частотой встречаемости данной патологии, а так же с осложнениями возникающими во время беременности, родов и послеродового периода.    

    К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся:

• невынашивание,
• гестоз,
• анемия,
• плацентарная недостаточность,
• хроническая гипоксия плода,
• задержка внутриутробного развития плода.

  Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. У рожениц с данной патологией чаще встречаются:

• преждевременное или раннее излитие околоплодных вод,
• острая интранатальная гипоксия плода,
• нарушения сократительной активности матки,
• процессов отделения и выделения последа.

    После родов в 2—3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах.

    Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности. Это диктует необходимость пристального внимания к проблеме пиелонефрита у беременных женщин. 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы.

       Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, называется «гестационный пиелонефрит». Гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс дебютирует у пациенток во время беременности, обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины и возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем.

     Частота гестационного пиелонефрита составляет от 3 до 10%. Существующий до беременности пиелонефрит может обостриться на ее фоне или протекать в хронической и стертой форме.  

КЛАССИФИКАЦИЯ. 

     • По патогенезу различают:

          - первичный (развивается без наличия сопутствующей урологической патологии);

          - вторичный (развивается на фоне уже имеющейся патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз). 

     • По характеру течения:

             - острый;

             - хронический. 

     • По периоду:

            - обострение (активный);

            - обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

            - ремиссия (клиниколабораторная). 

     • По сохранности функции почек:

           - без нарушения функций почек;

           - с нарушением функций почек.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. 

    Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем - несколько.

    Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников.

      Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки.

     Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр.

     Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д.

    К развитию гестационного пиелонефрита предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках.

      Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

КЛИНИКА ПИЕЛОНЕФРИТА. 

    Различают острый и хронический пиелонефрит. Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных пиелонефритом.  

    Острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38-40◦С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем - с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником.  

      Выделяют следующие формы острого пиелонефрита:

1. интерстициальная
2. серозная
3. гнойная форма

• апостематозный нефрит,
• карбункул
• абсцесс почки.

     Если развивается гнойный пиелонефрит, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении пиелонефрита появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом.  

    Хронический пиелонефрит начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный пиелонефрит.  

Диагностика пиелонефрита. 
 

     Кроме основных клинических и лабораторных методов диагностики пиелонефрита существуют разнообразные дополнительные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценить функциональное состояние почек, степень выраженности патологического процесса, характер и интенсивность влияния инфекции мочевыводящих путей на другие органы и системы:

- компьютерная  реоренография - позволяет оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления. У всех беременных с хроническим пиелонефритом отмечается уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. При выраженных изменениях почечной гемодинамики практически всегда развивается гестоз различной степени тяжести. Таким образом, данный метод позволяет с высокой достоверностью прогнозировать развитие гестоза у беременных с пиелонефритом задолго до появления первых клинических признаков данного осложнения.

- допплерометрия - у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. гестации. Степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса (односторонний или двусторонний). Кроме того, выявлена прямая связь выраженности указанных изменений со степенью вероятности развития гестоза, плацентарной недостаточности.  

Ведение беременности и родов. 

    Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных пиелонефритом, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.

     В зависимости от формы пиелонефрита выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов.

    1 степень - женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности.

    2 степень - беременные с хроническим пиелонефритом,

    3 степень - беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

    При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей - еженедельно) и наблюдения у нефролога.

   При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины.

   Госпитализация показана:

• при возникновении осложнений беременности;
• при обострении пиелонефрита на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома;
• в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек;
• при выявлении гипоксии или гипотрофии плода.

      Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром пиелонефрите, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих пиелонефритом, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения пиелонефрита.

    Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.

     У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем - наблюдение у уролога.  

Лечение пиелонефрита. 

   Терапия пиелонефрита зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности. Основой лечения острого пиелонефрита являются антибиотики на фоне восстановления пассажа мочи из больной почки с помощью катетеризации мочеточников после предварительной хромоцистографии. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей.

     В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия - ампициллин, оксациллин, метициллин.

    Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Категорически запрещается вводить препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин и левомицетин. С осторожностью - аминогликозиды (канамицин, гентамицин) ввиду их ото- и нефротоксического действия. В зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Ниже указан выбор антибактериальной терапии в зависимости от вида возбудителя.  

      На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода - соответствующее лечение. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

      Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения [30], гипербарической оксигенации [8]. Получены данные об эффективности позиционной гимнастики, иглорефлексотерапии в специальных точках. Вышеперечисленные методы могут использоваться как в лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрита, так и для профилактики развития гестоза на фоне этого заболевания. Следует отметить, что любые лечебные мероприятия должны сочетаться с мерами по ликвидации других очагов хронической инфекции. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей

  При лечении пиелонефрита достаточно широко используется фитотерапия. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5—6 компонентов. Оправдано использование комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом.

    Одним из препаратов растительного происхождения комбинированного действия, получившим признание в последние годы, является канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. У препарата не выявлены аллергизирующие эффекты и отсутствует вредное влияние на плод.

    Канефрон можно рекомендовать:

• для  предгравидарной подготовки женщин, страдающих хроническим пиелонефритом с целью улучшения функционального состояния мочевыделительной системы, испытывающей во время беременности значительное увеличение нагрузки;

• для  лечения пиелонефрита у беременных, начиная с ранних сроков беременности;

• для  профилактики обострений во время беременности в критические периоды;

• для  профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального  состояния почек, в том числе  такого тяжелого и трудно поддающегося лечению, как гестоз на фоне ПН;

• для  профилактики обострений и лечения  мочекаменной болезни.  

ПРОФИЛАКТИКА. 

     Предупреждение пиелонефрита беременных имеет огромное значение. В первую очередь необходимо своевременно выявить и правильно лечить латентные формы пиелонефрита. С этой целью устраняют гнойные очаги, расположенные вне мочевой системы, т. е. санируют половые органы, полость рта, носоглотку и т. д.

     Большое значение имеет функциональное состояние кишечника, в связи с чем назначают лечебное питание и гимнастику.

    Тщательному лечению подлежит также бактериурия, которая предрасполагает к развитию острого пиелонефрита, являясь признаком уже имеющегося латентного хронического пиелонефрита. Для профилактики пиелонефрита важно правильное ведение послеродового периода. При длительном горизонтальном положении роженицы может наступить расширение верхних мочевых путей, которое исчезает после перехода ее в вертикальное положение.

     Условия для развития пиелонефрита имеются и в первые недели после родов, когда чашечно-лоханочная система и мочеточники еще расширены и содержат большое количество патогенной флоры. 

    Доказано, что раняя активизация родильниц способствует профилактике обострений пиелонефрита в послеродовом периоде.

    По данным D. H. Altman (1968), экскреторная урография, проведенная у 183 женщин в первые дни после родов, выявила у 96% родильниц расширение верхних мочевых путей, включая выраженные формы гидроуретеронефроза. Родильниц разделили на три группы: в первой группе (69%) гипотония мочевых путей исчезала при вертикальном положении больной; во второй (23%) —гипотония исчезала частично; в третьей (8%) — она сохранялась. У родильниц этой группы имелась наибольшая частота мочевой инфекции.

    Если в послеродовом периоде длительное время остаются изменения в верхних мочевых путях, возникают показания к урологическому обследованию.

    В. Е. Родоман и соавт. (1974) провели профилактические обследования 142 женщин, лечившихся по поводу пиелонефрита беременных, в отдаленные сроки (от 2 до 12 лет) после заболевания. Тщательное урологическое обследование позволило установить у 40 больных хронический пиелонефрит, у 7 — нефролитиаз и у 2 — туберкулез почек. 

    Следовательно, беременность может обострить латентный пиелонефрит или вызвать его развитие на почве бактериурии, которая всегда таит опасность возникновения острого воспалительного заболевания почек. Поэтому раннее выявление и лечение “асимптоматической” бактериурии — лучший способ профилактики пиелонефрита беременных.

     Терапия острого пиелонефрита беременных должна быть направлена на обеспечение нормального оттока мочи из чашечно-лоханочной системы и ликвидацию инфекции, что является профилактикой перехода заболевания в хроническую форму.

     Все женщины, перенесшие острый пиелонефрит во время беременности или в послеродовом периоде, должны подвергаться детальному урологическому обследованию и находиться под диспансерным наблюдением. 
 
 
 
 
 
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 

      В связи с громадным ростом нагрузки на почки беременность сама по себе серьезно увеличивает риск развития заболеваний этого органа. И конечно, эта опасность увеличивается во много раз, если еще до зачатия у женщины имелись какие-либо нарушения работы мочевыводящих органов. Поэтому перед тем, как запланировать ребенка, очень важно оценить состояние почек. Существуют заболевания почек, при которых рождение ребенка возможно при соответствующем лечении и ведении беременности. Однако встречаются, к сожалению, и столь серьезные изменения функции почек, что беременность становится для них непосильной нагрузкой.

   Невозможность выносить и родить здорового малыша – один из самых страшных медицинских “приговоров” для большинства женщин. Однако последствия беременности при некоторых (не всех!) болезнях почек столь грозны, что по зрелом размышлении любая женщина поймет: медицинские противопоказания – не каприз врачей и не перестраховка. Знание, даже горькое, всегда лучше неведения. Пережив первый шок, семья может коренным образом перестроить свою жизнь. Многие супруги решаются на усыновление – и, если решение было принято с полным сознанием ответственности этого шага, сполна обретают радость материнства и отцовства, а на земле одним несчастным ребенком становится меньше.