Травмы

Переломы верхних  конечностей

1.1 ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Различают переломы верхнего конца плечевой кости (до хирургической шейки),

диафиза (от хирургической шейки до надмыщелковой области, т. е. начала нижнего треугольника расширения плеча) и нижнего ее конца.

Переломы верхнего конца плеча

Переломы верхнего конца плечевой кости делятся на:

1) надбугорковые переломы: переломы головки и анатомической шейки;

2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы головки; переломы хирургической шейки;

3) изолированныепереломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости.

Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки

плеча)

Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным переломам и встречаются

очень редко, почти исключительно у пожилых людей. Происходят они при падении на локоть или ушибе передненаружной поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно происходит вклинение дистальной части плечевой кости в головку, которая иногда раздавливается и деформируется по типу компрессионного перелома. В некоторых случаях происходит отрыв головки. Она сдвигается и даже может перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома плеча. Если оторвавшаяся головка полностью теряет связь с сумкой, может наступить асептический

некроз ее.

В некоторых случаях на внутренней сочленяющейся хрящевой поверхности головки плеча возникает компрессионный (вдавленный) перелом, который в дальнейшем может служить причиной резкого ограничения движений в плечевом суставе.

Симптомы и распознавание. Плечевой сустав увеличен в объеме. Отмечаются отек и кровоизлияние. Значительная припухлость в области плечевого сустава затрудняет распознавание перелома. Функция сустава нарушается; отведение и движение плеча вперед невозможны из-за болей. Определяется болезненность при ощупывании и давлении на плечевой сустав. Поколачивание по локтю при переломе головки и анатомической шейки вызывает боль в плечевом суставе, а не в области хирургической шейки плеча или ниже ее. При поворачивании плеча кнутри и кнаружи большой бугорок при надбугорковых переломах движется вместе с плечом.

Переломы головки и анатомической шейки плеча Следует дифференцировать от

ушиба плечевого сустава, вывиха плеча, переломов i6y-горков, хирургической шейки плеча, суставной впадины и лопатки. Решающее значение для распознавания имеет рентгеновский снимок плечевого сустава.

Подбугорковые переломы плеча

К ним относятся чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча.

У детей в этой области бывают чрезбугорковые переломы с эпифизеолизом верхнего конца плечевой кости и несколько ниже – эпифизеолиз с отрывом костной ткани от метафиза.

Наиболее часто происходят переломы в области хирургической шейки, которая

соответствует сужению на месте перехода плотного компактного вещества диафиза плеча в губчатое вещество метафиза.

Переломы хирургической шейки плеча чаще наблюдаются у пожилых людей,

особенно у женщин. В пожилом возрасте, помимо остеопороза, в метафизе происходит уменьшение костных балочек; костномозговые полости сливаются и увеличиваются в объеме, наружная стенка кости на месте перехода метафиза в диафиз истончается. Все это способствует возникновению перелома в области хирургической шейки плеча. Переломы хирургической шейки плеча и чрезбугорковые переломы относятся к внесуставным. В некоторых случаях и при этих переломах трещины могут проникнуть в плечевой сустав.

Механизм, распознавание, лечение и предсказание при переломах хирургической шейки и чрезбугорковых переломах сходны.

Все, что будет сказано в дальнейшем о переломах хирургической шейки плеча,

относится и к чрезбугорковым переломам.

Переломы хирургической шейки плеча

Переломы хирургической шейки и чрезбугорковые переломы, а также эпифизеолизы головки плечевой кости у детей могут произойти при непосредственном ударе в области головки плеча. Однако в преобладающем большинстве случаев эти переломы возникают при падении на локоть и кисть вытянутой руки. Одновременно при этой, а также при прямой травме может произойти перелом большого бугра и значительно реже – головки

плечевой кости.

Плечо при падении на локоть или кисть вытянутой руки может находиться в

отведении, приведении или в нейтральном положении. В преобладающем большинстве случаев при этом в момент падения на локоть или кисть в плечевом суставе происходит с большей или меньшей силой выворачивание (eversio) и отклонение или движение назад.

Сила, действующая по направлению оси конечности при падении на локоть или кисть вытянутой руки, находящейся в положении приведения, ведет к аддукционному перелому хирургической шейки плеча; если в момент падения плечо находилось в положении отведения, возникает абдукционный перелом. В зависимости от положения верхней конечности головка плеча ври этом упирается либо в суставную впадину лопатки либо в акромиальный отросток. Если в момент травмы рука (плечо) находится в нейтральном положении, т. е. не приведена я не отведена, то в зависимости от величины силы, действующей по оси плечевой кости, происходит в большей или меньшей степени внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча. Плоскость перелома в этих случаях проходит поперечно. Продольная ось плечевой кости может остаться нормальной, но чаще между отломками образуется больший или меньший угол, открытый кзади.

Если в момент травмы плечо находится в приведенном положении, при этом же

механизме возникает аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При этом центральный от ломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический смещен кверху и располагается кнаружи (латерально) или кнаружи и кпереди по отношению к центральному отломку. Проксимальный конец периферического отломка смещается при этом кнаружи, внутрь и вперед. Между обоими фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади. Очень часто при этом происходит на большем или меньшем протяжении внедрение внутреннего края проксимального конца плечевой кости в головку плечевой кости, т. е. возникает вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением. Редко внедрение не происходит и имеется невколоченный аддукционный перелом с полным разъединением и смещением отломков.

Если в момент травмы плечо находится в отведенном положении, возникает

абдукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При

абдукционном переломе центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а

периферический – тоже кнутри или кнутри и кпереди и подтянут вперед и кверху. Таким образом, отломки образуют угол, открытый «наружи и кзади. Наружная часть проксимального конца плечевой кости может внедриться на большем или меньшем протяжении в головку, и тогда возникает вколоченный абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости. В ряде случаев внедрение не наступает и происходит перелом с полным разъединением и смещением отломков. Наиболее часто наблюдаются абдукционные переломы.

Основными видами перелома хирургической шейки плеча являются аддукционные и абдукционные (рис. 44). Kocher (1903) различает 5 видов таких переломов: аддукционные, абдукционные, экстензионные, флексионные и ротационные. А. И. Казьмин (1952) считает, что следует различать 4 вида переломав: аддукционный, абдукционный, экстензионный и атипичный. При экстензионном переломе головка находится в положении сгибания и ротирована кнутри или расположена в среднем положении междувнутренней и наружной ротацией плеча, а дистальный отломок смещен кпереди и

образует с головкой угол, открытый кзади.

Первичное смещение отломков при переломе хирургической шейки плеча

определяется величиной силы, вызвавшей перелом, и положением руки в момент удара при падении. Угловое смещение между центральным и периферическим отломками в одних случаях может быть незначительным, в других – большим.

Помимо вколоченных переломов шейки плечевой кости без смещения, вколоченных и невколоченных аддукционных и абдукционных переломов, встречаются переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости. У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются околоэпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко трещина переходит на метафиз. Разъединение по эпифизарной линии может сопровождаться повреждением росткового хряща, вызвать преждевременное окостенение его и быть

причиной отставания в росте конечности.

Симптомы и распознавание. Клиническое распознавание тем труднее, чем меньше смещены отломки, особенно у тучных людей. Пострадавшие жалуются на боль, особенно усиливающуюся при движении в плечевом суставе, оде отмечаются припухлость и кровоизлияние; округлость контуров сустава сохранена. Ось плеча в верхней части смещена; локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце плеча появляется боль, легкое поколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль в верхнем конце его. При аддукционных переломах с большим смещением удается прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному краю поверхности перелома. Иногда прощупывается острый край перелома в подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним и нижним отломками на наружной поверхности плеча отмечается западение, которое может симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные движения в плечевом суставе почти невозможны, пассивные – вызывают резкую боль, иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст. При невколоченных переломах шейки плеча большой бугорок и головка при вращательных движениях не перемещаются вместе с плечом.

Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости.

Переломы хирургической шейки плеча могут осложниться повреждением

подмышечного нерва и его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу. Верхний конец нижнего отломка может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный лучок в подмышечной впадине. Сдавление пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности, парезы и параличи верхней конечности.

Переломы шейки плеча необходимо дифференцировать от ушиба, растяжения и

вывиха плечевого сустава. Это тем более важно, что, ошибочно приняв перелом

хирургической шейки плеча за вывих и пытаясь вправить его, иногда разъединяют

отломки при вколоченном или сколоченном переломе. Большое значение для распознавания перелома шейки плеча имеют рентгеновские снимки; один из них делается в переднезадней проекции, а другой – в аксиальной - «эполетный» снимок. Иногда на втором снимке удается выявить значительное смещение,

расхождение отломков и угловое искривление, которое на рентгеновском снимке в

переднезадней проекции не было видно.

Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости

Переломы большого бугорка бывают значительно чаще, чем распознаются. Они

наблюдаются как сопутствующее повреждение при переломах шейки и вывихах плеча. При вывихах плеча перелом большого бугорка происходит вследствие ушиба о край суставной впадины или отрыва его рефлекторно сократившимися и натянутыми надостной, подостной и малой круглой мышцами.

Изолированный перелом большого бугорка может произойти при падении и ушибе

плечевого сустава. Большой бугорок может вдавиться и повредить выемку и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Изолированный отрывной перелом большого бугорка возникает вследствие

рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Каждая из них обычно открывает незначительную часть большого бугорка, которая под влиянием сокращения мышцы смещается выше суставной поверхности.

При изолированном переломе и отрыве иногда большой бугорок почти не

смещается, иногда же вследствие сокращения прикрепляющихся к нему мышц,

вращающих плечо кнаружи, он втягивается под акромиальный отросток. В результате резко страдают абдукция и наружная ротация и могут полностью блокироваться движения в суставе. В других случаях бугорок смещается книзу и кнаружи и может прирасти на новом месте. Следствием этого является ограничение абдукции. Перелом малого бугорка, особенно изолированный отрывной, встречается весьма редко.

Симптомы и распознавание. Изолированные переломы бугорков плеча часто

диагностируются как ушиб плечевого сустава.

При изолированном переломе в области, соответствующей большому бугорку,

отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние и болезненность при ощупывании и давлении. Иногда при ощупывании большого бугорка определяется костный хруст и подвижность отломка. Плечо повернуто внутрь, активное вращение его кнаружи и абдукция невозможны. Мышцы, окружающие плечевой сустав, рефлекторно напряжены.

При отрыве малого бугорка плеча припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и другие симптомы локализуются более кпереди. Плечо повернуто кнаружи, активное вращение его кнутри невозможно.

Клиническое распознавание переломов бугорков плеча представляет большую

трудность. Наличие их можно лишь предполагать, Решающее значение имеет

рентгенологическое исследование. Для того чтобы точно установить, какая из трех мышц, прикрепляющихся «большому бугорку, оторвалась вместе с его костной пластинкой, необходимо сделать три рентгеновских снимка в переднезадней проекции: один – при положении плеча вдоль туловища и полной наружной ротации (при этом видно прикрепление сухожилия надостной мышцы); второй - при таком же положении руки, но несколько приблизив трубку аппарата к головке и наклонив ее на 25° книзу, что позволяет видеть прикрепление подостной мышцы; третий снимок производится в положении плеча вдоль туловища и полной внутренней ротации; он должен выявить место прикрепления малой круглой мышцы к большому бугорку.

Место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку и соответствующему гребешку плечевой кости видно на «эполетной» рентгенограмме. Плечо отводят до уровня надплечья и поворачивают кнаружи. Рентгеновские лучи направляют в сторону подмышечной впадины, а кассету укладывают на надплечье.

Переломы и отрывы бугорков необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава, обызвествления слизистой сумки и сухожилия, перелома головки и шейки плеча.

Клиническая картина переломов бугорков, сопутствующих переломам шейки и

вывихам плеча, определяется характером основного повреждения.

Переломы диафиза плеча

Переломы диафиза плеча встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его.

Различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Поперечные переломы возникают под влиянием непосредственного удара в область диафиза плеча, косые – от сгибания при падении на локоть. Винтообразные переломы происходят в тех случаях, когда при фиксированном плечевом суставе сила, приложенная к согнутому предплечью, вызывает резкое вращение нижней части плеча, оскольчатые – при прямом ударе или под влиянием силы, действующей по продольной оси плеча.

От уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение отломков. В основном смещение отломков бывает трех типов (рис. 50).

Первый тип. Перелом происходит в верхней трети плеча, под хирургической шейкой и над местом прикрепления большой грудной мышцы. Верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его смещен кнутри и кпереди. Вся дистальная часть плеча повернута внутрь.

Рис. 50. Смещение отломков при переломе плеча на различных уровнях, вызванное действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц.

а – перелом в верхней трети; б – перелом на границе верхней и средней третей; в – перелом на границе средней и нижней третей.

Второй тип. Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже

прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы.

Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь.

Третий тип. Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже

прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения, повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди.

Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких

переломах диафиза плеча; при более низких переломах оно менее выражено. При всех видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи.

Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит под местом прикрепления большой грудной мышцы. Нижний отломок всегда подтянут кверху и повернут внутрь.

Симптомы и распознавание. Диагноз перелома диафиза плеча не вызывает никаких затруднений. На месте перелома видна деформация, припухлость, часто имеется угловое искривление, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Попытка активного движения плечом ведет к смещению отломков, появлению боли и к еще большему укорочению конечности. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают более точное представление о смещении отломков. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва.

Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу; значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного

и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже. При исследовании больного следует также сравнить пульс на лучевых артериях обеих рук, так как при переломах диафиза плеча наблюдаются сдавления, ушибы и в некоторых случаях даже разрывы плечевой артерии.

Рис. 51. Скелетное вытяжение при переломах плеча с помощью дужки Каплана на

отводящей шине.

Иногда сращение перелома диафиза плеча не наступает вследствие интерпозиции между отломками мягких тканей. Своевременное распознавание интерпозиции имеет большое значение для предупреждения образования ложного сустава. Отсутствие костного хруста и невозможность вправить отломки должны всегда направлять мысль в эту сторону.

Переломы нижнего конца плечевой кости

К этой группе относятся переломы, располагающиеся по надмыщелковой линии

плечевой кости, т. е. в области нижнего треугольного расширения. Строго говоря, в

современной международной анатомической номенклатуре термин «мыщелки» плечевой кости не употребляется в применяется лишь термин «надмыщелки». Однако для удобства разграничения отдельных видов переломов целесообразнее пока пользоваться старой, привычной терминологией. Под термином «внутренний мыщелок» понимают внутреннюю часть дистального конца плечевой кости вместе с блоком (trochlea humeri) и его суставной поверхностью, а под термином «наружный мыщелок» - наружную часть дистального конца плечевой кости, включая головчатое возвышение (capitulum humeri) и его суставную поверхность. Под термином «внутренний и наружный надмыщелки» следует понимать только расположенные по бокам дистального конца плечевой кости большой внутренний и меньший наружный выступы.

Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и

внутрисуставные. Внесуставные – это надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза. К внутрисуставным относятся: 1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) межмыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом и

апофизеолиз внутреннего надмыщелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча. Все эти переломы могут быть без смещения и со смещениемотломков.

Переломы в нижнем конце плечевой кости могут быть разгибательные и

сгибательные. При многих надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых

переломах нижнего конца плеча, помимо смещения дистального фрагмента кпереди или кзади, часто также встречается латеральное, медиальное смещение и угловое отклонение дистального отломка кнаружи или кнутри. Внутрисуставные __________переломы нижнего конца плечевой кости нередко сочетаются с переломами локтевого отростка, венечного отростка, головки лучевой кости, а также с вывихами предплечья.

Все эти переломы часто сопровождаются тяжелыми повреждениями мягких тканей.

Чаще это наблюдается при переломах и нижних эпифизеолизах разгибательного типа.

Гематома и отек могут быть очень большими и вызывать нарушение венозной

циркуляции, а иногда и артериального кровоснабжения предплечья. В момент травмы могут быть ушиблены, растянуты и, >в очень редких случаях, разорваны плечевая артерия, локтевой и срединный нервы. Пульс на лучевой артерии иногда ослаблен или совсем отсутствует. Чаще "встречаются растяжение и ушиб локтевого нерва. В связи с этим исследование пульса на лучевой артерии, а также двигательной функции и

чувствительности на предплечье и кисти необходимо предпринимать до вправления отломка или других лечебных процедур. Само по себе смещение отломков бывает причиной сосудистых расстройств и отека, поэтому вправление отломков в этих условиях может улучшить кровоснабжение конечности. Хорошая репозиция и устранение угловых искривлений важны для того, чтобы получить максимальное восстановление функции.

Однако грубые приемы вправления отломков вообще и при этих переломах особенно недопустимы, ибо возможны повреждения, ушибы и сдавления сосудов и нервов, а также тромбообразование в зоне перелома. Большой отек локтя, предплечья и кисти, отсутствие пульса на лучевой артерии, холодная, цианотичная кисть и боли требуют немедленных мер, так как может развиться фолькмановская контрактура. Локтевой нерв может вторично вовлекаться в процесс спустя много лет после травмы. Иногда вследствие некостного сращения отломков, после отрыва надмыщелка в детстве, чаще при cubitus valgus, развивается неврит локтевого нерва. Все это надо иметь в виду при лечении

больных с переломами нижнего конца плечевой кости.

Надмыщелковые переломы плечевой кости

Надмыщелковые переломы встречаются чаще других видов переломов нижнего

конца плеча, особенно у детей и подростков. Эти переломы, если нет дополнительных трещин, проникающих в локтевой сустав, относятся к околосуставным, хотя при них в локтевом суставе нередко имеются кровоизлияние и реактивный выпот. Надмыщелковые переломы делятся на разгибательные и сгибательные.

Разгибательные надмыщелковые переломы плеча возникают в результате

чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Они встречаются преимущественно у детей. Плоскость перелома в большинстве случаев имеет косое направление, проходя снизу и спереди, кзади и кверху. Небольшой периферический отломок вследствие сокращения трехглавой мышцы и пронаторов оттягивается кзади, чаще кнаружи (cubitus valgus). Центральный отломок расположен кпереди и чаще кнутри от периферического, и нижний конец его нередко внедряется в мягкие ткани. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. Вследствие такого смещения

между нижним концом плечевой кости и локтевой костью могут ущемиться сосуды. Если отломки своевременно не будут вправлены, может развиться ишемическая контрактура, преимущественно сгибателей пальцев, вследствие перерождения и сморщивания мышц предплечья.

Сгибательный надмыщелковый перелом плеча связан с падением и ушибом задней поверхности резко согнутого локтя. Сгибательные переломы у детей встречаются значительно реже, чем; разгибательные. Плоскость перелома обратна тому, что наблюдается при разгибательном переломе, и направлена снизу и сзади, кпереди и: кверху. Небольшой нижний отломок смещается кпереди кнаружи (cubitus valgus) и кверху. Верхний отломок смещается кзади и кнутри от нижнего и упирается нижним концам в сухожилие трехглавой мышцы. При таком расположении отломков между ними образуется угол, открытый кнутри и кпереди. Повреждение мягких тканей при сгибательных переломах менее выражено, чем при разгибательных.

Симптомы и распознавание. При разгибательном переломе в области локтевого

сустава обычно наблюдается большая припухлость. При осмотре плеча сбоку ось его внизу отклоняется кзади; «ад локтем на разгибательной поверхности видно западение. В локтевом сгибе определяется выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плеча. На месте выступа часто имеется внутрикожное ограниченное кровоизлияние.

Сместившийся кпереди нижний конец верхнего отломка может сдавить или повредить срединный нерв и артерию в локтевом сгибе. При обследовании эти моменты должны быть выяснены. Для повреждения срединного нерва характерно расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, II, III пальцев, внутренней: половине IV пальца и соответствующей части кисти. Двигательные расстройства проявляются утратой способности пронировать предплечье, противопоставлять I палец (это выражается в том, что мякотью I пальца не удается прикоснуться к мякоти V пальца), сгибать его и остальные пальцы в межфаланговых суставах. При повреждении срединного нерва сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону. Если имеется сдавление артерии, пульс на лучевой артерии не прощупывается или ослаблен.

При сгибательном надмыщелковом переломе в области локтевого сустава обычно

имеется большая припухлость; в нижнем конце плеча отмечается резкая боль, иногда ощущается костный хруст. Конец верхнего отломка прощупывается на разгибательной поверхности плеча. Западение над локтевым суставом в отличие от разгибательного перелома отсутствует. Ось плеча внизу отклонена кпереди. Отломки образуют угол, открытый кпереди. При попытке сместить нижний отломок, кзади он возвращается в прежнее положение и опять отклоняется кпереди.

Большая гематома в области локтевого сустава обычно затрудняет распознавание.

Разгибательный надмыщелковый перелом следует дифференцировать от заднего вывиха предплечья, при котором заднее угловое искривление находится на уровне локтевого сустава, в то время: как при переломе оно расположено несколько выше. В области перелома определяются костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковом направлениях. Продольная ось при надмыщелковом переломе легко выравнивается путем сгибания предплечья в локтевом суставе; в отличие от этого попытка к выравниванию таким путем заднего углового искривления при вывихе не

достигает цели, причем определяется характерный симптом пружинящего сопротивления.

Оба надмыщелка и верхушка локтевого отростка при надмыщелковом: переломе всегда располагаются в одной фронтальной плоскости, а при: вывихе локтевой отросток находится кзади от них. Исследование при переломе значительно болезненнее, чем при вывихе.

При переломе нижнего конца плеча часто отмечается нарушение линии и

треугольника Гюнтера и опознавательного признака Маркса.

В норме при сгибании в локтевом суставе верхушка локтевого отростка и оба

надмыщелка плеча образуют равнобедренный треугольник (треугольник Пантера), а линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости (линия Гюнтера), делится пополам линией, соответствующей длинной оси плеча, и перпендикулярна к ней (признак Маркса).

Большое значение для распознавания перелома имеют рентгенограммы в

переднезадней и боковой проекциях. При истолковании рентгенограмм локтевого сустава, сделанных у детей, можно встретиться с трудностями. Следует учесть, что к 2 годам жизни появляется ядро окостенения головчатого возвышения, к 10-12 годам – ядра окостенения локтевого отростка и головки лучевой кости, которые можно ошибочно принять за костные отломки. В равной степени в этом и более позднем возрасте имеются зоны эпифизарного хряща в плечевой, локтевой и лучевой костях; их иногда принимают за трещины костей. Для распознавания переломов у детей рекомендуется делать рентгенограммы обеих рук.

Переломы мыщелков плечевой кости

Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой