Трофическая язва

ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА

длительно не заживающий дефект тканей, возникающий преимущественно при расстройствах крово- и лимфообращения, при повреждении крупных нервов или спинного мозга, при некоторых его заболеваниях (напр., сирингомиелия)

Технология диагностики и лечения трофических язв:

Обследование — осмотр флеболога и ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Это важно для выяснения причин образования трофической язвы и определяет тактику окончательного излечения.

Очищение язвы. Если язва с обильным отделяемым, неприятным запахом, «грязного» вида с выраженным воспалением вокруг, то первоочередной задачей является ее очищение. Оно достигается мытьем язвы с помощью губки, намыленной хозяйственным мылом. Для отделения омертвевших тканей используется порошок химотрипсин, который засыпается в язву после мытья, прикрывается салфеткой «космопор». Перевязки повторяются 2 раза в день перед сном и после пробуждения. Перед каждой перевязкой язва моется губкой с хозяйственным мылом. Поверх повязки утром одевается компрессионный чулок или гольф 2 класса компрессии, в крайнем случае, используется свежий эластичный бинт.

Улучшение оттока крови — достигается приподнятым положением ноги во время сна (15-200), и обязательной компрессией чулком или бинтом во время бодрствования.

Уменьшение воспаления окружающей кожи. Если имеется краснота кожи вокруг язвы, в течение 2-5 дней мы используем гормональные мази (лоринден, фторокорт), которые наносятся тонким слоем под сухую салфетку на ночь и не втираются.

После того, как язва принимает «чистый» вид, становится ярко-красной, кровоточащей при контакте, мы применяем мази, способствующие заживлению — олазоль, куриозин, гелевые повязки. Правила компрессии остаются прежние. Мытье с губкой не применяется. Перевязки 1 раз в день.

После очищения язв при варикозной болезни мы применяем склеротерапию FOAM-FORM после выявления недостаточных перфорантных вен. После процедуры эластичная компрессия сохраняется в течение 6 недель.

В случае язв на фоне посттромботической болезни мы, после очищения язвы, используем различные оперативные методики, такие как видеоэндоскопическую перевязку недостаточных перфорантных вен, коррекцию недостаточных клапанов глубоких вен, шунтирующие операции.

Применение подобной технологии лечения позволило нам добиться заживления язв венозной этиологии у всех, обратившихся к нам пациентов. Срок заживления язвы от 3-х недель до 1,5 месяцев

Трофическая язва

1. Несколько лет назад у моего мужа на ноге появилась трофическая язва. Врач рекомендовал дорогие мази и желе. Лечим год, лечим два, а результата нет. Спасибо одной знакомой, она дала рецепт, который и помог нам справиться с бедой.

200г свежего несоленого свиного сала растопить на паровой бане. Затем 2 светлые церковные свечи (у них наиболее чистый воск) раскрошить и распустить на пару вместе с салом. Процедить и остудить. Затем в массу добавить 1 ст. л. с верхом пихтового масла (или 1 ст. л. растопленной хвойной смолы). Хорошо перемешать. Теперь надо нарезать штук 30 марлевых салфеточек и опустить их в массу, а саму банку поставьте в холодильник.

Лечить так: берем салфеточку и кладем на больное место. Сверху пергаментную бумажку или целлофан, и завязать бинтом. Через 12 часов меняем салфетку на другую таким же образом. Курс лечения - 24 - 30 дней.

У нас язва была большая, запущенная, и мы вылечились за два месяца, затянулось полностью - честное слово! Филимонова Лидия Кирилловна, Тула.

2.  Хочу рассказать, как мы вылечили старинным способом бабушку от язвы и отека ноги. Листья свежей капусты вымыть с мылом и протереть стерильным бинтом. Саму язву присыпать стрептоцидом, края обработать фурацилином или настойкой календулы. Наложить капустные листья на рану и на область отека, сверху забинтовать. Такую повязку делать два раза в сутки. Запаситесь терпением - лечиться придется около 2 месяцев. Со временем вокруг язвы образуются мелкие красные точки, а капустный лист не мокнет - это значит, что дело пошло на поправку. Берегите ноги от травм и ссадин и обязательно бинтуйте снизу вверх. Желаю выздоровления! О. В. Папуша, Пенза.

3.  Моя бабушка говорила, что нет лучшего лекарства от язвы, чем кашица из ягод свежей лесной земляники. И помогла многим вылечиться этим старинным средством.
Осипова Е. И., Магадан.

4.  Нужно приготовить мазь (сами или на заказ в аптеке) из смеси 40 граммов сока каланхое, 60 граммов безводного ланолина, 0,05 грамма фуразолидона (или фурацилина) и 0,25 грамма новокаина. Мазь наносить слоем 1 мм на марлю и прикладывать к больному месту, меняя повязку 2 раза в день.

Лечение трофических язв с помощбю лечебных перевязочных материалов "Активтекс"

Интенсивная работа с медицинскими учреждениями по определению показаний и областей применения Активтекса была начата в 1993г. Главной задачей на первом этапе было предотвращение развития инфекции в ранах и травматических повреждениях на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Эта задача была решена путем создания лечебных перевязочных материалов Активтекс с пролонгированным антимикробным действием, которое обеспечивается введение антисептика в гелеобразующий ранозаживляющий полимер. Такое сочетание позволило обеспечить эффект синергизма, т.е. повышение эффективности лечебного действия Активтекса.

Затем были разработаны повязки Активтекс, сочетающие антимикробное действие с гемостатическим, анестезирующим или стимулирующим заживление, что позволило использовать Активтекс для лечения трофических язв.

Лечение трофических язв нижних конечностей, несмотря на свою многовековую историю, принадлежит к числу наиболее острых проблем практической медицины в связи с большим распространением этого заболевания. Среди этиологических факторов развития язв большой процент приходится на хроническую венозную недостаточность нижних конечностей, которой страдает 15-60% взрослого населения высокоразвитых стран мира. Высокий процент заболеваемости хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, и, нередко в сочетании с варикозной экземой, длительность лечения, снижение "качества" жизни, не возможность выполнения оперативного вмешательства у ряда больных, потеря трудоспособности, получение инвалидности, ограниченное количество способов лечения, отвечающих современным требованиям, делают эту проблему актуальной в лечебном и социальном плане. В работе обобщен опыт лечения 99 больных с трофическими язвами нижних конечностей, находившихся в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии имени А.В. Вишневского, женского и мужского кожного отделения клинической городской больницы им. Короленко с 1998 по 2001гг., в 78,5% случаев вокруг трофических язв наблюдались явления варикозной экземы.

Разработана методика комплексного лечения больных с трофическими язвами венозного генеза и варикозной экземы с использованием лечебного перевязочного средства "Активтекс" в зависимости от стадии раневого процесса.

Основой успешного лечения трофических язв и варикозной экземы является проведение комплексного лечения. В период пребывания больных в стационарных условиях, пациентам проводился комплекс лечебно- профилактических мероприятий. Исключались длительное стояние, физическая нагрузка. Обязательным у больных первой и второй групп являлось эластическое бинтование нижних конечностей. Особенно обращалось внимание на лечение сопутствующей патологии. Пациентам назначался курс общей терапии: антикоагулянтные средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику тканей, витаминотерапию, антигистаминные, седативные препараты. В комплексной консервативной терапии была поставлена задача определить возможности использования лечебного перевязочного материала Активтекс с антимикробным и ранозаживляющим действием.

В контрольной группе больных (43 человека) лечение проводили традиционным методом с использованием растворов с антисептиками и мазей на полиэтиленгликолевой основе. По данным цитологических исследований к 21 суткам лечения в большинстве мазков-отпечатков обнаруживаются полибласты и фибробласты. Однако содержание нейтрофильных лейкоцитов по-прежнему оставалось достаточно высоким (63,3%±3,19%). Тип цитограммы - воспалительно-регенеративный. Гистологически лечение традиционным способом приводит к появлению островков типичной грануляционной ткани, уменьшению некроза и гнойного воспаления только к 21 суткам. При этом уменьшение среднего радиуса язвы в день составило 0,23±0,02мм/день. Результаты бактериологических анализов показывают снижение уровня бактериальной обсемененности ниже критического уровня к 9-12 суткам. Однако содержание стафилококков и синегнойной палочки остается высоким. При традиционном способе лечения уменьшение отека и боли в нижних конечностях и в язве отмечается в среднем на 10-11-е сутки. Определение парциального давления кислорода в области язв показало его увеличение у больных без экзематозных проявлений с 19,9мм.рт.ст. до 24,1мм.рт.ст. Уровень парциального давления кислорода у больных с явлениями экзематизации снижался с 50,5мм.рттст. до 43,6мм.рт.ст. Клиническая эффективность терапии варикозной экземы в комплексе с традиционным лечением трофических язв составляет 47,14%, что характеризуется как незначительное улучшение. Чаще всего экзематозные участки после окончания лечения представляются инфильтрированными участками с застойной гиперемией.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что при использовании традиционного лечения происходит медленное очищение язвенной поверхности, медленное снижение микроциркуляторных расстройств и воспалительного процесса, слабая активация макрофагальной и фибробластической фаз раневого процесса и последующей эпителизации.

Во второй группе (56 человек) лечение осуществляли перевязочным средством "Активтекс" с иммобилизованными в геле биосовместимого полимера антисептическими и ранозаживляющими препаратами с учетом стадии раневого процесса. На первой стадии раневого процесса назначали "Активтекс ХФ"- с хлоргексидином и фурагином, на второй - "Активтекс ФОМ"- с хлоргексидином и облепиховым маслом. После стандартной обработки, на язвенную поверхность накладывались смоченные 0,9% раствором хлорида натрия салфетки. Болевой синдром к 4-5 суткам практически отсутствовал. К 7-8 суткам язва покрывалась грануляциями с выраженной краевой эпителизацией.

В динамике цитологических изменений раневого отделяемого соотношение клеточных форм сдвинуто в сторону позитивных изменений, что свидетельствует о хороших регенеративных процессах в язвах. Так, содержание нейтрофилов на 6-7 сутки понижается до 58,33±2,76%. Число полибластов и фибробластов суммарно составляет 9,9±1,07%. Тип цитограммы - воспалительно-регенеративный. При гистологическом изучении также обнаружено более раннее позитивное воздействие на выраженность воспалительных проявлений, стимуляцию макрофагальной реакции, пролиферацию фибробластов. Это приводит к активному росту грануляционной ткани, эпителизации дефекта и заживлению язвы. Уменьшение среднего радиуса в день в этой группе больных составило 0,48±0,03 мм/день.

Микробиологические исследования показали уменьшение высеваемости большей части грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Снижение уровня обсемененности язв с 2,5xl07 ниже критического зафиксировано к 6 суткам - 5,6х104.

Определение парциального давления кислорода в области язв показало его увеличение у больных без экзематозных проявлений с 20,8мм.рт.ст. до 28,2мм.рт.ст., что свидетельствует об улучшении микроциркуляции в области язв. Уровень парциального давления кислорода у больных с явлениями экзематизации снижался с 51,1мм.рт.ст. до 39,1 мм.рт.ст., отражая снижение воспалительных процессов в очагах.

При наблюдении за течением варикозной экземы в процессе лечения трофических язв перевязочным средством "Активтекс" в комплексе с традиционной наружной терапией, отмечена более выраженная положительная динамика. Это связано, по-видимому, с уменьшением воспалительных процессов в язвах, в урегулировании процессов регенерации при лечении Активтексом, что в свою очередь влияет на оздоровление кожных покровов вокруг язв. В некоторых случаях после окончания лечения сохраняется остаточная инфильтрация, однако, у большей части больных очаги представляются пигментированными участками без шелушения. Следовательно, приведенные данные подтверждают обоснованность применения в комплексе лечебных мероприятий у больных с трофическими язвами и варикозной экземой лечебных перевязочных материалов Активтекс с антимикробным и ранозаживляющим действием. Обязательным в комплексе лечения, наряду с общей терапией, является эластичное бинтование нижних конечностей.

Анализируя применение перевязочных средств "Активтекс" в лечении трофических язв можно отменить некоторые особенности. Перевязочные средства с иммобилизованными в геле биосовместимого полимера лекарственными средствами в соответствии с назначением, позволяют осуществить дифференцированный подход к лечению язв с учетом стадии раневого процесса. Иммобилизация лекарственного вещества в биосовместимом полимере обеспечивает дозированное, пролонгированное выведение его в рану. При смачивании салфетки 0,9% раствором хлорида натрия, биосовместимый полимер набухает и обеспечивает выход в рану ударную дозу препарата и требуемую концентрацию. Присутствие биосовместимого ранозаживляющего полимера приводит дополнительно к стимуляции регенеративных процессов уже на стадии неполного очищения язвы от микрофлоры, т.е. практически с начала лечения. Кроме того, лечебные перевязочные средства Активтекс позволяют создать в ране влажную микросреду, которая является оптимальной для заживления. Используемые нами перевязочные средства обладают достаточной антибактериальной активностью, а также позволяют надежно изолировать язву от вторичного инфицирования, что подтверждено микробиологическими исследованиями.

Очевидно, что для успешного лечения трофических язв под повязкой, необходим наиболее тесный контакт лекарственных веществ с поверхностью раны. Используемые перевязочные средства обладали хорошей моделирующей способностью, повторяя рельеф и форму поверхности язвенного дефекта. Пролонгированный выход лекарственных препаратов позволяет осуществлять перевязки через одни, а в некоторых случаях двое суток, что также благотворно влияет на течение раневого процесса, предупреждая травматизацию грануляций, неизбежно возникающей при частой смене повязки. Как правило, в ходе перевязки при снятии повязки с раневой поверхности, у пациентов не возникали болевые ощущения, в некоторых случаях они были минимальными.

Появления аллергических реакций или обострения экзематозного процесса не зафиксировано, включая пациентов с аллергическим анамнезом.

Выводы

Применение лечебного перевязочного средства "Активтекс" в комплексном лечении больных с трофическими язвами по данным цитологических исследований ведет к подавлению воспалительных явлений и активации регенеративных процессов: воспалительно-регенеративный тип цитограммы формируется в среднем к 5-6, регенеративно-воспалительный - к 9-12 суткам лечения. Изучение морфологического состава биопсий показало снижение нейтрофильной инфильтрации, отека, появление тяжей пролиферирующих фибробластов на 9-10 сутки от начала лечения. Бактериологический анализ показывает уменьшение частоты большей части как грамотрицательных, так и грамположительных микроорганизмов, снижение уровня бактериальной обсемененности ниже критического уровня к 5-6 суткам лечения. Уменьшение среднего радиуса в день в этой группе больных составило 0,48±0,03мм/день.
Уровень парциального давления кислорода в области язвы в процессе комплексного лечения перевязочным средством "Активтекс" у больных с варикозной экземой понижается с 51мм. рт. ст. в начале лечения до 39мм рт.ст. после лечения, что характеризует уменьшение выраженности симптомов варикозной экземы. У пациентов без явлений экзематизации уровень парциального давления кислорода повышается в среднем с 20мм рт.ст. до 28мм рт.ст., свидетельствуя об улучшении регионального кровообращения.

Изучение клинической картины варикозной экземы в комплексной терапии перевязочным средством "Активтекс" показало, что уменьшение клинического индекса от исходного происходит на 58%, что по классификации оценки эффективности терапии соответствует умеренному улучшению.

Практические рекомендации

Результаты исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв нижних конечностей и варикозной экземы с использованием лечебных перевязочных материалов "Активтекс" с иммобилизованными в геле биосовместимого полимера антибактериальными и ранозаживляющими средствами. В стадии воспаления целесообразно назначать Активтекс с хлоргексидином и фурагином, в стадии регенерации - с фурагином и облепиховым маслом.

Примеры применения салфеток Активтекс.

Больная Г., 62 года. Трофическая язва, 4 года. Лечение Колетексом с фурагином и прополисом привело к развитию сильного дерматита. Явления дерматита были сняты Активтексом с фурагином, до закрытия язвы лечилась Активтексом с фурагином и облепиховым маслом.

Больная А., 72 года, трофическая язва 2 года, язва закрыта Активтексом за два месяца, в особенности помог ХВМ (с хлоргексидином и вазелиновым маслом).

Больная Л., 67 лет. Трофическая язва 4 года, лечение в стационаре и амбулаторно не помогло. За три месяца язва закрылась, в особенности понравился Активтекс ХВИТ с хлоргексидином, альфа-токоферолом и витамином С).

Трофические язвы нижних конечностей

Данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней.

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов.

Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях.

Для определения (выбора) оптимального варианта лечения больного с трофической язвой на нижней конечности клиницист должен в первую очередь обратить главное внимание на сбор анамнеза, т.е. сфокусироваться на всех наиболее часто встречающихся вариантах патологии, а также вспомнить и более редкие, порой даже эксклюзивные формы осложнений известных заболеваний.

Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Следует подчеркнуть, что среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев. Но среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14-30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается.

Важным моментом, определяющим тактику лечения трофической язвы ХВН, является сочетание ее с хронической артериальной недостаточностью, которая встречается примерно у 10-20% пациентов.

При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия (эластичное бинтование, гольфы и т.д.), а выполнение операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны, нагноением, что объяснятся недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому первым этапом желательно выполнить артериальную реконструкцию (различные виды профундопластики или бедренноподколенную реконструкцию, методом энартерэктомии или шунтирование). Улучшить кожный кровоток на голени может также поясничная симпатэктомия, которая выполняется эндоскопическим методом.

Основная причина развития трофических язв заключается в формировании стойкого патологического "вертикального" рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а также наличие "горизонтального" рефлюкса на уровне вен коммуникантов и перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности в нижней трети.

Ортостатический флебостаз провоцирует прогрессирование нарушений венозной гемодинамики и трофики тканей.

Исходя из этих положений и формируются основные принципы патогенетически обусловленного лечения пациентов. Наиболее важным из них являются:

1. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном положении.

2. Компрессионная терапия до 30-40 мм рт.ст.

3. Медикаментозное лечение: флеботоники у больных без выраженных трофических расстройств возможно применение венорутона, троксерутина и др., но при наличии трофических язв желательно применение микронизированной формы диосмина по 2 таблетки в день в течение 1-2 месяцев. Большим преимуществом данного препарата является его быстрое всасывание и накопление в течение 4-6 часов и накопление в зоне трофической язвы.

4. Применение дезагрегантов (малые дозы ацетилсалициловой кислоты 0,1г. сутки, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты).

5. Локальная терапия язвы (Гепатромбин).

6.Оперативное лечение. Его цель ликвидация "вертикального" и "горизонтального" рефлюкса крови. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять эти операции в 2 этапа. Сначала убирается ствол большой подкожной вены до верхней трети голени, второй этап выполняется после полного заживления язвы или уменьшения ее размеров и ликвидации перифокального воспаления. Оптимальным для больного вариантом является субфасциальная перевязка вен из группы Коккета с помощью эндоскопической технологии, позволяющей с наименьшей травматизацией для тканей осуществлять коррекцию венозной гемодинамики.

Артериальные язвы конечности

Их формирование происходит в результате развивающейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз, который диагностируется уже не только у очень пожилых людей, но и у лиц среднего возраста.

К сожалению, за прошедшие годы количество этих больных не уменьшается, а наоборот, продолжает увеличиваться.

В то же время следует особо отметить важный факт, что в последние 10-15 лет больные облитерирующим тромбангиитом составляют всего 1,5-2% среди всех пациентов с облитерирующими заболеваниями конечностей.

Причиной появления трофических язв при этой патологии является резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле (до 40-30мм рт.ст.), это давление расценивается, как критическое, т.к. оно не превышает давления на уровне артериол, развивается стаз крови и тяжелая гипоксия тканей. Изучение уровня показателей транскутанного напряжения кислорода (рО2) у пациентов с язвеннонекротическими изменениями на стопе и голени показало, что уровень 20-30мм рт.ст. является критическим, если не происходит его прироста при опускании конечности вниз. Отсутствие также клинических признаков улучшения на фоне лечения является свидетельством реальной угрозы ампутации конечности.

Другой возможной причиной появления очагов тяжелой локальной ишемии могут быть микро и макроэмболии из вышележащих отделов артериальной системы с участков стенок с атероматозноизмененной интимы или кальцинированных бляшек. Клиника облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей достаточно информативна. Начало характеризуется чувством зябкости, похолоданием конечности, утомляемостью при ходьбе, и особенно при подъеме по лестнице. Затем появляется постоянный симптом "перемежающейся хромоты", степень которой прогрессивно нарастает и достигает 150-50 метров, что и заставляет пациента обратиться к врачухирургу. Следующая фаза заболевания, если лечение не адекватно, проявляется сначала ночными, а затем и постоянными болями в ногах, появлением язвеннонекротических изменений на пальцах или в межпальцевых промежутках, на тыле стопы, пятке, голени. Важной особенностью развития этих язв является "травматический" фактор. Незначительная травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза, повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым внутренним швом, в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы, быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль, что требует применения наркотических средств.

Особо важным моментом в оценке клинического состояния такого больного является обязательное исследование крови и мочи для определения уровня глюкозы. Сахарный диабет 2 типа очень часто (10-15%) встречается у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

На поликлиническом уровне каждый больной с жалобами, типичными для облитерирующих заболеваний артерий конечностей, должен быть обследован на предмет сохранения или отсутствия пульсации терминального отдела аорты, бедренных , подколенных артерий и артерий на уровне лодыжки.

Следующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40-50%.

Чрезвычайно трудным, но актуальным является вопрос о дифференциальной диагностики "чисто" диабетической язвы и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета. Разобраться в этой ситуации врачу могут помочь следующие особенности клиники этих состояний.

При "чистой" диабетической язве у больных:

  отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.

  сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки.

 наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений (это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза).

Такие язвы возникают, как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома "рваных носок или перчаток". Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности (стопа и н/з голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.

Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности.

Главным принципом лечения "диабетической" язвы является соблюдение постельного режима или исключение нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы.

Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.

Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также интенсивное местное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии. Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аортоподвздошнобедренноподколенного сегмента; контрастная рентгеноангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение рО2, о значении которого указывалось выше.

Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75-90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов (алпростадил), значительно улучшающие микроциркуляцию и повышающие рО2 в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.

Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имевших в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы первый палец, пятка и наружняя половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.

Язва Марторелла (гипертоническая язва)

Описана впервые испанским хирургом Мартареллом в 1944г. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по переднезадней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.