Туберкулез. 10
План
1. Исторические сведения.
2. Возбудитель туберкулёза.
3. Пути проникновения микобактерий туберкулёза в организм человека.
4. Иммунитет при туберкулёзе.
5. Клинические признаки туберкулёза.
6. Лабораторная диагностика.
1.Исторические сведения.
Туберкулёз - одно из наиболее древних и распространённых заболеваний.
Изменения туберкулёзного характера были обнаружены при раскопках в
костных останках людей каменного века и мумий Египта. Врачи древних
веков выделяли определенный симптомокомплекс этого заболевания. Он
характеризовался наличием сильного кашля с выделением Он характеризовался
наличием сильного кашля с выделением мокроты, частым кровохарканьем и
лихорадкой. Быстрое прогрессирование процесса приводило к истощению
больного, отсюда и появилось название "чахотка" от слова "чахнуть" и
"фтиза", что означает в переводе с греческого (phthisis) "истощение",
"разрушение".
В те времена возникло
туберкулёза и о наследственном предрасположении к нему. Для
предупреждения распространения болезни в Персии проводилась
изоляция больных туберкулёзом наравне с больными проказой, в Индии
запрещались браки с заболевшими туберкулёзом или с происходящими из семей, в
которых имелись такие больные.
Первое описание болезни, которую мы называем туберкулёзом, можно найти в
трудах Гиппократа (460-377 гг. до нашей эры). Он указывал, что заболевают
этим недугом чаще люди молодого возраста, а предрасполагающим моментом
являются
неблагоприятные
В трудах Абу-Али Ибн-Сины (Авиценна) (980-1037) имеется описание
клинических признаков туберкулёза, подчёркивается клинических признаков
туберкулёза, подчёркивается значение состояния организма для течения
болезни и указывается на возможность излечения. Изучение материалов
патологоанатомических секций и накопление клинических наблюдений
значительно углубили познания о туберкулёзе. Изучение морфологических
изменений в различных органах при этой болезни позволило лейденскому
анатому Сильвиусу де ля Боэ (1614-1672) высказать предположение о связи
бугорков, обнаруживаемых в различных органах, с туберкулёзом, но Сильвий
отождествлял бугорки в легких изменёнными лимфатическими узлами и не
считал их морфологическим субстратом болезни. Подобных взглядов
придерживался и Ричард Мортон, написавший в 1689 г. первую монографию о
туберкулёзе под названием "Фтизиология, или трактат о чахотке". Бейль (1774-
1816) описал
в 1810 г. характер бугорков
при милиарной форме
признавал их основой болезни. Более подробное описание
патологоанатомических и клинических изменений при туберкулёзе было
сделано французским учёным Лаэннеком (1781-1826); им же впервые введён
термин "туберкулёз". В своем классическом труде "Об аускультации и
диагностике болезней лёгких и сердца" (1819) он отмечает, что наличие
бугорков в легком является причиной легочной чахотки и составляет ее
анатомическую основу. Лаэннек считал, что существуют две
анатомические формы туберкулёза: изолированные бугорки и инфильтраты.
Большой вклад во фтизиатрическую науку внесли отечественные ученые. Г. И.
Сокольский в труде "Учение о грудных болезнях" (1838) дал описание
диссеминированной, инфильтративной и кавернозной форм туберкулёза. В
лечении больных он придавал большое значение режиму питания и
благоприятным климатическим условиям. Патоморфологические исследования Н. И.
Пирогова
значительно расширили
процесса
и утвердили клинико-
1852 г. он описал гигантские клетки в туберкулёзном бугорке. Н. И. Пирогов
отразил в своих трудах клинические проявления острого милиарного
туберкулёза, его тифоидную форму. Он изучил и описал туберкулёз костей и
суставов. Он рассматривал туберкулёз как общее заболевание, и с этих
позиций предлагал методику лечения. Опубликованные в 1865 г.
экспериментальные работы Вильмена доказали, что туберкулёз является
инфекционным заболеванием. Опыты Вильмена заключались в следующем: он
вводил
животным через дыхательные пути
мокроту и кровь больных
людей. В 1882 г. Кох (1843-1910) выделил бациллы туберкулёза. Отечественные
ученые (А. И. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, А. Н. Чистович), а
также большинство зарубежных исследователей также большинство зарубежных
исследователей
рассматривали туберкулёзное
включающий фазы альтерации, экссудации и пролиферации.
Г. А. Захарьин (1829-1897) считал возможным как эндогенное, так и
экзогенное возникновение реинфекции, но развитие
болезни он ставил в связь с плохими санитарно-гигиеническими условиями,
в которых жил больной, с тяжелыми перенесенными заболеваниями, с
неправильным образом жизни. С.П.Боткин (1832-1899) придавал большое
значение социальным факторам в распространении, течении и исходах
туберкулёза. А. И. Абрикосов (1875-1955) считал, что туберкулёзные бациллы
могут находится в воздухе и с пылью поступать в органы дыхания; большое
значение он придавал капельной инфекции. Много труда в развитие учения о
туберкулёзе, в организацию и создание государственной системы борьбы с
туберкулёзом вложили А.А.Кисель и В.А. Воробьёв. А.А.Кисель считал,
туберкулёзное заболевание у детей длительное время ограничивается
лимфатическим аппаратом. Исходя из этого представления, он описал
хроническую туберкулёзную интоксикацию как самостоятельную форму
туберкулёза у детей. В. А. Воробьёв (1864-1951) начал свою работу по борьбе с
туберкулёзом в начале ХХ века. В 1903 г. он был членом комиссии по
изучению туберкулёза при Пироговском обществе, а с 1907 г. возглавил
эту комиссию. Одной из главных задач комиссии являлась разработка Устава и
организация Всероссийской Лиги по борьбе с туберкулёзом. Всероссийская Лига
по борьбе с туберкулёзом представляла собой общественную организацию,
занимавшуюся оказанием помощи больным туберкулёзом и санитарно-
просветительной деятельностью. Лига открывала амбулатории и небольшие
санаторные учреждения для больных туберкулёзом. К профилактическим
мероприятиям относится широкое распространение среди населения
физкультуры, проведение оздоровительных мероприятий среди детей младших
возрастов и школьников, создание рациональных условий труда для
взрослых и организация отдыха.
2. Возбудитель туберкулёза.
Возбудитель туберкулёза относится к обширной группе микобактерий.
Существуют различные названия возбудителя туберкулёза: бациллы Коха,
палочки Коха, микобактерии туберкулёза. Имеются микобактерии туберкулёза
человеческого типа (typus humanus), бычьего (typus bovinus), птичьего
(typus avium). Человек восприимчив преимущественно к первым двум типам
микобактерий туберкулёза. Отличительным свойством микобактерий
туберкулёза является их кислотоустойчивость: они стойко сохраняют
окраску при воздействии кислот, щёлочей, спирта. Возбудитель туберкулёза
имеет форму палочки длиной от 1,5 до 6 мкм и толщиной 0,2-0,5 мкм.
Микобактерии туберкулёза изогнуты по длине, иногда дугообразны, утолщены на
одном или обоих концах. В патологическом материале они расположены иногда
параллельно друг другу, иногда под углом или кучками и скоплениями
различной формы. Размножение микобактерий туберкулёза происходит
поперечным делением, ветвлением, почкованием. Появляющиеся зерна образуют
ядро новой
клетки.
В их строении различают три поверхностных
слоя:первый,хорошоочерченный,
белки, углеводы, минеральные соли, липиды.
Вирулентность является степенью патогенности. Вирулентность
обуславливается как физико-химическими свойствами микобактерий, так и
состоянием макроорганизма в момент воздействия на него микобактерий. Для
микобактерий туберкулёза характерна большая устойчивость их к
воздействию различных физических и химических агентов. В жидкой мокроте
микобактерии туберкулёза остаются жизнеспособными и вирулентными в
течение 5-6 месяцев. Даже в высохшем состоянии на различных предметах,
белье, книгах и т.д. микобактерии в течение ряда месяцев могут
сохранить свои свойства и, попадая затем в благоприятные условия
существования, способны проявить патогенную активность. Микобактерии
туберкулёза реагируют на изменения условий существования и
соответственно "перестраиваются", изменяются в своих качествах и
свойствах. Изменчивость микобактерий может проявляться в следующих
формах:
а) морфологическая изменчивость (колбообразные, дифтероидные,
ветвистые);
б) тинкториальная изменчивость - изменения по отношению к красящим веществам;
в) культурная изменчивость - изменение морфологии и цвета культур при росте
на искусственных питательных средах;
г) биологическая изменчивость - изменение степени вирулентности в сторону
повышения или, наоборот, понижения ее, вплоть до полной утраты
вирулентности. Различные формы изменчивости, трансформации, преследуют
определенную цель - выживание микобактерий при неблагоприятных условиях,
сохранение живучести или, как говорят, "персистирование". Особенно много
внимания уделяли исследователи таким проявлениям изменчивости
микобактерий
туберкулёза как зернистые
последние годы - лекарственно устойчивые и L-формы.
3.Пути проникновения микобактерий
туберкулеза в организм человека.
Чаще всего входными воротами туберкулёза являются дыхательные пути. При
этом микобактерии туберкулёза поступают в дыхательные пути с частицами
высохшей мокроты, но возможна и воздушно- капельная инфекция, при которой
БК попадают в дыхательные пути здорового человека с капельками слизи
и мокроты, выбрасываемыми больными при разговоре, кашле, чиханье.
Известное значение в распространении инфекции могут иметь животные, больные
туберкулёзом. При этом заражение человека происходит
алиментарным путем, при приеме в пищу чаще всего молочных продуктов,
содержащих микобактерии туберкулёза. Другие пути проникновения инфекции
(через кожу, конъюнктиву глаз, миндалины) наблюдаются значительно реже, чем
аэрогенное заражение. Р.Кох утверждал, что возможно наследственное
предрасположение к туберкулёзу, которое заключается, по видимому, в
пропитывании туберкулёзными токсинами тканей плода, вследствие чего
организм ребёнка, родившегося от больной туберкулёзом матери, после
рождения будет представлять собой почву, благоприятную для развития
болезни.
4.Иммунитет и аллергия при туберкулёзе.
Иммунитет к туберкулёзу обусловлен совокупностью всех наследственно
полученных и индивидуально приобретенных организмом приспособлений,
препятствующих проникновению и размножению в нем микобактерий
туберкулёза и действию выделяемых ими продуктов. Человек обладает
естественной устойчивостью к туберкулёзу. Это подтверждается тем, что
далеко не всегда внедрение инфекции в организм вызывает развитие
заболевания. При значительной устойчивости организма, однократном
поступлении небольшого количества микобактерий туберкулёза естественные
защитные механизмы, как правило, преодолевают действие возбудителя.
Помимо врожденной или естественной устойчивости, в ответ на внедрившуюся
инфекцию развивается так называемый приобретенный иммунитет, который может
быть или инфекционным, развившемся в ответ на заражение инфекционным
материалом, или послевакцинным, когда ответные реакции возникают в
результате вакцинации. Инфекционный иммунитет обусловливается наличием
в организме возбудителя туберкулёза при отсутствии клинических
проявлений болезни. В основе приобретенного иммунитета при туберкулёзе
лежат различные механизмы, ведущие преждевсего к задержке микобактерий
в месте внедрения. При проникновении микобактерий во внутренние органы
наблюдается задержка их размножения и усиление процесса разрушения
фагоцитами. По мере затухания иммунитета микобактерии туберкулёза вновь
приобретают способность размножаться и вызывать патологические
процессы. Возникновение иммунитета при туберкулёзе вследствие
перенесенного первичного заболевания послужило основанием для
многочисленных опытов по созданию искусственного иммунитета с помощью
специфической противотуберкулёзной вакцинации. Первые исследования в этом
направлении были предприняты Кохом. С целью вакцинации он предложил
туберкулин. Но этот препарат оказался неэффективным, так как он
не является полным антигеном и не обладает иммунизирующими свойствами.
Последующие экспериментальные работы различных авторов показали, что
создание иммунитета возможно только при условии введения в организм живых
микобактерий туберкулёза. Чтобы предотвратить при этом генерализацию
процесса, необходимо резко снизить их вирулентность. Подобные штаммы БК были
получены французскими учёными А.Кальметтом и К.Гереном после
многочисленных пересевов культуры микобактерий туберкулёза бычьего типа на
картофельные среды с жёлчью и названы по имени авторов бациллами
Кальметта - Герена (сокращенно BCG (БЦЖ))
5. Клинические признаки туберкулёза.
Из всех органов и систем наиболее часто поражаются туберкулёзом легкие,
а поражение других органов развивается нередко как осложнение легочного
процесса. Раннее выявление туберкулёза является одной из важных задач
врача. В первую очередь необходимо остановиться на проявлениях
туберкулёза у детей, так как первичное заражение в большинстве случаев
происходит в детском возрасте. Признаки туберкулёза у детей разнообразны.
У ребёнка заметно меняется отношение к окружающему, он становится
раздражительным, быстро устает, теряет аппетит. По вечерам у него
периодически повышается температура, у школьников появляется быстрая
утомляемость. Болезненное состояние может продолжаться у ребёнка
несколько недель. У детей часто поражаются туберкулёзом наружные
лимфатические узлы (шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые), а
также лимфатические узлы грудной и брюшной полостей. При развитии
туберкулёзного процесса в легком одним из признаков болезни может быть
повышение температуры. Высокая температура может держаться 2-3 недели, а
затем снизиться до 37,2-37,4°. В отличие от воспаления лёгких при
туберкулёзе снижение температуры не ведет к выздоровлению, а у больного
продолжают определяться все или часть ранее отмеченных симптомов. Ребёнок
начинает отставать в развитии, становится бледным, плохо ест, часто жалуется
на головную боль. У взрослых туберкулёзные изменения иногда выявляются
случайно, при профилактическом рентгенологическом осмотре. Но чаще уже и
в начале заболевания имеется ряд характерных симптомов: больной
отмечает повышенную утомляемость, особенно во второй половине дня,
снижение аппетита, появление необычной для него потливости днем или по
ночам, похудание. В этот период некоторые больные склонны объяснять
симптомы болезни переутомлением, связанным с работой, и не обращаются к
врачу . Несколько позже могут периодически возникать боли в области
лопаток, покашливание. Кашель сначала может быть сухой или со скудным
выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие больные не придают
значения появлению или усилению кашля, объясняя его употреблением табака. У
части больных заболевание начинается с нарастающей охриплости голоса и
болезненности при глотании. Эти больные обращаются в первую очередь к
ларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них туберкулёз
гортани. Каждый из симптомов лёгочного туберкулёза имеет свои причины. Так
боль в груди возникает главным образом вследствие вовлечения в
воспалительный процесс париетальной плевры. При лёгочном туберкулёзе
наблюдаются также кожные гиперестезии, возникающие при раздражении
главным образом межреберных нервов. Кашель при туберкулёзе легких
нередко появляется с самого начала болезни и продолжается затем без
перерыва. Усиление кашля у больных туберкулёзом наблюдается после
глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора.
Длительные, стойкие, хотя и небольшие повышения температуры являются
одним из ранних признаков туберкулёза. Характерным признаком легочного
туберкулёза является похудание. Похудание начинается у многих больных
очень рано и может быть выражено в различной степени: от очень рано и может
быть выражено в различной степени: от мало заметного до резкого истощения.
Глубокие нарушения обменных процессов в организме, расстройства пищеварения,
распад белков до конечных продуктов их разложения и гибель ткани
являются причиной похудания и ослабления организма при лёгочном
туберкулёзе.
6. Лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика туберкулеза включает, бактериологический
и батериоскопический методы исследования, проведения биологической и
аллергической реакции. Предложены также серологические реакции, но
практического применения не нашли.
Материалом для микроскопического, бактериологического исследований и
биопробы, в зависимости от локализации процесса, служат, гной, спиномозговая
жидкость, моча, испражнения, которые собирают в стерильную посуду ( мокроту в
баночки, спинномозговую жидкость и другие материалы в пробирки).
