Урогенитальный кандидоз

СОДЕРЖАНИЕ

Что такое молочница (урогенитальный кандидоз)

Этиология урогенитального кандидоза (молочница)

Эпидемиология урогенитального кандидоза (молочницы)

Патогенез молочницы (урогенитального кандидоза).

Клинические симптомы молочницы (кандидоза)

Кандидозный вульвит и кандидозный вагинит

Проявления молочницы у мужчин (баланопостит)

Кандидозный уретрит у мужчин

Диагностика урогенитального кандидоза (молочницы)

Лечение урогенитального кандидоза (молочницы):

              Лечение острого урогенитального кандидоза

              Лечение хронического (рецидивирующего) урогенитального кандидоза

              Лечение беременных

              Лечение детей

Кандидоз (молочница) - заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. Наиболее часто поражается мочеполовая система. Урогенитальные кандидозы (молочница) широко распространены, протекают хронически и склонны к рецидивам. Значение полового пути передачи молочницы окончательно не установлено.

Этиология урогенитального кандидоза (молочница)

Возбудителем урогенитальных кандидозов (молочницы) наиболее часто является Candida albicans. Род кандида насчитывает более 150 видов. Степень патогенности различных штаммов широко вариирует от безвредных до весьма вирулентных. Для человека патогенны только С.albicans, C.tropicalis, Cpseudotropicalis, C.krusei, C.parakrusei, C.parapsilosis, C.guillermondi.

Из перечисленных дрожжеподобных грибов C.albicans является наиболее патогенным. Грибы кандида относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам. Кроме сапрофитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека.

Дрожжеподобные грибы кандида являются одноклеточными микроорганизмами. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму, зрелые — удлинённую или округлую. Диаметр клеток колеблется в пределах от 1,5 до 10 мкм. Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами и образуют так называемые мутовки или вертициллы.

Установлено наличие у псевдомицелиальной формы гриба перфоративного органа, который способствует выраженному повреждающему воздействию его на клетки хозяина, т.е. формой агрессии. Этим подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий. Клетка C.albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной.

Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21—37°С, оптимальный рН 5,8—6,5. Лучшие среды для роста — картофельный и рисовый агар, отвары кукурузы, моркови, а также пивное сусле. Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям богатым гликогеном. C.albicans отличается ферментативной активностью, что проявляется способностью продуцировать протеолитические и липолитические ферменты. Установлено, что C.albicans стимулирует выработку в организме человека различных антител — комплемент связывающих и флюоресцирующих агглютининов.

Эпидемиология урогенитального кандидоза (молочницы)

Подсчитано, что из 100 млн. ежегодных визитов к врачам по поводу вагинита около 20—25% обусловлены вульвовагинальным кандидозом (молочницей). Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни, по крайней мере, один эпизод вульовагинального кандидоза (молочницы) и у 40—50% из них развивается, по крайней мере, один рецидив.

Заболеваемость (молочницей) вульвовагинальным кандидозом в СНГ насчитывает около 13 млн. случаев в год, что составляет около 10% женского населения. Урогенитальный кандидоз (молочница) чаще встречается у женщин, реже — у мужчин. Заболевание составляет до 40% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий. В последние годы появились стёртые и атипичные формы молочницы, а также хронические, резистентные к проводимой терапии случаи урогенитального кандидоза (молочницы).

Возбудители урогенитального кандидоза (молочницы) распространяются половым путем и при этом определенное значение имеют различные факторы:
— физиологические состояния организма (возраст; гормональный статус, например, беременность);
— наличие эндокринологического заболевания (диабет, ожирение, синдром Кушинга, полиэндокринопатия, гипотиреоз);
— новообразования, инфекционные заболевания, истощение;
— медикаментозные факторы: антибиотики; кортикостероиды;
— оперативные вмешательства;
— применение гормональных контрацептивов.

Кандидозные грибы нередко попадают в мочеполовые пути при сексуальных контактах вместе с другими возбудителями половых инфекций, в частности с хламидиями, уреаплазмами, вирусами. Урогенитальный кандидоз (молочница) может возникнуть и после лечения хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, вирусных инфекций.

Патогенез молочницы (урогенитального кандидоза)

Патогенез урогенитального кандидоза (молочницы) довольно сложен и не вполне изучен. Важная роль в патогенезе молочницы отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности мобилизации защитно-адаптационных механизмов.

Грибковая инфекция при молочнице чаще поражает женщин с ослабленной иммунной системой в результате заболевания или проводимого лечения, при снижении естественных защитных сил организма, нарушениях нормальной бактериальной флоры и гормонального фона.

Патогенез кандидоза (молочницы) зависит от многочисленных экзогенных и эндогенных факторов.

Экзогенные факторы молочницы:
— механическая и химическая травма;
— повышенная влажность и температура;
— лечение антибиотиками, препаратами группы имидазола, кортикостероидами, цитостатиками;
— побочное действие оральных контрацептивов, антидиабетических препаратов;
— патогенность и вирулентность штамма дрожжеподобного гриба.

Эндогенные факторы молочницы:
— приобретенная или врожденная иммунная недостаточность;
— детский и старческий возраст;
— нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жирового);
— эндокринные заболевания — сахарный диабет, дисменорея, гипотиреоидизм, гипопаратиреоидизм, гипо - и гиперкортицизм, гипофункция яичников, полиэндокринная недостаточность; железодефицитные состояния;
— гиповитаминозы (недостаток рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты);
— общие тяжелые заболевания (острые и хронические, инфекционное и неинфекционные), ослабляющие защитные силы организма;
— заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, ахилия, холециститы);
— беременность, заболевания женских половых органов (аднекситы, кольпиты, эндоцервициты, лейкоплакия, крауроз, нарушения функции яичников, неопластические заболевания).

Клинические симптомы молочницы (кандидоза)

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза (молочницы). Рекомендуют различать следующие клинические формы молочницы с указанием топического диагноза:
— кандидоносительство;
— острый урогенаталъный кандидоз (молочница);
— хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Под кандидоносительством подразумевают:
— полное отсутствие клинических проявлений кандидоза (молочницы);
— постоянное обнаружение псевдомицелия в биологических средах, в основном почкующихся клеток дрожжеподобного гриба, в незначительном количестве и только изредка.

Кандидоносители служат причиной инфицирования половых партнеров урогенитальным кандидозом (молочницей), а также новорождённых в процессе родоразрешения.

Увеличение случаев кандидоносительства у женщин обусловлено рядом эпидемиологических факторов:
— частая передача дрожжеподобных грибов от матери к ребёнку при прохождении по половым путям;
— возможность инфицирования половым путём;
— нередкая диссеминация кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.

Урогенитальный кандидоз (молочница) встречается чаще у женщин, реже — у мужчин. При острой и подострой формах кандидоза (молочницы) длительность заболевания не превышает 2 мес.

Воспалительные явления носят ярко выраженный характер: гиперемия, отёк, высыпания везикул на коже и слизистых оболочках. При хронических формах давность процесса составляет свыше 2 мес. На кожных и слизистых покровах преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

У женщин наиболее часто урогенитальный кандидозный процесс (молочница) локализуется в области наружных половых органов и влагалища.

Кандидозные вульвит и вульвовагинит (при молочнице) без поражения мочевыводящих путей характеризуются следующими симптомами:
— увеличение количества отделяемого из влагалища;
— необычно белый с "'молочными" бляшками цвет отделяемого;
— зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов;
— усиление вульвовагинального зуда в тепле (во время сна или после ванны);
— повышенная чувствительность слизистой к воде и моче;
— усиление зуда и болезненных ощущений после полового акта;
— неприятный запах, усиливающийся после полового сношения.

Кандидозный вульвит (при молочнице) — поражение дрожжеподобными грибами больших половых и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища.

Выделяют следующие основные клинические формы кандидозного вульвита (при молочнице): острый и подострый катарально-мембранозный (типичная форма);
— хронический катаральный (типичная форма);
— хронический лейкоплакиевидный (атипичная форма);
— хронический краерозоподобный (атипичная форма);
— хронический пруригинозный асимптомный (атипичная форма);
— смешанный острый кандидозно-бактериальный.

Типичные проявления кандидозного вульвита (при молочнице) характеризуются зудом или чувством жжения различной интенсивности. Зуд обостряется в предменструальный период и исчезает или уменьшается в менструальную и постменструальную фазы цикла. Слизистые оболочки наружных половых органов умеренно или интенсивно гиперемированы с багрово-синюшным оттенком.

Возможны высыпания в виде мелких везикул, которые вскрываясь, образуют точечные или сливающиеся между собой эрозии с полицикличными краями и отторгшимся эпидермисом по периферии. Между малыми половыми губами могут быть наслоения белых крошковатых творожистых пленок. При хроническом течении кандидозного процесса (молочницы) слизистые оболочки наружных половых органов находятся в состоянии застойной гиперемии и инфильтрации. Нередко отмечаются лихенификация и сухость больших и малых половых губ, имеющих белесоватую поверхность.

Атипичные формы кандидозного вульвита (молочницы) диагностируются редко и, как правило, имеют хроническое течение.

У некоторых больных кандидозный вульвит (молочница) распространяется на кожу пахово-бедренных складок и прианальной области. Этот процесс наиболее часто наблюдается у больных хроническим кандидозом (молочницей), протекающим на фоне диабета, микседемы, гипофункции яичников.

Кандидозный вагинит (при молочнице) — микотическое поражение не только слизистых оболочек влагалища, но и влагалищной части шейки матки.

Различают четыре основные формы кандидозного вагинита (при молочнице):
— острый и подострый катарально-экссудативно-мембранозный кандидозный;
— острый и подострый смешанный катарально-экссудативный кандидозно-бактериальный;
— подострый и хронический катаральный (или мембранозный) кандидозный;
— хронический асимптомный кандидозный вагинит.

Кандидозный вагинит (при молочнице) характеризуется пятнистой краснотой слизистой оболочки влагалища с беловатым густым сметанообразным отделяемым, а иногда крошковатыми налётами, рыхло сидящими на гиперемированной слизистой оболочке.

Нередко имеются обширные эрозии влагалищной части шейки матки, эрозированный эктропион и точечные эрозии на стенках и сводах влагалища. Бели творожистые, обильные, жидкие или сливкообразные, часто пенистые и даже гнойные с неприятным запахом. Больные ощущают зуд, жжение и небольшую болезненность.

Кандидозный эндоцервицит (при молочнице) как самостоятельное заболевание никогда не наблюдается, а только совместно с кандидозным вагинитом. В результате влагалищного кандидоза (молочницы) дрожжеподобные грибы по протяжению проникают в отверстие шейки матки и вглубь канала. Заболевание наблюдается у женщин с неполноценной функцией яичников.

При типичной форме эндоцервицита (при молочнице) в глубине канала шейки матки имеется большое количество белых крошковатых комочков или белое густое слизистое отделяемое. При малосимптомной форме кандидозного эндоцервицита обнаруживается слизистая пробка, свисающая на заднюю губу отверстия матки. Возможно очень скудное молочно-слизистое отделяемое.

Кандидозный уретрит и цистит (при молочнице) у женщин диагностируется сравнительно редко, что обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматики.

При кандидозном уретрите (при молочнице) наблюдаются дизурические расстройства: рези, жжение, болезненность при мочеиспускании, учащённые позывы. Губки уретры отёчны и гиперемированы, у наружного отверстия губок расположены творожистые крошковатые комочки.

При остром цистите (при молочнице) больных беспокоят постоянные тупые боли в нижней части живота, болезненность при мочеиспускании, неприятные ложные позывы. В периоды ремиссий хронического цистита или уретрита симптомы могут быть весьма незначительными либо отсутствовать.

Симптомы молочницы (урогенитального кандидоза) у мужчин

У мужчин наиболее частым признаком урогенитального кандидоза (молочницы) является воспаление головки полового члена (баланит) и внутреннего листка, крайней плоти (постит). Обычно эти воспаления сочетаются.

Баланопостит (при молочнице) развивается преимущественно у лиц с узкой и длинной крайней плотью и особенно часто при несоблюдении правил гигиены.

Кандидозные баланопоститы (при молочнице) полового происхождения у мужчин резко возросли вследствие роста кандидозов мочеполовой системы у женщин, что связано с широким применением антибиотиков, противотрихомонадных и гормональных противозачаточных препаратов. Почти во всех современных руководствах по венерологии кандидозные баланопоститы (при молочнице) рассматриваются в группе инфекций, передаваемых половым путём (ИППП).

Кандидозный баланоностит (при молочнице) проявляется зудом и жжением в области головки полового члена. Клиническая картина заболевания довольно вариабельна. Кандидозный баланопостит (при молочнице) может протекать в эрозивной, мембранозной и эритемно-пустулёзной формах.

Чаще всего на головке полового члена в области венечной борозды и на внутреннем листке крайней плоти имеются гиперемия кожи, лёгкая отёчность и инфильтрация. На поражённых участках роговой слой мацерирован, влажный, покрыт белесовато-серым налётом, после удаления которого обнажается эрозивная поверхность красного цвета.

На головке полового члена могут располагаться мелкие поверхностные эрозии. Наружное отверстие уретры становится отёчным, краснеет, однако симптомов уретрита не имеется.

На внутреннем листке крайней плоти очаги поражения покрываются белесоватым псевдомембранозным налётом. Крайняя плоть полового члена инфильтрирована, обнажение головки затруднено. По краю препуциального мешка возможно появление трещин. Из препуциального мешка отделяется небольшое количество жидкого экссудата, иногда гнойного характера при присоединении вторичной пиококковой инфекции. При хроническом течении кандидозного баланопостита (при молочнице) вследствие появления трещин по краю препуциального мешка и последующего рубцевания может произойти постепенное рубцовое сужение крайней плоти полового члена с образованием стойкого приобретенного фимоза.

Возможны и другие осложнения при молочнице, такие как гангренизация, рожистое воспаление полового члена, лимфангиты, лимфадениты, бородавчатые разрастания, язвы с вегетациями, кандидагранулёмы, карциномы полового члена.

Кандидозный уретрит (при молочнице) встречается реже, чем баланопостит. Заболевание обычно начинается подостро, течение его торпидное. Инкубационный период длится в среднем 10—20 дней, иногда до 2 мес.

За несколько дней до выделений из уретры предшествуют парестезии в виде лёгкого зуда или жжения. Выделения изредка бывают обильными, гнойными, но чаще скудные, слизистые или водянистые. Для кандидозного уретрита (при молочнице) характерно образование белесоватых налётов в виде творожистых пятен на слизистой оболочке мочеиспускательного канала.

Уретроскопическая картина кандидозного уретрита (при молочнице) весьма типична: видны диффузные и ограниченные белесовато-серые налёты как при молочнице слизистых оболочек полости рта. После удаления налётов обнажается отёчная и резко гиперемированная слизистая оболочка уретры.

Кандидозный уретрит (при молочнице) может осложниться простатитом, эпидидимитом, циститом, особенно при смешанной инфекции, обусловленной грибами и другими патогенными микроорганизмами.

При сочетании определенных факторов риска (недоношенность; искусственное питание; применение антибиотиков, глюкокортикоидов; употребление наркотиков; химиотерапия; хирургические вмешательства, послеоперационный период; повреждения кожи и слизистых) в патологический процесс вовлекаются различные органы, и наступает генерализация кандидозного процесса (молочницы).

Генерализованный кандидоз (при молочнице) отличается торпидностью течения. Отмечается выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево), изменения гомеостаза.

Диагностика урогенитального кандидоза (молочницы)

Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагностика урогенитального кандидоза (молочницы) устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий).

Наиболее достоверным методом лабораторного исследования молочницы является культуральный с количественным учётом колоний грибов. Обнаружение грибов при отсутствии симптомов не является показанием к назначению лечения, так как они периодически могут выявляться и у здоровых женщин.

Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза (молочницы) включает следующие виды исследований:
— микроскопия;
— культуральная диагностика;
— серологические реакции;
— иммунологические методы;
— иммуноферментный анализ;
— полимеразная цепная реакция.

Лечение урогенитального кандидоза (молочницы)

Терапия больных урогенитальным кандидозом (молочницей) должна быть комплексной, поэтапной, включая не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний.

При комплексном подходе достигается не только излечение эпизода урогенитального кандидоза (молочницы), но и снижение числа рецидивов заболевания. Терапия сопутствующих заболеваний имеет большое значение в лечении (молочницы) урогенитального кандидоза.

Одним из основных условий на период лечения молочницы является, по возможности, отмена кортикостероидов, цитостатиков гормональных эстрогенгестагенных препаратов, антибиотиков; отказ от вредных привычек.

Лечение острого урогенитального кандидоза

Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.

Препараты группы имидазола

Изоконазол:

гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики). Шарик вводится в задний свод влагалища, в положении лежа на спине, на ночь однократно

травоген 0,01 г (крем). Наносится на пораженные участки 1 раз в сутки до исчезновения симптомов

Клотримазол:

клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г) по 1 таблетке в течение 7-10 дней

клотримазол (1%-ный крем, 1%-ная мазь, 1%-ный раствор) наносится на пораженные участки 2-3 раза в день в течение 7-10 дней

клотримазол (2%-ный вагинальный крем) применяется один раз в день в течение 7-10 дней

Миконазол:

гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи). Таблетки или свечи вводят в задний свод влагалища на ночь однократно в течение 7-10 дней

Эконазол:

гино-певарил -150 (вагинальные свечи 0,15 г). Свечи вводят во влагалище однократно на ночь в течение 3 дней

Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистых 2-3 раза в сутки и осторожно втирают. Курс лечения в среднем составляет 7-10 дней. Вагинальный крем вводится в задний свод влагалища по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7-10 дней. Вагинальные таблетки вводят 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней (целесообразно их применение сочетать с обработкой кремом, мазью, раствором).

Противогрибковые антибиотики

Натамицин:

пимафуцин : вагинальные таблетки 0,025 г, вагинальные свечи 0,1 г, раствор во флаконах 20,0 мл (1 мл раствора - 0,025 г натамицина), крем в тубах 30 г (1 г крема - 0,02 г натамицина). Крем и раствор наносят на пораженную поверхность 1-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Вагинальные таблетки применяются ежедневно на ночь или по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней; овули - по 1 шт. ежедневно в течение 3-6 дней

Нистатин:

мазь 100 000 ЕД. Наносится на пораженную поверхность 2 раза в сутки. Курс лечения от 1 до 2-4 недель

свечи вагинальные, ректальные, уретральные. Применяются 2 раза в сутки в течение 7 дней

Леворин :

мазь 500 000 ЕД. Применяется 2 раза в сутки в течение 1-4 недель

Амфотерицин:

мазь. Применяется 2-3 раза в сутки в течение 1-2 недель

Лечение хронического (рецидивирующего) урогенитального кандидоза

Наряду с местным лечением применяется один из препаратов общего действия.

Препараты группы имидазола

Итраконазол :

орунгал (капсулы 0,1 г), применяют по 0,2 г перорально дважды в день (одни сутки) или 0,2 г в сутки в течение 3 дней

Кетоконазол :

низорал, ороназол(таблетки 0,2 г). По 1 таблетке 2 раза в сутки перорально во время еды в течение 5 дней

Флуконазол :

дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Применяется однократно перорально в дозе 150 мг

Противогрибковые антибиотики

Натамицин :

пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). По 1 таблетке перорально 4 раза в сутки в течение 7-12 дней. Таблетки следует сочетать с применением местных лекарственных форм пимафуцина

Нистатин :

таблетки 250 000 ЕД, 500 000 ЕД. Применяют перорально по 500 000 -

1 000 000 ЕД 4-8 раз в сутки в течение 14 дней

Леворин :

таблетки 500 000 ЕД. Применяют перорально по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение 14 дней

Амфоглюкамин:

таблетки 100 000 ЕД. Применяют перорально по 200 000 ЕД 2 раза в сутки через 30-40 мин после еды в течение 10-14 дней

Одновременно с этиотропной терапией урогенитального кандидоза проводят лечение фонового заболевания и по показаниям присоединяют препараты, стимулирующие резистентность организма.

Лечение беременных

Для лечения беременных предпочтительно использовать местную терапию. Рекомендуемые препараты: изоконазол, клотримазол, миконазол, натамицин. Препараты рекомендуется назначать на срок не более 7 дней.

Лечение детей

Натамицин:

пимафуцин (раствор для местного применения во флаконах 20.0 мл; 1 мл содержит 0,025 мг натамицина). При вагинитах у детей наносят 0,5-1,0 мл препарата 1 раз в сутки до исчезновения симптомов. Пероральные формы применяются по 1/2 таблетки 2-4 раза в сутки

Кетоконазол:

низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают перорально во время еды

2 раза в сутки из расчета 4-8 мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым). Флуконазол:

дифлюкан -назначают детям старше 1 года из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки

Нистатин (см. руководство по применению)

Леворин (см. руководство по применению)

Критериями излеченности урогенитального кандидоза являются исчезновение клинических проявлений заболевания, отрицательные результаты микробиологического исследования. Сроки наблюдения устанавливаются индивидуально в зависимости от длительности, характера клинических проявлений, распространенности урогенитального кандидоза. Следует принимать во внимание возможность хронического рецидивирующего характера заболевания, реинфекции, кандидоносительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания.

Больных урогенитальным кандидозом следует информировать о том, что их половым партнерам рекомендуется обследование, а при необходимости - лечение. Больным рекомендуется воздерживаться от половых контактов до излечения или применять барьерные методы предохранения.

Литература

1. Антоньев А.А., Сомов Б.А., Цыркунов Л.П., Прохоренков В.И. Профес­сиональные болезни кожи: Руководство для врачей. — Красноярск: Изд-во Офсет, 1996.

  2. Борисенко К.К. Заболевания, передаваемые половым путем, определе­ние   случаев заболевания для службы эпиднадзора. 1998.

  3. Кубанова А.А., Акобян В.А. и  др. Бактериальный  вагиноз: основные проявления, диагностика, лечение //Вестн.дерматол. 1996.№ 2.С.76-77.

  4. Кубанова А.А., Акобян В.А. и  др. Состояние проблемы бактериального  вагиноза // Вестн.дерматол. 1996.№ 3.С.22-26.

 5. Скрипкин Ю.Ж., Машкиллейсон АЛ., Шарапова Г.Я. Кожные и венери­ческие болезни. — М.: Медицина, 1997. 464 с.

 6. Соколова Г.А., Антонов В.Б., Романюк Ф.П. и др. Кандидоз у больных с эндокринными заболеваниями. — СПб.: МАПО, 1998. С. 52.

 7. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Прохоренков В.И., Селисский Г.Д., Фе­доров С.М. Дерматологическая синдромология. — Красноярск, 1998. 282 с.

 8. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем: Справочник / Ю.К. Скрипкин, Г.Д. Селисский, СМ. Федоров, Ф.В. Хубиева. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 544 с.

9. www.primer.ru

10. www.medschema.info