Варианты развития женского таза

Медицинский институт 

Кафедра нормальной анатомии 
 
 
 
 
 
 
 

Варианты  развития женского таза 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Таз с акушерской точки  зрения

Костный таз имеет большое значение в  акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение  плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов.

Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых (или безымянных),  одной  крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных между собой.

Тазовая кость (os ilium) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости)

Рис.1. Тазовая кость

участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую  пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла  образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliaca anterior inferior).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается  верхней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata, s.inniminata), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная  кость (os ischii) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями.  Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром  (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь направлена кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ  - седалищная ость (spina ischiadica).

Лобковая  кость (os pubis) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизогтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения  - симфиза (symphysis). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса.

Основание крестца (его широкая часть) обращена вверх, верхушка крестца (узкая часть)  - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца (I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ  - крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Все кости  таза соединены симфизом, крестцово-подвздошным  и крестцово-копчиковым сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.

Отличия в строении женского и мужского таза

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными  в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).

В анатомическом  соотношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута.  Плоскость малого таза у женщин по очертаниям приближается  к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90-100^о), чем у мужчин (70-75^о). Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллельны друг другу, а в мужском сходятся.

Все перечисленные  особенности имеют очень большое  значение в процессе родового акта.

Различают два отдела таза: большой таз и  малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз  ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.

Наибольшее  значение в акушерстве имеет малый  таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых  способов измерения малого таза. В  то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании  можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз представляет собой костную  часть родового канала. Форма и  размеры малого таза имеют большое  значение в течение родов и  определении тактики их поведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через  естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю  стенку малого таза составляет крестец  и копчик, боковые – седалищные кости, переднюю -  лобковые кости  с лобковым симфизом. Верхняя часть  таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия, ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale).  Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие, имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом  тазе различают вход, плоскость и  выход. В плоскости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости.

Плоскость входа в малый таз спереди  ограничена верхним краем симфиза  и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков – дугообразными  линиями подвздошных костей и сзади – крестцовым мысом. Это плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату  (conjugate anatomica)  - расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между двумя наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0 – 13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый - от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.

Рис.2. Классические плоскости и прямые размеры малого таза

Плоскость широкой части малого таза спереди  серединой внутренней поверхности  симфиза, с боков – серединой  пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади – местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полоски малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер  - расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер – расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово – копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер – расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков – седалищными буграми, сзади – верхушкой копчика. Прямой размер – расстояние между нижними краями симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади размер увеличивается на 1,5-2,0 см и становится равным 11,0-11,5 см. Поперечный  размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.

Рис.3. Плоскость выхода из малого таза                        Рис.4. Плоскость входа в малый таз

1 – прямой размер, 2 – поперечный размер                 1 – прямой размер, 2 – поперечный                                 размер, 3 – левый косой размер, 4 – правый косой размер

При сопоставлении  размеров малого таза в различных  плоскостях оказывается, что в плоскости  входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в полости выхода  из малого таза прямые размеры больше поперечных.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи.

Первая, или верхняя, плоскость проходит через верхний край симфиза и  пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость  - спинальная. Она проходит параллельно двум предыдущим через ости седалищных костей. Четвертая плоскость  - плоскость выхода  - проходит параллельно трем предыдущим через вершину копчика.

Рис.4. Параллельные плоскости малого таза

1 – терминальная  плоскость, 2 – главная плоскость, 3 – спинальная плоскость,

4 – плоскость  выхода

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Угол наклонения таза – это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45-46^о, а поясничный лордоз составляет 4,6 см.

По мере развития беременности увеличивается  поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16-20 нед. в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32-24 нед. поясничный лордоз достигает 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3-4^о, составляя 48-50^о.

Величину  угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А.Э. Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит – угол наклонения таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.

Рис.5. Угол наклонения таза:

а –  в положении женщины стоя, б  – в положении женщины сидя

Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей  подвздошных костей относительно лобкового  сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45-50^о), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в  плоскости входа в малый таз  и продвижению плода. Роды протекают  быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксирования головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей.  Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза. Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленях и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.

Варианты  формы таза

Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, плантипелоидную формы женского таза (классификацмя Caldwell и Moloy, 1934).

При гинекоидной форме таза, которая встечается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.

При андроидной (встречается почти у 30% женщин) плоскость  входа в малый таз имеет  форму «сердца», полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При  этой форме стенки таза «угловатые», ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно  больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, плоскость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипеллоидная форма таза встречается очень  редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо  этих «чистых» форм женского таза, выделяют так называемые «смешанные» (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо  чаще.

Измерение таза

Определение размеров большого таза производят специальным  инструментом – тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливают концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине и один прямой размер большого таза в положении на боку.

Рис.6.Техника наружного измерения таза               Рис.7. Измерение наружной конъюгаты

Циркулем  Мартина: 1 – d. spinarum,                        

2 –  d.cristarum, 3 – d.trochanterica

1. Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.
2. Distantia cristarum  - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.
3. Distantia trochantarica  - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.

В нормально  развитом тазу разница между поперечными  размерами большого  таза составляет 3 см. Меньшая разница меду этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока)  - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Наружная конъюгата в норме в норме равна 20-21 см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размра плоскости входа в малый таз).

Верхненаружный  край симфиза определить легко. Уровень  сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно:  ставят одну из ножек тазометра в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно определить, используя крестцовый ромб Михаэлиса (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90⁰ . Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствует об аномалии костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных остей, нижний угол – верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Существует  еще одно измерение большого таза – боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметрических тазах. У женщин с асимметрическим тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обоих сторон (В. С. Груздев). И. Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.

Можно измерить прямой и поперечный размеры  плоскости выхода из малого таза. Поперечный размеры плоскости выхода (расстояние между седалищными буграми) измеряют специальным тазометром с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем что пуговка тазометра или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует добавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазометром между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см).

Рис.7. Измерение индекса Соловьева

Однако  следует учитывать, что при одних  и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления  о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеряя сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, чем толще кости  - тем больше индекс. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты  вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше.

Для определения  истинной конъюгаты в этих случаях  следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

О величине истинной конъюгаты с достаточной  долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса – distantia Tridondani (по Тридондани, длинник ромба соответствует истинной конъюгате) Профессор Г.Г. Гентер подтвержил параллелизм между степенью укорочения истинной конъюгаты и размером Тридондани. В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

Рис.8. Ромб Михаэлиса

А –  общий вид: 1 – углубление между  остистыми отростками последнего поясничного  и первого крестцового позвонков, 2 – верхушка крестца, 3 – задневерхние ости подвздошных костей; б  - формы  ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза: 1 – нормальный таз, 2 – плоский таз, 3 – общеравномерносуженный таз, 4 – поперечносуженный таз, 5 – кососуженный таз.

Варианты  аномалий таза

Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз. Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на 2 см и более.

Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры: distantia srinarum 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantia trochanterica 33-34 см.

Клинически  широкий таз – таз, просторный для плода. Он может наблюдаться  при анатомически широком тазе; при  нормальных размерах таза и не больших  – плода (преждевременные роды). 

Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.

В анатомическом тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.

Классификация. В нашей стране общепринята классификация  по форме и степени сужения  таза. По форме различают часто  и редко встречающиеся тазы.

Часто встречающиеся формы узкого таза.

1. Поперечносуженный таз
2. Общеравномерносуженный таз
3. Плоский таз:

1. Простой плоский таз
2. Плоскорахитический таз
3. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости

Редко встречающиеся формы узкого таза.

1. Кососмещенный и кососуженный таз
2. Таз, сопровождающийся экстозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе
3. Кифотический таз
4. Другие формы таза

Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера  выделяют четыре степени сужения  таза:

• I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
• II - истинная  конъюгата от 9 см до 7,5 см;
• III – истинная  конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;
• IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.

Рис.9. Различные формы таза:

а –  нормальный, б – общеравномерносуженный, в – простой плоский, г – общесуженный плоский, д – поперечносуженный, е – кососуженный, ж - остеомалятический

Поперечносуженный таз имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6 – 1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга. По данным рентгенопельвиметрии различают три степени сужения в зависимости от поперечного размера плоскости входа в малый таз.

• I степень  - 12,4 см – 11,5 см.
• II степень – 11,4 см – 10,5 см.
• III степень – менее 10,5 см.

Общеравномерносуженный  таз имеет укорочение всех размеров на 1,5 – 2 см. Общеравномерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказать препятствий для прохождения плода.

Плоский таз  - укорочение только прямых размеров малого таза.

Различают две разновидности плоского таза: простой плоский таз и плоскорахитический таз.

Простой плоский таз – смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В  результате уменьшены прямые размеры  плоскости входа, широкой, узкой  части малого таза и плоскости  выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.

Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При плоском тазу угол лонной дуги достаточно плоский.

Плоскорахитический  таз является следствием перенесенного в детстве рахита. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину. Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода.