Виды психологических расстройств у детей

Реферат на тему: «Виды психологических расстройств у детей»

 «Патологическая почва»

Это понятие было широко известно в психиатрии уже в 20—30-х годах текущего столетия. После работ С.Г.Жислина (1934, 1956) представление об этом феномене расширилось, наряду с понятием «патологически измененной почвы» стали применять понятие «временно измененной реагирующей почвы». Автор подчеркивал не только частоту возникновения психогенных реакций у лиц с функциональной или органической недостаточностью нервной системы, но и сложные, меняющиеся соотношения этих явлений (клиника психогений и сама «почва») в процессе заболевания.

К настоящему времени стало совершенно очевидно, что понять своеобразие каждого конкретного случая психогении невозможно без анализа «почвы», на которой она возникает. «Патологическая почва» может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психогении, но и трансформирующего и утяжеляющей) клиническую картину, течение и исход заболевания.

«Патологическая почва» чаще всего проявляется в виде последствий ранних резадуальных церебрально-органических поражений головного мозга инфекционного и травматического генеза, невропатии, разных клинических вариантов дизонтогений (задержка интеллектуального развития) или асинхроний развития инфантилизм), хронических соматических заболеваний, девиантного протекания возрастных кризов, особенно пубертатного, с многообразными эндокринопатическими и психоэндокринными нарушениями.

Невропатия

Понятие «невропатии» было выделено еще в конце прошлого столетия, но до сих пор лишено четкости.

Термин «невропатия» (синонимы — «конституциональная нервность», «нервозность», «врожденная нервность») долго использовался в клинике внутренних болезней, и особенно педиатрической, поскольку основные жалобы этих детей носят соматический характер, а клинические проявления обязательно включают в себя многообразные соматовегетативные компоненты.

Лишь значительно позже невропатии попали в поле зрения психиатров. При этом некоторые из них относили невропатии к своеобразным диатезам, другие — к конституциональным эндокринопатиям, вегетативной дистонии. В целом невропатия не рассматривается детскими психиатрами как «болезнь в настоящем смысле слова», а лишь как функциональное состояние, как «патологическая почва» для возникновения другой психической патологии — в первую очередь, психогенных заболеваний.

Характерные признаки врожденной детской нервности обнаруживаются уже в первые месяцы жизни. Ребенок проявляет двигательное беспокойство, плаксивость, капризность, У него отмечаются нарушения сна с пробуждениями, вскрикиваниями, кошмарными сновидениями. Почти все такие дети склонны к функциональным расстройствам желудочно-кишечного аппарата: спазмам, срыгиваниям, рвоте, поносам, запорам, частым мигрирующим диффузным болям в животе.

В дошкольном возрасте наблюдаются нарушение аппетита вплоть до анорексии, избирательность в еде, предпочтение жидкой пищи, склонность к поеданию мела, угля, извести.

В школьном возрасте преобладают функциональные сосудистые нарушения, у некоторых они являются ведущими. Обычно это бледные дети, но с острыми, резкими колебаниями сосудистого тонуса, при малейшем волнении возникают красные пятна на лице. Отмечается также склонность к обморокам. В двигательной сфере имеют место беспокойство, суетливость, наклонность к лишним движениям (гиперкинезам, тикам). Нередко бывает ночное недержание мочи. Частый симптом невропатии - склонность к заиканию. Отмечается также повышенная сексуальность. Дети повышенно чувствительны к неожиданным вспышкам света, громким звукам, окрикам, к колебаниям погоды. Характерны расстройства сна, головные боли, головокружения, непереносимость езды в транспорте.

Как правило, отмечается вегетативная дистония: резкие колебания пульса и артериального давления при перемене положения тела, склонность к ортостатическому коллапсу.

Наряду с соматовегетативными проявлениями  наблюдаются такие особенности психики, как раздражительная слабость, повышенная впечатлительность, легкая возбудимость и быстрая утомляемость, истощаемость. В зависимости от преобладания тормозимости или возбудимости различают два варианта невропатии. При преобладании истощаемости, неспособности к тигельному психическому усилию, невыносливости к любым раздражителям дета отличаются робостью, неуверенностью в себе, трудностью быстрого принятия решений, приспособления к новым и меняющимся ситуациям. Легкая ранимость приводит к частым столкновениям q. окружающими, неуспех переживается тяжело. Они стремятся к контактам, легко привязываются, ищут в людях опору. Этот вариант встречается чаще.

При преобладании повышенной возбудимости и раздражительной слабости дети отличаются вспыльчивостью, гневливостью, однако аффект не бывает стойким, быстро спадает. Аффективные вспышки обычно кончаются истощением:

Школьная успеваемость у невропатических детей крайне неровная, успехи Чередуются с неудачами.

Легко возникающие у невропатов психогенные расстройства носят чаще всего характер невротических реакций с вегетативно-соматическими или двигательными расстройствами. В ясельном возрасте это чаще всего нервная диспепсия, расстройства сна, анорексия. После 2 лет нередки невротические страхи, боязнь темноты, одиночества, мелких животных. В дошкольном возрасте невротические реакции разнообразнее. Кроме описанных синдромов, легко возникают заикание, мутизм, энурез, тики.

Факт поступления в школу для таких детей может играть роль психогенной травмы, возникают энурез, рвота, страхи, бессонница.

По мере приближения к пубертату (к 12 годам) невротические реакции становятся сложнее и разнообразнее. Усиливаются личностные компоненты невротического реагирования (неуверенность в себе, заниженная самооценка, боязнь не справиться с заданием, повышенный драматизм при переживании неуспеха, возникновение различных невротических реакций).

В период пубертатного криза при психогенных воздействиях нередко присоединяются ипохондрические симптомы (страх за жизнь и здоровье, многочисленные соматические жалобы, фиксация на них, появление навязчивых страхов — фобий — и таких личностных особенностей, как тревожная мнительность).

Невротические реакции на невропатической почве легко принимают затяжной характер и трансформируются в развернутые формы неврозов и невротические развития личности. Своевременное врачебное вмешательство может способствовать компенсации личностных, невротических (в том числе соматовегетативных) расстройств.

Ранние церебральные резидуально-органические нарушения

В анамнезе детей с психореактивными состояниями и неврозами очень часто отмечаются перенесенные во внутриутробном, натальном, перинатальном или раннем детском возрасте экзогенно-органические вредности (травмы головы, мозговые инфекции, интоксикации, асфиксия мозга). Указание на перенесенную вредность еще не означает, что у ребенка обязательно должно возникнуть органическое поражение головного мозга. Но если  даже оно имело место, диапазон выраженности последствий очень широк: от субклинических нечетких проявлений до глубокого органического дефекта со слабоумием или текущего органического заболевания головного мозга.

Наиболее легкие органические поражения обозначаются как «минимальная мозговая дисфункция» — ММД («синдром незначительного поражения головного мозга» — R.S.Rayne, 1966; «экзогенный психосиндром раннего детского возраста» —R.Lemp; «синдром дефицита внимания» (гиперкинетические синдромы) — DSM-III-R).  При определении этих понятий обязателен ряд условий: органическое поражение должно быть ранним (от нуля до 7 лет), текущим, и по выраженности расстройств - легким.

Эти остаточные явления детских органических поражений в отечественной психиатрии обозначаются как «ранние церебральные резидуально-органические расстройства». Именно такие состояния чаще всего и играют роль патологической почвы.

К особенностям резидуально-органических состояний у детей и подростков относятся, наряду с легкими психоорганическими и церебрастеническими проявлениями, искажение, замедление или задержка психического развития, имеющие клиническое выражение. Иными словами, легкий органический дефект возникает в условиях продолжающегося психического развитий и может влиять на него, искажать его. Органическая недостаточность с возрастом уменьшается, нивелируется, но становится более отчетливой в периоды возрастных кризов. Так, в период пубертатного криза могут формироваться картины отчетливых психоорганических расстройств. В целом резидуально-органическая недостаточность не только облегчает возникновение психогений, но и может определять выбор невротического (психореактивного) синдрома, оказывать влияние на длительность психогений, способствовать неблагоприятному характеру динамики состояния и участвовать (наряду с другими факторами) в переходе в психогенное (невротическое) развитие личности.

При ранних резидуально-органических состояниях психоорганический синдром представлен в редуцированном (усеченном) виде и отличается легкими регистрами нарушений. У детей и подростков клиническое выражение психоорганических расстройств соотносится с уровнем возрастного психофизического развития, что определяет клиническую неочерченность и фрагментарность этой симптоматики.

В раннем детском возрасте психоорганические расстройства могут исчерпываться симптоматикой невропатии, но с большим акцентом на церебрастенических проявлениях, задержках развития каких-либо психических функций.

У детей преддошкольного возраста психоорганический синдром проявляется также атипично. Расстройства интеллектуальных функций состоят в некоторой задержке речевого развития, бедном запасе слов, недостаточной выраженности интеллектуальных интересов. Наряду с этим значительное место занимают явления церебрастенического синдрома, вегетативная лабильность, двигательная расторможенность и рассеянная неврологическая симптоматика.

С 5 лет на первый план в структуре психоорганического синдрома выступают эмоционально-волевые и двигательные расстройства: возбудимость, импульсивность, недостаточное чувство дистанции, назойливость, частые смены настроения, выраженная двигательная расторможенность со множественными лишними движениями. Вместе с тем церебрастенические и вегетативные проявления выражены значительно. Отчетливо выявляется трудность концентрации внимания, недостаточность тонких движений, трудность выработки двигательных навыков.

В школьном и подростковом возрасте клиника психоорганического синдрома становится еще разнообразнее. Более заметными становятся такие личностные особенности, как импульсивность, склонность к реакциям по механизму «короткого замыкания», нарушение критики к своим особенностям. Наиболее часты при этом дефекты в эмоционально-волевой сфере, в сферах темперамента и влечений: нарушения инстинкта самосохранения, аффективная возбудимость с агрессивными вспышками или слабость аффективных побуждений, расторможенность примитивных влечений — сексуальность, прожорливость; внушаемость, подчиняемость, зависимость от взрослых, а также тугоподвижность психических процессов (инертность), застревание на несущественных рассуждениях, склонность к накоплению аффекта, истощаемость, спонтанные расстройства настроения по типу укороченных фаз (от нескольких часов до нескольких дней).

В то же время могут выявляться сезонные (весенне-осенние) ухудшения симптоматики с усилением сосудисто-вегетативных расстройств. В подростковом возрасте на первый план выступают расстройства влечений, эндокринные расстройства, а церебрастенические нарушения могут приобретать настолько доминирующий характер, что вкладываются в самостоятельный синдром. В случаях с неблагоприятным протеканием криза астенические проявления могут приближаться к состоянию, описанному как «астеническая юношеская несостоятельность».

Задержка психического развития

Понятие «задержки» интеллектуального развития было выделено H.Stutte как альтернативное олигофрении. Под олигофренией понимается врожденное недоразвитие интеллекта от легких степеней до полного малоумия (дебильность, имбецильность, идиотия, охватывающее все сферы психики, т.е. носящее тотальный характер. Значительно чаще встречаются парциальные (частичные) нарушения интеллектуального развития, которые и обозначены как «задержки». В отличие от инфантилизма («задержанное» развитие) задержки развития рассматриваются не как аномалия, а как легкий психический дефект. Причины их возникновения, как и инфантилизма, могут быть различными, включая ранние инфекционные и травматические поражения головного мозга и социально-психологические влияния. В частности, длительная депривация и психотравматизирование также могут быть причиной «задержек». Легкие задержки интеллектуального развития, которые не исключают возможности внутренней переработки психотравмирующих обстоятельств, могут определять значительное своеобразие психогенного реагирования. Сам факт обнаружения в семье ребенка с задержкой развития нередко воспринимается родителями как несчастье, как причина для семейного разлада.

Особенности психики таких детей обычно замечают рано, особенно если ребенок вынужден находиться вне семьи (сад, школа). Если ребенок отличается непонятливостью, тугодумством, отсутствием тонких эмоций, над ним начинают посмеиваться, дают прозвища, отстраняются от общения с ним. А для ребенка с недостаточностью интеллекта, который не может понять причины такого отношения, все представляется опасным, враждебным, сопровождается появлением тревоги, подавленности, замкнутости.

Изгойное положение сопровождает ребенка и в школе, и на улице, и дома, становится причиной тяжелых и длительных переживаний, способных принимать болезненный характер. Психогенные расстройства могут временно усугублять интеллектуальную недостаточность (состояние декомпенсации).

Особенности реагирования таких детей зависят не только от глубины задержки развития, но, что очень важно, от реакции окружающих на их неполноценность. Чем заметнее, карикатурнее эта реакция, тем тяжелее и длительнее болезненное состояние. Возникающие при этом психогении чаще оформляются по наиболее элементарному типу, начинают сопровождаться изменениями личностных особенностей с появлением таких черт, как возбудимость, тормозимость, истероидность.

Особенно тягостные последствия наблюдаются у детей с задержкой развития при сочетании психогенных, психосоциальных и депривационных влияний.

Инфантилизм

Инфантильность, детскость или Незрелость психики с частичным несоответствием развития психических функций возрасту ребенка рассматривается, как самая легкая степень дизонтогенеза (нарушенного развития). Это нашло свое отражение в разных группировках дизонтогенеза, в которых инфантилизм определяется как «задержанное развитие» и соответствует уровню психических аномалий, но не психического дефекта (как это характерно для «задержек развития»).

Значение психического инфантилизма для понимания возрастной специфики клиники психореактивных расстройств и неврозов нельзя недооценивать. Наличие этого феномена в клинической картине определяет уровень поражения, предпочтительность той или иной симптоматики, своеобразие мотивации поведения и механизмов развития заболевания, а также особенности волевых, прогностических и критических способностей. Инфантилизм, как правило, сложен по своему происхождению (полиэтиологичен). Его генез включает и резидуально-органические, и социально-психологические факторы. Длительная психотравмирующая и депривационная ситуация сама по себе может вызвать парциальную незрелость психики.

Инфантилизм различают по преимущественному происхождению (конституциональный, органический, психоэндокринный, соматогенный, социокультуральный), по полноте охвата сфер (тотальный и парциальный, психический и психофизический), по возрасту выявления (инфантилизм или ювенилизм, т. е. сохранение черт ранней подростковой психики).

В рамках ранних резидуально-органических состояний инфантилизм имеет очевидную возрастную динамику и нередко приходит на смену более выраженным задержкам психического развития. Характерными особенностями такого инфантилизма являются охват всех сфер психики, частая сопряженность с задержанным физическим и сексуальным созреванием, нарушения предпосылок интеллекта (внимание, темп работоспособности, волевой контроль над интеллектуальной деятельностью, способность к логическому и аналитическому мышлению). При этом характерны недостаточная способность к осмыслению, внутренней переработке событий, прогнозированию. Подростки мало задумываются над последствиями совершаемого, от них скрыт внутренний смысл сложных поведенческих актов.

Органически неполноценные дети в силу трудностей их воспитания оказываются чрезмерно опекаемыми, так что гиперопека является в этом случае неизбежной. В неблагополучных семьях, напротив, имеет место гипоопека или даже безнадзорность. В зависимости от воспитательного подхода в структуре инфантилизма возникают разные дополнительные особенности: неуверенность в себе или самоуверенность, чувство изгойности или исключительности и пр.

Первые признаки «детскости», не соответствующей возрасту, отмечаются уже воспитателями детских садов, но их клинически отчетливое выявление обычно относится к началу школьного периода (второй криз — 5—7 лет). При невыраженности формальных расстройств интеллекта такие дети оказываются в числе неуспевающих — первый игровой интерес к новому (обстановка и занятия в школе) быстро исчезает; необходимость систематически «высиживать» все уроки, выслушивать объяснения учителя начинает вызывать отрицательное отношение, а позже — протест или даже отказ. При этом отмечаются усиление двигательной расторможенности, истощаемости, засыпание на уроках, расстройство сна, аппетита, невротические реакции.

Все эти явления характеризуют период тягостной и длительной адаптации. Однако и в дальнейшем на протяжении всего периода обучения такие дети испытывают большие трудности. Временами у них возникают состояния декомпенсаций, во время которых выявляются церебрастенические, эмоционально-волевые нарушения. С этим связаны повторные, хотя и недлительные, стационирования в психиатрические больницы.

Успеваемость у инфантильных, в отличие от дебильных, личностей нарушена не тотально, но отличается крайней неравномерностью и находится в большой зависимости от настроения, интереса к учителю (внешность, одежда, «ласковость») или занятию (внешне эффектные приемы изложения учебного материала). В связи с трудностями обучения нередко неправомерно ставится вопрос о переводе их во вспомогательную школу.

Значительное видоизменение клинической картины происходит в период пубертатного криза. В период пролонгированной негативной фазы усиливаются психоорганические, психоэндокринные и эмоционально-волевые нарушения, поведенческие расстройства, появляются утрированные возрастные реакции имитации, отказа, протеста, а также признаки педагогической запущенности. Психическая незрелость в связи с нарастанием разрыва между увеличивающимся паспортным возрастом и физическим уровнем замедленного созревания кажется усиливающейся. Сохранение инфантилизма в подростковом возрасте обычно сопровождается снижением способности к социально одобряемой деятельности, отчетливой склонностью к обогащению отрицательным опытом, стремлением к самоутверждению.

Если инфантилизм обусловлен преимущественно социально-психологическими факторами, клинические проявления его приобретают некоторые особенности. Известны описания «инфантилизированного характера», «синдрома единственного ребенка», в основе которых лежит изнеживающее воспитание по типу «кумира семьи», «гиперопеки» или «гиперпротекции». При этом могут возникать такие черты, как несамостоятельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков и инициативы, слабая выносливость к психическим нагрузкам, сохранение детских привязанностей и интересов, эгоцентризм, недостаточность социальной зрелости и адаптированности.

Известны также явления «госпитализма» у подростков, состоящие в формировании инфантильной психики в условиях депривации. При этом возникают гипертрофированные интеллектуальные интересы, носящие односторонний характер. Наиболее незрелыми оказываются социальные стороны интеллекта и эмоций.

Темперамент, личность, соматическая ослабленность

Значение темперамента для формирования психогенных расстройств очень значительно. Само понятие «темперамент» до сих пор является нечетким, в связи с чем оно не всегда анализируются при рассмотрении психогений. Вместе с тем оно было положено великим физиологом И.П. Павловым в основу учения об экспериментальных неврозах. Он утверждал, что главным при неврозах является видоизменение типов темперамента под Влиянием невротизирующих факторов. По мнению ведущих ученых, невротическое реагирование реализуется в зависимости от темперамента и психологического влияния социального окружения.

Темперамент определяют как энергетическую характеристику психических свойств, как проявление темпа психических процессов, как врожденный тип реагирования. В процессе возрастного развития типы темперамента (холерический, флегматический, меланхолический, сангвинический) могут меняться. Современные авторы дают слишком расширительные толкования темперамента. Так, к числу его качественных характеристик относят уровень активности, ритмичность, тенденции к сближению или отдалению, способность к адаптации, порог реагирования, интенсивность реагирования особенности настроения, объем внимания.

Все особенности темперамента имеют непосредственное отношение к психогениям, поскольку темперамент так или иначе связан с особенностями реагирования. Каждый тип темперамента может быть выражен настолько, что сам по себе означает переход от неболезненных форм к болезненным изменениям психики. Для каждого типа темперамента имеются свои ключевые переживания, определяющие развитие психогенных -расстройств.

Так, при холерическом темпераменте наиболее патогенными являются чрезмерные ограничения со стороны родителей или других лидирующих взрослых. При этом происходит заострение возбудимости, гиперактивности, непоседливости, исчезновение «тормозов». Длительная стимуляция детей с флегматическим темпераментом вызывает усиление присущих ему свойств — инертности, замедленности.

Даже уравновешенный ребенок с сангвиническим темпераментом может дать «нервный срыв» при нарастающем несоответствии темпераментов родителей и детей. Попытки родителей «исправить» природный темперамент приказом оборачиваются возникновением перенапряжения и неврозом.

При описании психогенных заболеваний необходимо рассмотреть понятие «преморбидных особенностей личности». В него наряду с определенной характеристикой темперамента входят особенности личности, имеющие место к началу заболевания. Психореактивные расстройства и неврозы могут развиваться и у практически здоровых детей, но в подавляющем большинстве случаев они возникают на «патологической почве». Основное, что привносится этой «почвой», в конечном счете проявляется особенностями темперамента и личности. При этом в случаях психореактивных заболеваний речь идет о так называемом «психопатическом ряде» — от акцентуаций характера (нерезкое заострение личностных черт) до психопатических или психопатоподобных структур.

Частота возникновения неврозов при определенном складе личности (истерический невроз — истерические личности, невроз навязчивых состояний — психастенические личности, неврастения — тормозимые личности) послужила поводом для столь тесной связи понятий психопатии и неврозов, что по существу неврозы оказались растворенными в психопатиях, а некоторыми авторами рассматривались даже как декомпенсации психопатий.

Между тем накапливается все больше данных о том, что преморбидные личностные особенности при неврозах имеют свою специфику — в отношении генеза, соотношения с динамикой развития самого невроза, в плане особенностей клинического содержания. Так, подчеркивается отчетливая связь при неврозах формирующейся личностной аномальности с психогенными влияниями, формирующими невроз, с неблагоприятной жизненной ситуацией. Понятие «невроз» конкретизируется понятиями «невроз характера» и «невротический характер». Оба эти состояния представляют собой «невроз без невроза», своеобразное психогенное преформирование личности в результате невротической переработки внутренних инфантильных конфликтов. По В.Н.Мясищеву, невротический характер отличается индивидуализмом, повышенным уровнем притязаний, склонностью к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих факторов, чертами инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, склонностью к застреванию на конфликтных переживаниях.

В целом, по-видимому, целесообразно говорить о том, что личностные изменения у детей с неврозами имеют сходное с самим неврозом психогенное происхождение и формируются как в период преморбида, так и в процессе развертывания самого невроза. Растянутость во времени начальной стадии невротических расстройств и уже сформировавшихся личностных особенностей и определила возможность выделения преневротических состояний.

К психической травматизации особенно чувствительны дети с повышенной впечатлительностью, возбудимостью, пугливостью и неуверенностью в себе. Но для развития неврозов важны и такие свойства личности, как интравертированность, склонность к патологической фиксации на неприятных переживаниях, гипертрофированное ощущение своего «я», тенденция к возникновению внутренних конфликтных переживаний и психологических способов личностной защиты.

В отличие от этого психореактивные заболевания чаще развиваются у детей более примитивных, с малой дифференцированностью личности и эмоциональности, отсутствием глубины переживаний.

Среди личностных особенностей при неврозах отмечают также сочетание повышенной чувствительности, неуверенности в себе с чувством чрезмерной ответственности, гиперсоциальностью. Под влиянием психотравмирующих жизненных обстоятельств, длительно действующих стрессов повышенная эмоциональность превращается в болезненную эмотивность; непосредственность и впечатлительность — в настороженность и беспокойство; импрессивность (склонность к внутренней переработке психотравмы) — в тормозимость; беззащитность — в ранимость и уязвимость (сензитивность).