Внебольничная пневмония у взрослых

     Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. К настоящему времени накоплено достаточно данных для выработки национальных рекомендаций по ведению больных с ВП. Основная цель клинических рекомендаций – улучшение диагностики и качества лечения больных с ВП в амбулаторной практике и стационаре. 
   Разработанные рекомендации адресованы прежде всего врачам, терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, реаниматологам, клиническим фармакологам, преподавателям медицинских вузов, а также могут представлять интерес для врачей других специальностей. Клинические рекомендации могут послужить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях. 
   В практических рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики и антибактериальной терапии ВП у взрослых. В то же время за рамками рекомендаций оказались такие важные проблемы, как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др.), восстановительное лечение и реабилитация больных, перенесших ВП, и др., которые, по мнению авторов, должны быть предметом отдельного обсуждения. 
   В настоящей работе авторы сделали попытку критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению ВП с позиций доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный подход хорошо подходит для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Вместе с тем у экспертов возникли некоторые проблемы с определением уровней доказательности рекомендаций по антибактериальной терапии. Очень сложно корректно применить деление на уровни доказательности в отношении выбора антибиотиков. Это связано с тем, что большинство рандомизированных клинических исследований антибиотиков проводится до начала их широкого применения, когда уровень резистентности к ним минимальный. Кроме того, следует учитывать региональные особенности резистентности. Поэтому не всегда возможно распространять на Россию данные других стран. Авторам представляется обоснованным, что рекомендации по выбору антибиотиков должны основываться на мнении экспертов (категория доказательств D), но учитывать локальные данные об уровне резистентности. 
   I.Эпидемиология 
   ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте ³18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9д). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (³18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1–11,6д; в старших возрастных группах – до 25–44д.   Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ ³30 в 1 мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15–30%. 
   II.Определение и классификация 
   Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. 
   Поскольку ВП в принципе являются острыми инфекционным заболеваниями, то, очевидно, определение “острая” перед диагнозом “пневмония” является излишним, тем более, что термин “хроническая пневмония” практически вышел из употребления. 
   В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”. 
   Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ X пересмотра (1992 г.)  
   Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20–30% больных продуктивного кашля, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбудителя лишь спустя 48–72 ч от момента взятия материала, трудности в разграничении “микроба-свидетеля” и “микроба-возбудителя”, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью), объясняющие отсутствие этиологического диагноза у 50–70% больных, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии. 
   В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развивалось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии: 
   1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная). 
   2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная). 
   3. Аспирационная пневмония. 
   4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). 
   Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (внутрибольничные). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. 
   С практической точки зрения под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.   

III. Патогенез 
   Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП: 
   • аспирация секрета ротоглотки; 
   • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 
   • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза); 
   • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. 
   Однако необходимо отметить, что основными являются первые два из перечисленных. 
   Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна. 
   Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. 
   При повреждении механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов. 
   Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. 
   Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции. 
   С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружения человек, его возраста и общего состояния здоровья.   

IV. Этиология 
   Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями ВП являются: 
   • Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев заболевания) 
   • Haemophilus influenzae (1–3%). 
   Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно: 
   • Chlamydophila pneumoniae 
   • Mycoplasma pneumoniae 
   • Legionella pneumophila. 
   К редким (3–5%) возбудителям ВП относятся: 
   • Staphylococcus pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии. 
   В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами), Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита). 
   Далее представлена краткая характеристика наиболее значимых возбудителей ВП. Антимикробная активность антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВП приведена в табл. 3. 
   S. pneumoniae – самый частый возбудитель ВП у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%, причем многие из них обладают резистентностью и к другим классам антимикробных препаратов (макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу). Такие штаммы называют антибиотикорезистентными пневмококками. 
   По данным исследования, в Москве в 2000–2001 гг. (ежегодно около 200 клинических штаммов) частота штаммов с промежуточной чувствительностью к пенициллину (МПК 0,12–1 мкг/мл) составила 10%. По данным многоцентрового исследования ПеГАС-I, проведенного в различных регионах России в 2000–2001 гг., резистентность S. pneumoniae к пенициллину составила 9% (в том числе 7% умеренно-резистентные штаммы). 
   Резистентность пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с резистентностью к цефалоспоринам I–II поколения, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, в то же время сохраняют активность цефалоспорины III–IV поколения (кроме цефтазидима) и респираторные фторхинолоны. 
   Ранние фторхинолоны (ципрофлоксцин, офлоксацин, пефлоксацин, особенно ломефлоксацин) характеризуются низкой природной антипневмококковой активностью (риск клинической и бактериологической неудачи лечения); в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов (резистентность к офлоксацину около 10%). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков, клинически значимой резистентности S. pneumoniae в России не отмечено. 
   Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью при пневмококковой ВП обладают макролиды. Однако резистентность к ним часто ассоциируется с резистентностью к пенициллину. В целом резистентность S. pneumoniae к макролидам в нашей стране не превышает 6%. Между 14- и 15-членными макролидами (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков могут сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам. В то же время в России отмечается более высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27%) и ко-тримоксазолу (33%). Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны. 
   Клиническое значение устойчивости пневмококков к пенициллину не ясно. В большинстве исследований не установлено связи между резистентностью к пенициллину и исходами ВП. Более того, показано, что на фоне применения бензилпенициллина внутривенно и амоксициллина внутрь их концентрации в крови и тканях легких превышают 2 мкг/мл, что выше значений МПК для умеренно-резистентных штаммов пневмококков. В настоящее время b-лактамы сохраняют клиническую эффективность в случае ВП, вызванной пенициллинорезистентными пневмококками. В то же время имеются данные о неэффективности макролидов при устойчивости к ним пневмококков in vitro. 
   Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются b-лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампицил-лин – парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат) и некоторые цефалоспорины II–III поколения. Макролидные антибиотики являются препаратами выбора или альтернативными препаратами при аллергии на b-лактамы. Также высокоэффективны респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). 
   Определение чувствительности пневмококков к антибиотикам имеет следующие особенности, которые необходимо учитывать клиницистам при чтении антибиотикограммы. 
   • Чувствительность к пенициллину (зона задержки роста ³20 мм при использовании диска с 1 мкг оксациллина) эквивалентна чувствительности ко всем  b-лактамным антибиотикам. 
   • Зона задержки роста £19 мм свидетельствует о возможном наличии как чувствительных, так и резистентных штаммов. Вследствие этого для таких изолятов требуется определение минимальных подавляющих концентраций (МПК) пенициллина и других b-лактамных антибиотиков, на основании значений которых можно сделать точный вывод о чувствительности или резистентности данных пневмококков. 
   H. influenzsae – клинически значимый возбудитель ВП, особенно у курильщиков и больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Частота продукции b-лактамаз гемофильной палочкой, по данным исследования ПеГАС-I, в России не превышает 5%. Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae отмечается к ко-тримоксазолу (>15%). Макролиды характеризуются умеренной активностью in vitro против H. influenzae, причем их концентрации в крови и тканях легких не достигают терапевтических значений для этого возбудителя. 
   Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной 
   H. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), амоксициллин/клвуланат (активен против штаммов, продуцирующих b-лактамазы), цефалоспорины II–III поколения. Высокой клинической эффективностью также характеризуются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). 
   Существенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, характеризующиеся особыми биологическими свойствами – M. pneumoniae и C. pneumoniae. Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру ВП определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако, по данным крупных эпидемиологических исследований, на их долю приходится от 8 до 30% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов неэффективны все b-лактамы. Наибольшей природной активностью обладают макролиды, тетрациклины и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Достоверных данных о приобретенной устойчивости этих микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам не получено. 
   M. pneumoniae – микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную резистентность к b-лактамам. Вызывает ВП преимущественно у лиц моложе 35 лет. Для биологии микоплазмы характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация. Микоплазменные ВП обычно характеризуются нетяжелым течением. 
   Препаратами выбора для лечения пневмоний, вызванных M. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Возможно применение респираторных фторхинолонов – левофлоксацина, моксифлоксацина. 
   C. pneumoniae – микроорганизм, характеризующийся исключительно внутриклеточной локализацией и близкий по структуре к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2–8% случаев, как правило, нетяжелого течения, хотя в редких случаях, особенно у пожилых, может приводить к тяжелому течению заболевания. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими типичными возбудителями. 
   Препаратами выбора для лечения пневмоний, вызванных C. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). 
   Legionella spp. – грамотрицательный микроорганизм с преимущественно внутриклеточной локализацией, не растет на обычных питательных средах. Легионеллезная пневмония, чаще всего вызываемая L. pneumophila, обычно характеризуется тяжелым течением. 
   Препаратом выбора для лечения легионеллезной ВП является эритромицин (монотерапия или в комбинации с рифампицином). По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть другие макролидные антибиотики, однако данные по их клинической эффективности ограничены (за исключением кларитромицина и азитромицина). 
   Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной ВП также являются ранние и респираторные фторхинолоны. 
   S. aureus – нечастый возбудитель ВП, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клвуланат, цефалоспорины (кроме цефтазидима), фторхинолоны. 
   K. pneumoniae и другие Enterobacteriaceae – редкие возбудители ВП (менее 5%), имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени). 
   Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Препаратами выбора для лечения ВП, вызванных энтеробактериями, являются цефалоспорины III поколения. 
   Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся: 
   • Streptococcus viridans 
   • Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки 
   • Enterococcus spp. 
   • Neisseria spp. 
   • Candida spp. 
   Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. В табл. 4 приведена этиологическая структура ВП в зависимости от тяжести заболевания (амбулаторные больные, госпитализированные больные, пациенты, требующие лечения в ОРИТ). 
   У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий в сумме приходится около 25%. Последние микроорганизмы не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОРИТ. В то же время у этой категории больных возрастает роль легионеллы и ряда других микроорганизмов, в первую очередь S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий. Летальность при ВП в зависимости от возбудителя представлена в табл. 5. 
   Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae. С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе ВП (табл. 6).   

V. Клинические и рентгенологические  симптомы и признаки 
   В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом: 
   • В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В частности, разделение ВП на “типичную” (например, пневмококковую) и “атипичную” (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения. 
   • Такие признаки ВП, как остролихорадочное начало, боли в груди и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста. 
   • Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50–70% больных. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушениями сознания. 
   • Поздняя диагностики и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз заболевания. 
   • Плевральный выпот, как правило ограниченный, осложняет течение ВП в 10–25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания. 
   • Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов. 
   • Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли). 
   Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. 
   Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).  
   Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки. Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Ценность рентгенографии органов грудной клетки состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, т.е. в верификации диагноза ВП (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “проводником” в выборе антибактериальной терапии.   

VI. Лабораторная диагностика и  дополнительные методы исследования 
   Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более (10–12)´10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3´10⁹/л или лейкоцитоз выше 25´10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. 
   Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение. 
   У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, необходимо определение содержания газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня pO₂ ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) считается прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость госпитализации больного в ОРИТ. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газов артериальной крови. 
   Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемый материал – мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил, которые перечислены далее. 
   1. Мокроту необходимо собирать утром, до прием пищи. 
   2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой. 
   3. Пациентов следует проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних дыхательных путей, а не рото- или носоглотки. 
   4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после ее забора. 
   Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении ´ 100) культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае скорее всего изучаемый материал представляет собой содержание ротовой полости. 
   В то же время выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных бактерий с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae, слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии. 
   Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных. 
   Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, следует до начала антибактериальной терапии выполнить посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1–2% раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процент положительных результатов. 
   Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания. 
   Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. 
   Определение антигенов. В последнее время получили распространение тесты: иммуноферментный – с определением в моче специфичного растворимого антигена L. pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографический – с определением в моче пневмококкового антигена. Однако в нашей стране использование этих методов экспресс-диагностики не вышло за рамки отдельных клинических центров. 
   Полимеразная цепная реакция. Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей, как C. pneumoniae и M. pneumoniae. Однако место полимеразной цепной реакции еще не определено и этот метод не может быть рекомендован для широкой клинической практики. 
   При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1 см) исследование плевральной жидкости предполагает подсчет лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, pH, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посевы на аэробы, анаэробы и микобактерии. 
   Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала (“защищенная” браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для таких случаев, как подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, “обструктивная пневмония” на почве бронхогенной карциномы, аспирированное инородное тело бронха и т.д.   

VII. Критерии диагноза 
   Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°C); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз >10´10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) – категория доказательств A. В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний (см. ранее). 
   Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делают диагноз ВП неточным/неопределенным – категория доказательств A. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов. 
   Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A). 
   Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. 
   Определенную помощь в предсказании этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C)  
   Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств B и C). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в груди; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, нередко тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей. 
   Однако, несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств B). При этом конкретные клинические проявления часто связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств B). В связи с этим разделение ВП на “типичную” (т.е. связываемую с S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, энтеробактериями) и “атипичную” (т.е. связываемую с M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла. 
   С момента установления клинико-рентгенологического (или, при недоступности рентгенологического исследования органов грудной клетки, только клинического) диагноза ВП следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразны бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в поликлинике. Однако никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с введением первой дозы антибиотика (категория доказательств B). 
   Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25–60% случаев (категории доказательств B и C).

VIII. Показания для госпитализации 
   В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных ВП значительное их число может с успехом лечится на дому. В связи с этим особое значение приобретают показания к госпитализации: 
   1. Данные физического обследования: частота дыхания ³30/мин; диастолическое артериальное давление £60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ³125/мин; температура тела <35,5°C или ³40,0°C; нарушения сознания. 
   2. Лабораторные и рентгенологические данные: 
   количество лейкоцитов периферической крови <4,0´10⁹/л или >25,0´10⁹/л; SaO₂<92% (по данным пульсоксиметрии), PaO₂<60 мм рт. ст. и/или PaCO₂>50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH<7,35), коагулопатией. 
   3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. 
   Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях: 
   1. Возраст старше 60 лет. 
   2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). 
   3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. 
   4. Желание пациента и/или членов его семьи. 
   В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ ³30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров  >4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ. 
   IX. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов 
   Диагностический минимум обследования 
   Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: 
   • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности); 
   • общий анализ крови. 
   Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и решении вопроса о госпитализации. 
   Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств B). 
   Выбор стартовой антибактериальной терапии 
   Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии ВП. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств C). В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств A). 
   Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости b-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика ВП сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3–7 дней) начало ВП, дебют заболевания с симптоматикой поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелегочная симптоматика – миалгии, артралгии, головная боль, диарея (категория доказательств D). В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны. 
   Микробиологическая диагностика ВП в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований. 
   Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: 
   • ХОБЛ, 
   • сахарный диабет, 
   • застойная сердечная недостаточность, 
   • хроническая почечная недостаточность, 
   • цирроз печени, 
   • алкоголизм, 
   • наркомания, 
   • дистрофия. 
   У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Однако убедительных достоверных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией b-лактамами нет. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин). 
   Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей. 
   Рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна и на выбор антибиотиков практически не влияет. 
   Критерии эффективности    антибактериальной терапии 
   Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 9. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на макролидный антибиотик (категория доказательств С). 
   Продолжительность антибактериальной  терапии 
   При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней (категория доказательств C). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данных об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной ВП. 
   Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП: 
   • Температура тела<37,5°C 
   • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в 1 мин) 
   • Отсутствие гнойной мокроты 
   • Количество лейкоцитов в крови <10´10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% 
   • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 
   Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не 
   является абсолютным показанием к продолжению 
   антибактериальной терапии или ее модификации. 
   В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении (категория доказательств D). 
   Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D). 
   Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

X. Рекомендации по  лечению госпитализированных пациентов 
   Диагностический минимум обследования 
   Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОРИТ). К ним относятся (категории доказательств B и C): 
   • рентгенография грудной клетки в двух проекциях; 
   • общий анализ крови; 
   • биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты; 
   • микробиологическая диагностика; 
   • микроскопия мазка, окрашенного по Граму; 
   • посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам; 
   • исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30–60 мин). 
   При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO₂, PCO₂) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств A). При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование) – категории доказательств C и D. 
   Критерии тяжелого течения ВП и  необходимость ведения пациента в ОРИТ 
   При поступлении больного ВП в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или ОРИТ). 
   К тяжелой ВП обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в ОРИТ. Более точным является следующее определение тяжелой ВП. 
   Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивно терапии. 
   Выделение больных с тяжелой ВП в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии (категория доказательств D). 
   При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой ВП или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в ОРИТ.

Выбор стартовой антибактериальной терапии 
   У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии (категория доказательств B). При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается разу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств B). 
   Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных больных представлены в табл. 12. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в табл. 17. 
   У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина или ингибиторозащищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II–III поколения. Альтернативой им могут являться респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет (категория доказательств C–D). 
   При тяжелой ВП назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным (категория доказательств B); отсрочка в назначении антибиотика уже на 8 ч существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой ВП. Имеются данные о высокой клинической эффективности ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), вводимых парентерально, при тяжелой ВП. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с b-лактамами; описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП ранними фторхинолонами. Вопрос о их месте в лечении тяжелой ВП окончательно не решен, более надежной является их комбинация с b-лактамами. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП.

Критерии эффективности  антибактериальной терапии 
   Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии. При неэффективности стартового режима терапии b-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов – левофлоксацина или моксифлоксацина (категория доказательств C). 
   При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см. разделы XII–XIII). 
   В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования: 
   • общий анализ крови – на 2–3-й день и после окончания антибактериальной терапии; 
   • биохимический анализ крови – контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении; 
   • исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей; 
   • рентгенография грудной клетки – через 2–3 нед после начала лечения (при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки).

Продолжительность антибактериальной  терапии 
   При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств C). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при “атипичной” ВП. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, – от 14 до 21 дня (категория доказательств C). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день (категория доказательств C). 
   Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП: 
   • Температура тела <37,5°C 
   • Отсутствие интоксикации 
   • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20 в минуту) 
   • Отсутствие гнойной мокроты 
   • Количество лейкоцитов в крови <10´10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% 
   • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 
   Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении. 
   Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. 
   Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.  
   Ступенчатая антибактериальная терапия ВП 
   Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срок пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. 
   Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры тела и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств B). При этом целесообразно использовать следующие критерии: 
   • нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч; 
   • уменьшение одышки; 
   • отсутствие нарушения сознания; 
   • отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции; 
   • согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение. 
   На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2–3 дня после начала лечения. 
   Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк: 
   • амоксициллин/клавуланат, 
   • кларитромицин, 
   • азитромицин, 
   • левофлоксацин, 
   • моксифлоксацин, 
   • офлоксацин, 
   • спирамицин, 
   • цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил, 
   • ципрофлоксацин, 
   • эритромицин. 
   Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин Ж амоксициллин).