Внебольничные пневмонии. Лечение

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава), в 2006 г. в РФ было  зарегистрировано 591493 случая заболевания, что составило 4,14‰, при этом у лиц в возрасте ≥18 лет заболеваемость составила 3,44‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18‰ и 3,69‰ соответственно),наименьшая – в Центральном федеральном округе (3,07‰).

Определение и классификация

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев заболевания). Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

• Chlamydophila pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Legionella pneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеробактерии.

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОРИТ; в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий (табл. 1).

Таблица 1. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %) 
[L. Mandell и соавт., 2000]

Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.

Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.

Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках много- центрового исследования ПеГАС-III представлены в табл. 2. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в

нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллино-резистентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, количество резистентных к цефтриаксону составляет 2,8% штаммов.Устойчивость S. pneumoniae к макролидам превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндамицину, что может свидетельствовать о смене в РФ преобладающего фенотипа резистентности в пользу более широкого распространения механизма модификации мишени действия – метилирования рибосом (MLS-фенотип). Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин, эртапенем. Следует отметить сохраняющийся высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике

Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией β-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, ЦС III-IV (цефтриаксон, цефепим), карбапенемам, хинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину – 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу(29,8% нечувствительных штаммов).

    Таблица 2. Динамика резистентности S. pneumoniae к АМП в РФ

[по данным многоцентрового исследования  ПеГАС I-III, 1999 – 2009 гг.]

Примечание: У/Р – умеренно резистентные штаммы, Р – резистентные штаммы

Выбор места лечения

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известно ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести  ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждений и большинстве стационаров РФ.

Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП внастоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65,применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови. Пример использования шкалы CRB-65 представлен на рис. 3.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхо-эктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4. Беременность.

5. Желание пациента и/или членов  его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ ≥30/мин; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.

Рисунок 3.Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП

Симптомы и признаки:

• Нарушение сознания (C)

• ЧД > 30/мин (R)

• САД < 90 ДАД < 60 мм рт. ст. (В)

• Возраст > 65 лет (65)

0 баллов 1-2 балла 3-4 балла

I группа                                      II группа   III группа

Летальность 1, 2 % Летальность 8,15%   Летальность 31 %

Амбулаторное Наблюдение и оценка    Неотложная

лечение в стационаре госпитализация

Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов

Диагностический минимум обследования

Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.

Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 4. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 20.

В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные АМП ≥ 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).

Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae).

Вопросу сравнительной эффективности различных антибактериальных препаратов при ВП посвящен метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований, включавший 4314 амбулаторных пациентов в возрасте > 18 лет [N.Maimon и соавт., 2008]. В метаанализе сравнивались результаты лечения пероральными препаратами из разных классов, в том числе обладающими (макролиды, фторхинолоны) и не обладающими активностью в отношении “атипичных” возбудителей (цефалоспорины, аминопенициллины). Исследование не выявило статистически значимых преимуществ макролидов и фторхинолонов перед b-лактамами, а также существенных различий по исходам лечения между отдельными классами препаратов, в частности макролидами и фторхинолонами.

Таблица 4. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Примечание:1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами  (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин)

Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации β-лактама и макролида в связи с возможной “атипичной” этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых возбудителей ВП.

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации).  У молодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином (категория доказательств D).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 5 В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик  (категория доказательств С).

Таблица 5 Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Примечание: Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к  
b-лактамам

Продолжительность антибактериальной терапии

До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:

• Температура < 37,80C;
• Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин;
• Частота дыхания ≤ 24мин;
• Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст;
• Сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥ 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом.

 При таком подходе длительность  лечения обычно не превышает 7 дней (категория доказательств С). Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов антибактериальной терапии. В частности, в метаанализе J.Z. Li и соавт., 2007, сравнивалась эффективность короткого (≤7 дней) и стандартного (>7 дней) курсов терапии антибиотиками у взрослых с нетяжелой ВП в рандомизированных клинических исследованиях (в группе короткого курса были препараты разных классов - b-лактамы, фторхинолоны, макролиды). По таким параметрам, как частота клинических неудач, летальность и микробиологическая эффективность группы достоверно не различались. Сходные результаты были получены и в другом метаанализе G. Dimopoulus и соавт., 2008, включавшем амбулаторных и госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП.  Короткие курсы терапии (3-7 дней) не различались по клинической эффективности и безопасности со стандартными (7-10 дней).

В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие кусы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S.aureus,  P.aeruginosa.

Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:

• Температура <37,5ºС;
• Отсутствие интоксикации;
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
• Отсутствие гнойной мокроты;
• Количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации табл. 6. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D).

Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D).

Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная  недостаточность и др.

Таблица 6 Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АМП

Профилактика.

В настоящее время с целью профилактики используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВПу взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высо-кую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП свторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А). Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение игриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств А).Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) уздоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей ,ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств С).Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:• лица старше 50 лет;• лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых; пациенты с хроническими бронхолегочными(включая бронхиальную астму) и сердечно-сосу-дистыми заболеваниями;• взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию); • женщины во II и III триместрах беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. М.: Атмосфера, 2006.
2. Статистические  материалы “Заболеваемость населения России в  2006 году”. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Российский статистический ежегодник – 2006. М: ИИЦ “Cтатистика России”, 2007.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией  
   Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск:  МАКМАХ, 2006.
5. L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
6. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal. 2005; 26: 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
8. BTS Pneumonia Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk
9. W.S. Lim, S.V. Baudouin, R.C. George, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H., et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1408.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. 1997; 46(R-8)
12. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm Rep 2005; 54 (RR-8):1-40.
13. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens. Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 145-153.