Внематочная беременность. 2

ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

 

 

Зав. Кафедрой Акушерства и гинекологии д.м.н. профессор Баженова Л.Г.

 

 

                              Реферат на тему:

                “ Внематочная беременность.”

 

 

 

Выполнила: клинический ординатор Панаиотти П.Е.

Куратор. Асс.к.м.н. Шрамко С.В.

 

 

 

 

 

 

 

Новокузнецк 2015г.

 

Термин внематочная или эктопическая беременность объединяет все случаи имплантации (нидации) и развития плодного яица вне полости матки: в маточной трубе, в перешейке матки,или канале ШМ, комбинированную многоплодную беременность (в матке и одно плодное яйцо временно вне матки); в яичнике, между листками широкой маточной связки, в брюшной полости. Самая же частая форма заболевания — трубная беременность (от 96,5 до 99,2%), поэтому как в практической работе, так и в литературе именно этот вариант эктопической нидации бластоцисты обычно и отождествляют с понятием ВМБ.(1).

Яичниковая и брюшная беременность встречаются очень редко, при яичниковой беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в яичнике, при брюшной – на брюшине, сальнике, кишечнике, печени, желудке, селезенке. К внематочной беременности относят также чрезвычайно редко встречающуюся беременность в рудиментарном роге матки, возникающую при пороке развития матки – двурогой матке с недоразвитым замкнутым рогом. (3).

Необходимо отметить, что помимо показанных выше общих закономерностей на частоту эктопических нидаций существенное влияние оказывает группа так называемых местных факторов, в той или иной степени служащих факторами риска возникновения данной патологии. При этом, по мнению почти всех авторов, главная причина имплантации зародыша вне М заключается в нарушении транспортной функции яйцеводов вследствие механических (органических)повреждений, гормональной дисфункции или сочетания этих двух явлений. Как показывает анализ литературы, все обстоятельства, способствующие трубной нидации бластоцисты, могут быть подразделены на основные и второстепенные 
I. Основные:

 Органическая  патология МТр (40–52%).

Основная причина трубной имплантации рубцово-воспалительные изменения яйцеводов, занимающие первое место в этиопатогенезе трубной беременности. Во-первых, это относится к образованию пери и интратубарных спаек, которые ограничивают проходимость трубы, создавая механические препятствия(единичные или множественные, локальные — в виде перетяжек или более протяженные участки стеноза) для продвижения эмбрионального комплекса к М →нарушается тоннельная функция трубы, замедляется транспорт зародыша. Во-вторых, при сальпингитах, особенно хронических, развиваются дистрофические изменения в эндосальпингсе в виде диффузного или очагового фиброза, что сопровождается уменьшением числа складок и сглаживанием рельефа. Повреждение реснитчатого аппарата понижает адгезивный компонент взаимодействия попавшей в трубу яйцеклетки со слизистой. В результате, до оплодотворения замедляются процессы денудации и продвижения женской гометы к месту оплодотворения; а после него — замедляется транспорт зародыша по МТр в полость М. Кроме того, поствоспалительные изменения эндосальпингса приводят к более скудной секреции интратубарной жидкости, что также затрудняет тоннельную функцию. В-третьих, воспалительный процесс зачастую не ограничивается только слизистой, а распространяется на мышечную и серозную оболочки, что вызывает поражение нервно-мышечных элементов и, соответственно,искажение сократительной функции. Таким образом, после перенесенного сальпингита могут страдать все основные механизмы транспорта зародыша по МТр, что детерминирует значительную частоту ВМБ у данного контингента — в 6–7 раз выше, чем у всей «популяции», или, согласно некоторым публикациям, от 40 до75% всех случаев трубной беременности.

11.Второстепенные факторы.

1.  В ряде работ утверждается, что при использовании ВМК риск развития ВМБ повышается в 1,5–3,6 раза. В основном это объясняется увеличением, при наличии в М «спирали», вероятности возникновения и обострения воспаления М и

ее придатков. В меньшей степени — связывается с повреждением реснитчатых клеток эндосальпингса при «ношении» ВМК свыше ограниченного инструкцией срока. Впрочем, литературные сведения о «внематочногенном» действии внутриматочной контрацепции крайне противоречивы, а большинство авторов вообще отвергают таковое.

2. Реконструктивные операции на трубах после хирургической коррекции не-гравидарной патологии. Частота ВМБ колеблется от 5 до 10%, но существенно

возрастает (до 25%) при устранении грубой рубцовой патологии дистального отрезка трубы. Если же реконструктивно-пластическая операция была выполнена в связи с ВМБ, то риск повторной эктопической имплантации составляет, при отсутствии патологии контрлатеральной трубы, 8–10%. При наличии же в ней изменений, независимо от того, устранены они во время первой операции или нет, вероятность повторной ВМБ возрастает до 20%. Относительно единственной, оставшейся после тубэктомии МТр: если она интактна, то риск повторной трубной беременности не превышает 6–7%, но увеличивается до 18–37% при наличии в ней рубцово-воспалительных изменений, даже после попытки их хирургической коррекции.

3. Наружный эндометриоз МТр встречается очень редко и, как причина органического поражения трубы, не может конкурировать (статистически) с поствоспалительными изменениями в этиопатогенезе трубной имплантации.
4. То же самое нужно сказать и о врожденных аномалиях, когда избыточные извитость и длина яйцеводов способствуют эктопической нидации; а также о тератодермоидных образованиях яичников, параовариальных кистах и субсерозных узлах фибромиомы М, которые, достигая крупных размеров, могут сдавливать просветтрубы, тем самым нарушая ее транспортную функцию.
5. Эндокринологические нарушения, из-за которых страдает моторика яйцеводов (32–35%). О важности эндокринной патологии в генезе ВМБ свидетельствуют

многочисленные случаи имплантации Пл/Я в анатомически неизмененных трубах, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 17 до 65%.

Основные факторы: 1) функциональные дисгормональные изменения — постоянные (фоновые) или развивающиеся эпизодически патологические состояния,вызывающие дисбаланс в системе гипоталамус—гипофиз—Я, что приводит кнеадекватной секреции эстрогенов и прогестерона (П) и, соответственно, искажению сократительной работы МТр; 2) аденомиозили сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом и, значительно реже, только наружный эндометриоз. При этом аденомиоз (эндометриоз) расценивается в качестве пускового механизма как функциональных, так и иммунологических нарушений, сочетанно способствующих эктопической нидации.

Примечательно, что обозначенные в настоящем разделе основные факторыВМБ окончательно не изучены. В литературе пока нет более или менее однозначного и удовлетворительного ответа на вопросы — какая именно функциональная патология является фактором риска развития внематочной имплантации и как она действует на МТр? В то же время сам факт существования такой патологии (функциональных нарушений) отнюдь не отвергается. Упоминания о ней, правда в весьма неконкретной и лапидарной форме, присутствуют почти вовсех изданиях, посвященных эктопической беременности. И только в трех статьях из всей обширной библиографии имеются отчетливые, но очень лаконичные указания на то, что повышенный уровень эстрогенов (гиперэстрогения) может вызвать длительный гипертонус мышечной оболочки МТр и тем самым способствовать внематочной имплантации. Данное положение представляется весьма важным, потому что, как показывает анализ многочисленных наблюдений, примерно у 75–80% больных с трубной имплантацией отмечались (анамнестически) клинические признаки фоновой гиперэстрогении (нередко в сочетании со склонностью к гипертрихозу).

Гормональные препараты, используемые для стимуляции I фазы цикла(индукторы овуляции), широко применяющиеся при лечении эндокринного бесплодия и в процессе подготовки к экстракорпоральному, примерно на 10% увеличивают риск возникновения ВМБ (особенно при гиперстимуляции Я). Это объясняется индуцированными (ятрогенными) нарушениями перистальтики труб. Кроме того, при осуществлении ЭКО, на этапе искусственной имплантации выращенной зиготы в М, возможен рефлюкс зародыша в МТр из-за повышенного тонуса миометрия.

Известны многочисленные исследования, рассматривающие гормональные противозачаточные средства как потенциальный фактор риска трубной нидации.

Может быть это и справедливо, но только по отношению к оральным контрацептивам прошлых лет. Современные же комбинированные препараты не оказывают влияния на частоту ВМБ после их отмены и даже напротив — предотвращают возможность патологической имплантации.

Нельзя забывать и о таком механизме развития трубной беременности, как миграция зиготы из полости М в МТр вследствие запоздалой овуляции. Дело в том,что при необычно поздней овуляции в материнскую полость попадает несозревший и поэтому неспособный к внедрению в Э эмбриональный материал. Потом, из-за несостоявшейся нидации в полости М, секреторная функция желтого тела(ЖТ) несколько уменьшается → уровень П падает → наступает локальное (неполное) отторжение Э, хронологически совпадающее с очередной менструацией, при этом зародыш регургитирует в трубу и уже дальше прогрессирует там.

 

 Классификация МКБ10.

Внематочная [эктопическая] беременность (O00)

O00.0 Абдоминальная [брюшная] беременность

O00.1 Трубная беременность

А)Беременность в маточной трубе

Б)Разрыв (маточной) трубы вследствие беременности

В)Трубный аборт

O00.2 Яичниковая беременность

O00.8 Другие формы внематочной  беременности (Беременность: . шеечная . в роге матки . интралигаментарная . стеночная)

O00.9 Внематочная беременность неуточненная

Клиническая классификация:

В зависимости от места имплантации плодного яйца:

1) трубная беременность (98 - 99%):

a. Беременность в ампулярном отделе трубы.

b. Беременность в истмическом отделе трубы.

c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.

2) яичниковая беременность (0,1 - 0,7%):

a. Интрафолликулярную

b. Эпиофоральная.

3) брюшная беременность (0,3 - 0,4%);

4) шеечная беременность;

5) беременность в рудиментарном  роге матки (0,1 - 0,9%).

В зависимости от клиники:

1)Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность;

2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность:

- Трубный аборт.

- Разрыв маточной трубы;

 

Показания для госпитализации:

Диагностированная внематочная беременность (прогрессирующая или прервавшаяся).

. Перечень основных  и дополнительных диагностических  мероприятий:

1) Основные диагностические  мероприятия:

- Жалобы и анамнез

- осмотр шейки матки  с помощью зеркал;

- бимануальное исследование;

- OAK (гемоглобин, лейкоцитарная  формула, СОЭ);

- иммунные тестовые методы  по определению ХГ в моче (при  нормально протекающей беременности  уровень ХГ увеличивается на 66% каждые 48 часов). При проведении дифференциальной  диагностики необходимо учитывать  уровень ХГ в сыворотке крови  и результаты УЗИ. Содержание  ХГ в сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии плодного  яйца в полости матки на  основании УЗИ в 100% случаев свидетельствует  об эктопической беременности. УЗ - диагностика;

2) Перечень дополнительных  диагностических мероприятий:

- Иммунные тестовые методы  по определению прогестерона  в крови.

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности);

- Диагностическая лапароскопия  или лапаротомия

Диагностические критерии:

13.1. Жалобы и анамнез:

Жалобы при прогрессирующей внематочной беременности:

- задержка месячных;

- нагрубание молочных желез;

- тошнота;

- извращение вкуса;

- периодические схваткообразные  боли внизу живота;

- кровянистые выделения  из половых путей;

Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует.

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1) Разрыв маточной трубы:

Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности:

- острый приступ болей  внизу живота с иррадиацией  в прямую кишку (при физической  нагрузке или акте дефекации);

- появление холодного  пота;

- головокружение;

- кратковременная потеря  сознания;

- кровянистые выделения  из половых путей;

- клиника геморрагического  шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)

2) Трубный аборт:

Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности.

- схваткообразные, периодически  повторяющиеся приступы болей  внизу живота;

- скудные темно - кровянистые  выделения из половых путей;

- слабость;

- головокружение.

13.2. Физикальные данные:

При гинекологическом осмотре:

1) Прогрессирующая внематочная  беременность:

Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, не соответствует предполагаемому сроку беременности).

В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при исследовании. При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (не реже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в области придатков матки при отставании величины матки.

2) Разрыв маточной трубы:

Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Из цервикального канала - темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах и размягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение в сторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.

Лабораторные исследования:

Основные:

- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при  отсутствие клиники кровотечения  п=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности - повышение лейкоцитоза более 10*103), СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности - повышение более 12 мм/час);

- Иммунные тестовые методы  по определению ХГ в моче  и в крови.

Дополнительные:

- Иммунные тестовые методы  по определению прогестерона  в крови (более 25 нг/мл).

- С - реактивный белок (более  Змг/л).

Инструментальные исследования:

- УЗИ диагностика: УЗИ  проводить желательно влагалищным  доступом. Полость матки бывает  при этом пустой, в ней не  удается обнаружить плодное яйцо  с эмбрионом. Изменения в яичнике  при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности  датчика можно обнаружить плодное  яйцо в маточной трубе или  рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и  кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить  скопление крови в брюшной  полости за маткой. Так как  внематочная беременность часто  маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет  вовремя поставить диагноз;

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности): Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза;

- диагностическая лапароскопия  или лапаротомия.

Показания для консультации специалистов:

Для проведения дифференциальной диагностики в случае затруднения диагностирования внематочной беременности: консультация хирурга - для исключения хирургической патологии.

Дифференциальный диагноз:

- Острый аппендицит

- Внутриматочная беременность

- Неполный или начавшийся  выкидыш

- ВЗОМТ

- Киста яичника (разрыв  или перекрут);

- Апоплексия яичника;

- Дисфункциональные маточные кровотечения.

. Цели лечения:

1. Оперативное вмешательство  с удалением патологически измененной  маточной трубы или трубное  кесарево сечение.

2. Удаление эктопической  беременности.

Тактика лечения:

- Госпитализация в стационар  с круглосуточно действующей  операционной.

- Лечение хирургическое.

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.

Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Проведение гемотрансфузии по показаниям (в соответствии с приказом МЗ РК № 666 от 06.11.09 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Хирургическое вмешательство показано при:

- Прервавшейся трубной  беременности. При шоке и остром  животе показано экстренное хирургическое  вмешательство.

- Развивающейся трубной  беременности. В отсутствие разрыва  маточной трубы и кровотечения  диагностические и лечебные мероприятия  направлены на профилактику осложнений  и сохранение фертильности.

Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопия или лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.

- Лапароскопическая сальпинготомия;

- Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.

Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

15.5. Профилактические мероприятия:

- Своевременная и правильная  тактика ведения больных при  первом обращении;

- Своевременная диагностика  и лечение инфекционно-воспалительных  заболеваний органов малого таза;

- Профилактика абортов;

- Использование современных  контрацептивных средств.

15.6. Дальнейшее ведение:

- использование современных  методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;

- рекомендации по планированию  беременности.

16. Индикаторы  эффективности лечения:

- Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение  болевого синдрома, анатомических  изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение  уровня ХГ в

моче и сыворотке крови).

- Восстановление эндокринной  функции половой системы (восстановление  нормального менструального цикла).

- Восстановление адаптационно-защитных  механизмов и репродуктивной  функции женщин.

 

 

 

 Список литературы:

1.А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова :Избранные лекции по акушерствй и гинекологии, изд: Феникс 2000г стр 507.

2.Клинический протокол диагностики и лечения«Внематочная (эктопическая) беременность» № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

3. С.Г. Хачкурузов  Монография :“УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ”. Издательство «МЕДпресс-информ».2009г. /д. 42, стр. 3