Внезапная смерть. 3

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика

Отсутствие  сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже - прекращение дыхания.

Дифференциальная  диагностика 

    В процессе проведения сердечно-легочной реанимации по ЭКГ: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (10-20%). При· невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на сердечно-легочную реанимацию.

    Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение'и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации - быстрая отрицательная.

    При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде  симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания; двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, нарушение и остановка дыхания, синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). При проведении закрытого массажа сердца - быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-легочной реанимации.

    Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии  легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.

    Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается  внезапно (часто после тяжелого ангинозного  синдрома). Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания (без  судорожного синдрома), нарушение и остановка дыхания. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

    Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемия, гипоксия, напряженный пневмоторакс, передозировка лекарственных средств, нарастающая тампонада сердца) обычно не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная  помощь

    1. Немедленное проведение закрытого  массажа сердца с частотой 80-90 компрессии в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

    2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдуваний воздуха 5: 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):

    - использовать 100% кислород;

    - интубировать  трахею (процесс интубации не  должен быть более 30-40 с);

    - не  прерывать массаж сердца и  ИВЛ более чем на 30 с. 

    3. При фибрилляции желудочков иневозможности  немедленной дефибрилляции: - прекардиальный  удар;

    - при  отсутствии эффекта продолжить  сердечно-легочную реанимацию, как  можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

    5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

    6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

    - при  отсутствии эффекта - дефибрилляция  300 Дж;

    - при  отсутствии эффекта - дефибрилляция  360 Дж;

    - при  отсутствии эффекта - действовать  в соответствии с п. 7.

    7. Действовать по схеме: лекарство  внутривенно - массаж сердца и ивл, через 30-6О с: - дефибрилляция 360 Дж;

    - лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

    - при  отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;

    - при  отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

    - при  отсутствии эффекта - через 5 мин  повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

    - при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж; - при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 3БО Дж;

    8. При асистолии: 

    - если невозможно точно оценить  электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7;

    - если  асистолия подтверждена в двух  отведениях ЭКГ - выполнить ПП.l ,2,4,5;

    - при отсугствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наСТУШIения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

    - произвести  электрокардиостимуляцию как можно  раньше;

    - устранить  возможную причину асистолии  (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия,  ацидоз, передозировка лекарств и др.);

    - может  быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

    9. При электромеханической диссоциации: 

    - выполнить  мероприятия в соответствии с  пп. 1,2,4, 5;

    - установить  и корректировать возможную причину  (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардио-центез, гиповолемия - инфузионная терапия и т. д.).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

    12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактикерецидивов (см "Острый инфаркт миокарда").

    Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если: - при ее проведении выяснилось, что  она не показана;

    - наблюдаются  стойкая асистолия, не поддающаяся  медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;

    - при  использовании всех доступных  методов нет признаков эффективности  СЛР в течение 30 мин. Сердечно-легочную  реанимацию можно не начинать:

    - в  терминальной стадии неизлечимого  заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально );

    - если  с момента прекращения кровообращения  прошло больше 30 мин; 

    - при  предварительно документированном  отказе больного от сердечно-легочной  реанимации.

    Основные  опасности и осложнения: - гипоксическая кома, энцефалопатия;

    - дыхательный  и метаболический ацидоз;

                - после дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

                - при ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

    - при  интубации трахеи - ларинго- и  бронхоспазм, регургитация, повреждение  слизистых оболочек, зубов, пищевода;

    - при  закрытом массаже сердца - перелом  грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

    - при пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

    - при  внутрисердечной инъекции - введение  лекарственных препаратов в миокард,  повреждение коронарных артерии, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Примечание 

    Все лекарственные r,оедства  во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно  быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20мл изотонического раствора натрия хлорида.

    При отсутствии доступа  к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в /,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в JОмл изотонического раствора натрия хлорида.

    Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

    Натрия  гидрокарбонат по / ммоль/кг (3 мл 4% раствора на / кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-/ О мин примен~ть при длительной сердечно-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предИlествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклическux антидепрссантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЯ).

    Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или  передозировке антагонистов кальция. При возникновении брадикардии - см. стандарт "Брадиаритмии". При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).  

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная  тахикардия, тахиаритмия.

    Дифференциальная  диагностика - по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW, желудочковые тахикардии).

    Неотложная  помощь

    Экстренное  восстановление синусового ритма или  коррекция частоты сокращения желудочков по казаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях - обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапная смерть".

    2. Шок или отек легких (вызванные  тахиартмией) являются абс. жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ):

- провести  премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2 г внутривенно );

- ввести в  медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые  1-2 мин до засыпания);

- про контролировать  сердечный ритм;

    - провести  ЭИТ терапию (при трепетании  предсердий, наджелудочковой тахикардии  начинать с 50 Дж; при мерцании  предсердий, мономорфной желудочковой  тахикардии - со 100 Дж; при полиморфной  желудочковой тахикардии - с 200 Дж);

- синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);

- использовать  хорошо смоченные прокладки или  гель;

- в момент  нанесения разряда с силой  прижать электроды к грудной  стенке;

- наносить  разряд в момент выдоха;

- соблюдать  правила техники безопасности;

- при отсутствии  эффекта повторить ЭИТ, удвоив  энергию разряда; 

- при отсутствии  эффекта повторить ЭИТ разрядом  максимальной энергии; 

    - при  отсутствии эффекта ввести антиаритмический  препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

    3. При клинически значимом нарушении  кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления - проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЗИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме  наджелудочковой тахикардии:

- массаж каротидного  синуса (или другие вагусные приемы);

- нет эффекта  - А ТФ 10 мг внутривенно толчком;

- нет эффекта,  через 2 мин - А ТФ 20 мг внутривенно  толчком; 

- нет эффекта,  через 2 мин - верапамил 2,5-5 мг внутривенно;

- нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5-10 мг внутривенно;

- может быть  эффективно сочетание введения  А ТФ или верапамила с вагусными  приемами;

- нет эффекта,  через 20 мин - новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100

мг/мин (при тенденции  к артериальной гипотензии - в одном  шприце с 0,25---0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме  мерцания предсердий для восстановления  синусового ритма: 

    - новокаинамид (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с панангином, а при отсутствии эффекта через 30 мин - новокаинамид.

Для снижения частоты сокращения желудочков:

    -дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 40-80 мг внутрь, либо дигоксин внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме  трепетания предсердий:

- ЭИТ (п. 2);

- при невозможности ЭИТ - снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина и (или) верапамила (п. 3.2);

    - для  восстановления синусового ритма  может быть эффективен новокаинамид (п. 3.1), но следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков!

3.4. При пароксизме  мерцания предсердий на фоне  синдрома WPW

    - внутривенно  новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью  50-100 мг/мин, или ритмилен 150 мг, или  аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно, либо ЭИТ;

    - сердечные  гликозиды, блокаторы В-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила  противопоказаны !

3.5. При пароксизме  антидромной реципрокной АВ- тахикардии:

    - внутривенно  медленно новокаинамид (п. 3.4), или  аймалин 50 мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон ЗОО мг.

    З.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков - внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме  желудочковой тахикардии:

    - лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5---0,75 мг/кг) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

- нет эффекта  - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.4);

- нет эффекта  - ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно;

- нет эффекта  - ЭИТ (п. 2) либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин);

- нет эффекта  - ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной  веретенообразной тахикардии:

- внутривенное  медленное введение 2 г магния  сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

    3.9. При пароксизме тахикардии неясного  генеза с широкими комплексами  QRS (если нет показаний к ЭИТ) лидокаин (п. 3.7), нет эффекты - А ТФ (п. 3.1), нет эффекта - ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (п. 3.4), нет эффекта ЭИТ (п. 2).

    4. При остром нарушении сердечного  ритма (кроме повторных пароксизмов  с восстановленным синусовым  ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно  контролировать сердечный ритм  и проводимость. Основные опасности  и осложнения:

- прекращение  кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

- синдром МАС;

- острая сердечная  недостаточность (отек легких, шок);

- артериальная  гипотензия;

- нарушение  дыхания на введение наркотических  анальгетиков или диазепама; 

- ожоги кожи при проведении ЭИТ;

           - тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание 

    Неотложное  лечение аритмий  проводить только по указанным показаниям. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

Экстренная  ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

    При выраженной тахикардии и отсутствии показаний  к срочному восстановлению сердечного ритма  целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

    При наличии показаний  перед введением  антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

    Ускоренный  (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно являются замещающими, прuменение антиаритмических средств как правило не показано.

    Оказание  неотложной помощи при  повторных, nривычных nароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих nароксuзмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших раньше. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.  

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

    Выраженная (менее 50 ударов в 1 мин) брадикардия. Дифференциальная диагностика - по экг. Следует различать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора - оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.

Неотложная  помощь

    Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (менее 50 уд в 1 мин) вызывает синдром  МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается  уменьшение частоты сокрашения желудочков или нарастает эктопическая желудочковая активность.

1. При синдроме МАС или асистолии - проводить СЛР по стандарту "Внезапная смерть".

    2. При брадикардии, вызвавшей сердечную  недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокрашения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

- уложить больного  с приподнятыми под углом 20' нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

- атропин через  3-5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- оксигенотерапия; 

- немедленная  эндокардиальная, чреспищеводная  или чрескожная ЭКС; 

- нет эффекта  (или нет возможности проведения  ЭКС) - внутривенное медленно струйно 240-480 мг эуфиллина;

    - нет  эффекта - дофамии 100 мг либо - адреналин 1 МГ, либо изопротеренол 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость до достижения минимально достаточной частоты сокращения желудочков.

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. Госпитализировать  после возможной стабилизации  состояния. Основные опасности  и осложнения: - асистолия; 

    - эктопическая  желудочковая активность (вплоть  до фибрилляции), в том числе на введение адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина;

- острая сердечная  недостаточность (отек легких, шок);

- артериальная  гипотензия;

- ангинозная  боль;

- невозможность  проведения или неэффективность  ЭКС; 

    - осложнения, вызванные эндокардиальной ЭКС  (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца);

- болевые ощущения  при чреспищеводной или чрескожной  экс.  

СТЕНОКАРДИЯ

Диагностика

    Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое), продолжающаяся до 10 мин (при спонтанной стенокардии - до 45 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина.

    Боль  иррадиирует в левое (иногда и  в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Учитывать наличие факторов риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

    Дифференциальная  диагностика. В большинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями, внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная  помощь

1. При ангинозном  приступе:

- удобно усадить  больного с опущенными ногами;

    - нитроглицерин  таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса); - физический и эмоциональный покой;

- коррекция  артериального давления и сердечного  ритма. 

2. При  сохраняющемся приступе стенокардии: 

- оксигенотерапия; 

    - при  стенок. напряж-я - анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенок. - нифедипин 1О мг под язык или в каплях внутрь;

    - гепарин  1 О 000 ЕД внутривенно;

- дать разжевать  0,25 г ацетилсалициловой кислоты. 

3. В зависимости  от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая  приступ!):

    - фентанил (0,05-0,1 мг), или промедол (10-20 мг), или  буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5 г)  с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно  медленно или дробно.

4. При желудочковых  экстрасистолах 3-5-й градаций:

    -лидокаин  внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта - лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

    5. При нестабильной стенокардии  или подозрении на инфаркт  миокарда - госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности  и осложнения: - острый инфаркт миокарда;

- острые нарушения  сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

- рецидив ангинозной боли;

- артериальная  гипотензия (в том числе лекарственная);

- острая сердечная  недостаточность;

- нарушения  дыхания при введении наркотических  анальгетиков.

Примечание.

    При нестабильном состоянии  - катетеризировать периферическую вену мониторировать сердечный ритм.