Возвращение лечебной педагогики

Возвращение лечебной педагогики

В последние годы в России растет интерес к лечебной педагогике, все больше организаций обращаются в своей работе к лечебно-педагогическому  подходу. Но откуда это понятие появилось, и что стоит за этими, уже почти  привычными, словами?

Лечебная педагогика в  России имеет давнюю и драматичную  историю. Появилась она, как и  в странах Европы, во второй половине XIX века. Большой вклад в ее становление  внесли Иван Васильевич Маляревский (1844-1915), врач, известный детский писатель, один из ведущих организаторов службы детской психиатрической помощи, создавший в 1882 году первое в России врачебно-воспитательное заведение, а также Александр Федорович Лазурский (1874-1917), работавший в педагогических учреждениях с психически больными детьми. Меры, направленные на обеспечение достойной жизни детям с психическими нарушениями, постепенно начинали складываться в систему, в которой применение современных медицинских и педагогических знаний сочеталось с гуманным отношением к ребенку.

Бурный научный прогресс, с одной стороны, и исторические катаклизмы, пережитые Россией, – с другой, привели к разделению единого направления на много разных дисциплин: дефектологию, детскую психиатрию, клиническую и возрастную психологию и т.д., которые стали успешно развиваться. Однако целостный подход к ребенку был утрачен, его «разделили» между несогласованными областями науки и изучали проблему по частям, при этом практика безнадежно оторвалась от теоретических знаний.

Огромный потенциал, накопленный  в научных школах Л.С. Выготского в области психологии и дефектологии, А.Р. Лурии в нейропсихологии и И.А. Аршавского в возрастной физиологии, в силу многих причин не мог реализоваться в рамках существовавших образовательных форм. Остро ощущалась необходимость вернуться к изначально свойственному лечебной педагогике комплексному подходу, который позволил бы синтезировать современные знания и выстроить целостную систему практической помощи детям с нарушениями развития.

Радикальные изменения, произошедшие в России в конце 80-х годов XX века, сделали возможным создание организации, которая объединила накопленные  наукой знания с реальной практической помощью детям. В1989 г. в Москве появился Центр лечебной педагогики, который с самого начала обладал всеми чертами профессиональной организации, был восприимчив к знаниям, как традиционным, так и самым современным, и при этом создавал для детей доброжелательную среду жизни и общения, обладающую терапевтическими свойствами.

Специалисты, работающие в  Центре, еще в первые годы совместной работы свое видение современной лечебной педагогики сформулировали в следующих принципах:

Ребенок должен жить в семье. Только воспитание в семье дает ребенку возможность максимально развить свои способности. Воспитание вне семьи – в интернатном учреждении – ограничивает развитие ребенка и ухудшает его состояние, зачастую – катастрофически. Необходимо делать все возможное, чтобы ребенок воспитывался в семье либо в среде, максимально приближенной к ней.

Ребенок с нарушенным развитием нуждается в согласованных  действиях родителей и специалистов. Наиболее высокие результаты развития и адаптации особого ребенка достигаются при сочетании семейного воспитания и помощи специалистов. Отсутствие одного из этих факторов значительно сужает перспективы развития ребенка.

Залог успешной помощи ребенку – понимание его проблем  и уважение его человеческого  достоинства. Даже весьма квалифицированный специалист без должного отношения к ребенку может нанести вред его личностному росту. Манипулятивные методы недопустимы.

Работа «в команде» значительно эффективнее работы специалиста-одиночки. Построение общего языка, плодотворное сотрудничество между педагогами, медиками, психологами и другими специалистами позволяет выйти на новый уровень помощи ребенку. Врачебное наблюдение играет прежде всего поддерживающую и супервизорскую роль. Эпизодические консультации и медикаментозное лечение не могут заменить регулярных психолого-педагогических занятий.

Опора на собственную  активность ребенка. Недирективные методы способствуют пробуждению самостоятельности и интереса ребенка к занятиям.

Все дети должны обучаться: необучаемых не бывает. Образование является наиболее адекватной формой социализации ребенка. Чем тяжелее состояние ребенка, тем более (а не менее!) он нуждается в обучении. Правильно организованная образовательная среда оказывает на ребенка сильное терапевтическое воздействие. Важное свойство такой среды – побуждение к усилию; излишний комфорт препятствует развитию.

Интеграция –  базовый принцип организации  образовательного пространства. Мы стремимся к тому, чтобы дети с разными возможностями – с нарушениями развития и без таковых – жили и взаимодействовали в едином социуме. Такой подход позволяет каждому ребенку максимально раздвинуть границы мира, в котором он может реализовать свой интеллектуальный и социальный потенциал. Ступенчатость и вариативность образования – важные составляющие интеграционного подхода.

1. Сенсорная стимуляция рук

а) Насыпать в тазик гречневую  крупу (она довольно крупная и  колкая на ощупь) и вместе с ребенком, запустив в тазик руки, перебирать ее, прятать в ней руки, пересыпать из руки в руку, прятать в ней  мелкие предметы (ракушки, мелкие игрушки  и т.д.) и, перебирая крупу, находить их, руками насыпать крупу в баночку.

Через несколько занятий  необходимо сменить материал: например, начать играть точно так же с мелким песком, фасолью, рисом, макаронами и  т.п.

б) Очень полезно играть с водой, несколько раз за занятие меняя ее температуру, чтобы руки чувствовали то холодную, то теплую воду;

в) Хорошо рисовать гуашью, но не кисточкой, а руками. Здесь важен  не рисунок, а ощущения рук. Поэтому  можно просто закрашивать краской  весь лист или оставлять на бумаге следы ладоней. Во время занятий, как бы балуясь, пачкайте ребенку  краской и наружные стороны кистей рук. Когда краска на наружной стороне  кистей рук засохнет, важно обратить на это внимание ребенка: рассмотреть  руки, подробно обсудить с ребенком его ощущения.

Во время таких игр  обязательно нужно комментировать свои ощущения (как бы чувствуя себя на месте ребенка), тогда ребенок  невольно будет сопоставлять ваши ощущения со своими и запоминать.

г) Очень полезно играть с глиной. Если ребенок не умеет  лепить, можно шлепать по глиняной лепешке ладонями, пальчиками делать в ней ямки и т.д. Важно испачкать  руки глиной, трогать ее. Когда глина  начнет подсыхать, рассмотрите вместе руки, расскажите, что вы ощущаете, а  затем вместе отправляйтесь их мыть (опять делая воду то теплой, то холодной).

д) Соберите коллекцию мячиков (лучше маленьких, размером с теннисный) с разной фактурой поверхности. Например, теннисный мячик (мохнатый), резиновый (гладкий); можно самим сделать мячики из разных материалов: меховой, вязаный из грубой шерсти, кожаный. Хорош также резиновый мячик, покрытый пупырышками. Желательно, чтобы мячики были разного веса (самодельные можно набить ватой, песком, свинцовой дробью и т.п.).

Очень полезно эти мячики трогать, перебирать, подбрасывать, катать друг другу. И обязательно обсуждать, какой мячик: тяжелый, гладкий, шершавый, пушистый и т.п.

2. Сенсорная стимуляция  ног

а) В первую очередь необходимо начать ходить босиком и дома, и  на занятиях с педагогом. Во время  игры на пути ребенка должны попадаться разные по фактуре поверхности: ковер, голый пол, резиновый массажный  коврик, полиэтиленовая пленка, ткань  – все, что придет вам в голову. Это сильно обогатит палитру ощущений ребенка;

б) В пластмассовый тазик  с плоским дном (или на лист фанеры, у которого по краям прибиты рейки-бортики) насыпать гречку и потоптаться по ней босыми ногами. На следующем  занятии насыпать рис, фасоль, макароны – это дает очень сильные ощущения;

в) Ножки полезно раскрашивать краской (лучше гуашью) или обмазывать глиной, рассматривать, обсуждать возможные  ощущения при таком воздействии. То же самое можно делать и со всем остальным телом (спина, грудь), например, в ванной перед купанием;

г) Можно придумать историю  про ножки и, рассказывая ее, пощипывать ножки, катать по ним шишку (еловую, кедровую, сосновую). С шишками вообще очень полезно играть: брать их в руки, засовывать ребенку за шиворот, за пазуху. Важно только, чтобы все  эти игры проходили при обоюдном удовольствии и с точки зрения ребенка выглядели не как занятие, а были похожи на шалости.

3. Сенсорная стимуляция  запахами

Если ребенок слабо  реагирует на запахи, то начинать лучше  с более сильных запахов (например, одеколона, лака для ногтей, уксуса и т.п.). Обязательно следите за выражением лица ребенка: как только он среагировал на запах, сразу убирайте источник запаха и в зависимости от мимики ребенка прокомментируйте его ощущение.

Когда реакция на резкий запах появляется без задержки, переходите к более слабым и приятным запахам. Обязательно говорите ребенку, что  именно так пахнет: мыло, восковая свечка, цветок и т.п.

Позже можно играть с запахами в «угадайку»: ребенок закрывает глаза, вы даете ему что-то понюхать, а он должен угадать, что именно нюхал (назвать или показать этот предмет). И т.п.

Нелекарственная стимуляция в системе коррекционных мероприятий  является инструментом тонкого и  дифференцированного воздействия  на психическое развитие ребенка. В  зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, от его состояния в данный момент, такого рода воздействия могут  оказывать как положительное, так  и отрицательное влияние. Например, восприятие запахов может успокаивать  ребенка, а может и возбуждать. Ритмические занятия, которые обычно помогают организовать поведение, у  некоторых детей могут вызывать судорожные состояния.

Выбор конкретного вида стимуляции, ее интенсивности и направления  воздействия не может быть случайным. Назначение к проведению необходимых  занятий вырабатывается командой специалистов при обязательном участии невролога. Важно не механически стимулировать  развитие ребенка с помощью лекарств или массажа, а правильно организовать среду. И основное, чему надо учить  мать, – это общение с ребенком, взаимодействие, организация среды.

Что мы вкладываем в понятие  «организация среды»? Среда – это, в частности, то, что ребенок видит, слышит, ощущает.

Часто считают, что вокруг маленького ребенка необходимо поддерживать стерильную среду: нельзя пускать его  на пол; надо давать ему только те игрушки, которые легко мыть; достаточно долго  после его рождения нельзя принимать  гостей и бывать с ним в гостях, чтобы «не заразить». Чем сильнее  «болен» ребенок, тем большая  стерильность и изоляция поддерживается в семье.

Подчеркнем: для младенца мир должен быть так же открыт, как  и для взрослого, только еще более  ярко и разнообразно. Особенно для  ребенка с нарушениями развития. Необходимо, например, убедить родителей, что ощупывание ртом (ротовое обследование) – естественный и важный этап познавательного  развития ребенка. Общение и всевозможные впечатления – зрительные, слуховые, тактильные и т.п. – очень стимулируют развитие.

Рассмотрим чуть более  подробно отдельные аспекты организации  среды.

а) В помещениях должно быть достаточно светло, при этом ребенок  не должен жить только при электрическом  свете. Часть жизни ребенка обязательно  должна проходить при естественном освещении;

б) Звуковой аспект среды  не менее важен. Полезно, чтобы около  ребенка звучали разные голоса, а  не только мамин, особенно для ребенка с проблемами. Если мама растит его одна – пусть ходит в гости или приглашает знакомых к себе. Это важно для развития слухового анализатора: живой голос человека больше побуждает ребенка вслушиваться, чем аудиозапись.

Необходимо петь ребенку, даже если у вас нет голоса и  слуха. Это важный момент эмоционального взаимодействия мамы с ребенком. Хорошо, чтобы звучала разная подходящая музыка;

в) Для развития ребенка  очень важны зрительные впечатления. Однако зрительный анализатор устроен  так, что привычный предмет очень  быстро перестает стимулировать  рассматривание. Для того, что бы поддерживать зрительную активность, достаточно, например, развернуть или  переместить кроватку, развернуть ребенка  в кроватке, сменить картинку на стене, поменять расположение предметов;

г) Ребенок должен бывать на руках у разных людей, иначе  могут возникнуть проблемы в установлении контакта с окружающим миром. При  избыточной связи мать-ребенок (или  не мать, а няня или бабушка) у  него возникает чувство недостаточной  защищенности в присутствии других людей и из-за этого плохо формируются  социальные функции.

В рамках данных рекомендаций мы не будем подробно обсуждать, какой  процент времени ребенку полезно  проводить на руках: это соотношение  индивидуально для каждого ребенка. Важно помнить, что в любом  случае наша задача – создать ситуацию развития;

д) Многие родители ограничивают передвижение ребенка по полу, опасаясь грязи и холода. Из-за этого слишком много времени (или даже все время) малыш вынужден проводить в манеже или кроватке. Отметим, что для развития, формирования двигательных функций, по следующего формирования речи и пространственных представлений крайне важно обеспечить ребенку возможность большую часть времени свободно ползать по всей квартире, имея доступ ко всем вещам, до которых он может достать. Опасные для ребенка или ценные для родителей вещи должны быть изолированы так, чтобы у ребенка не возникало чувства, что для него есть недоступные места. Необходимо, чтобы он мог вынуть вещи из ящика шкафа, достать и рассмотреть все с полок, до которых смог дотянуться. Это обеспечивает естественную сенсорную стимуляцию, смену тактильных ощущений от разных поверхностей и фактур, многообразные впечатления. Свобода передвижения и возможность формирования представлений обо всем пространстве квартиры особенно важны для развития ребенка с проблемами. В то же время у ребенка дома обязательно должны быть ограниченные места (манеж, кроватка и т.п.), в которых он проводит меньшую часть времени.

Отметим важность рельефа  поверхности, по которой ползает  ребенок. Полезно ползать не по ровной поверхности: хорошо накидать на пол  подушки, валики от дивана и т.п. Такое  ползание может отчасти заменить ребенку занятия физкультурой;

е) Важен подбор, количество, расположение игрушек, а также разнообразие их материала. Многие родители предпочитают резиновые и пластмассовые игрушки  из-за того, что их легче мыть (стерилизовать). Но игрушки должны быть из разных материалов: дерева, ткани и др. Игрушек нужно  не слишком много, они должны быть разными и регулярно меняться; для развития ребенка с проблемами особенно важно следить за количеством, разнообразием и сменой игрушек. Благополучно развивающийся ребенок  в случае недостатка ощущений самостоятельно привлекает самые неожиданные предметы для игры; ребенок с проблемами, оказавшись в подобной ситуации, тоже может воспользоваться посторонним  предметом, однако его действия скорее всего будут носить характер однообразных манипуляций;

ж) Ребенок  должен быть включен  в жизнь семьи, это еще один из важных аспектов организации  среды. Если у ребенка  имеются проблемы – задерживается  и формирование самостоятельности, особенно в случае, если его кормят отдельно и т.п. и у него нет возможности наблюдать действия других детей и членов семьи за столом и во многих других ситуациях.

Двигательная  стимуляция – система  воздействий, направленных на активизацию и  нормализацию двигательной сферы. Двигательная стимуляция, в отличие от сенсорной, гораздо более известна, в ее рамках разработано немало систем, в частности давно применяемая лечебная физкультура (ЛФК).

При работе с ребенком в основном может быть использован  традиционный классический способ массажа и  ЛФК, но обязательно, если это назначено  врачом, с добавлением  глазодвигательных упражнений на прослеживание и конвергенцию. Если в карте есть запись невропатолога о нарушении прослеживания или конвергенции, то работа над этими функциями входит у нас в задачи массажиста.

Важно отметить, что в  структуре курса  заметно увеличена  доля активных упражнений относительно пассивных  по сравнению с  обычно принятым курсом массажа, особенно для  детей в возрасте от рождения до года. При каждой возможности массажист побуждает ребенка к тому, чтобы тот сам сделал движение, а не пассивно лежал, пока двигают его ручкой, ножкой и т.п.

Наилучшие результаты в моторном развитии ребенка  достигаются при  своевременной постановке диагноза и немедленном  начале оказания всех видов помощи, в  том числе специальных  коррекционных занятий. В случае раннего  начала занятий есть возможность предупредить формирование неправильных (дефектных) двигательных навыков.

Обращаясь в медицинские  учреждения, родители детей, имеющих нарушения  двигательного развития, обычно ожидают назначения ребенку двигательных занятий, которые  будет проводить  опытный специалист. Задача родителей  при этом сводится к доставке ребенка  на занятия. Такой  подход к двигательной терапии малоэффективен.

Время коррекционных занятий  составляет в лучшем случае 1/10 общей продолжительности  двигательной активности ребенка. Если ребенок  в оставшееся от занятий  время двигается  патологическим образом, используя свои ограниченные возможности, то эффект от двигательных занятий  нивелируется. Таким  образом, задачей  терапевта является такая организация  жизни ребенка, при  которой время  патологического  функционирования уменьшается, а время опыта  правильного движения увеличивается.

Задача  состоит из трех основных частей:

1. Организация  среды обитания  ребенка, определяющей  позу, уровень и  характер сенсорных  воздействий, формы  коммуникации и  уровень спонтанной  двигательной активности.

2. Занятия,  направленные на  блокирование патологических  форм активности  и поощрение использования  правильных движений.

3. Занятия,  направленные на  освоение новых  двигательных возможностей.

Решение этих задач за время  терапевтического курса, состоящего из ограниченных по времени сеансов, нереально и требует  активного участия  родителей. Таким  образом, важной частью работы терапевта  является обучение родителей. Практика показала, что простой инструктаж не дает желаемого  результата. Поэтому  приходится использовать целую систему  взаимодействия терапевта  с родителями, приводящую к вовлечению родителей  в терапевтическую  программу, что обеспечивает ее успешность.

Первым  этапом работы почти  всегда оказывается  побуждение родителей  к собственной  терапевтической  деятельности. Решение  этой задачи начинается с преодоления  многочисленных страхов  родителей, ломки  социальных стереотипов. Обычно родители боятся навредить ребенку неадекватными действиями, что связано с желанием в первую очередь обеспечить ему комфортное существование. В большинстве случаев основная социальная установка родителей – переложить ответственность за коррекционные занятия на терапевта. В этой ситуации задача терапевта состоит в поддержке навыков контакта родителей с ребенком, обучении их элементарным приемам обращения с малышом и демонстрации его потенциальных возможностей.

Первые  же результаты такой  работы, полученные путем несложной  модификации стереотипов  общения и ухода  за ребенком, настолько  очевидны для родителей, что, как правило, создают условия  для их дальнейшей терапевтической  активности. Формулируя несложные задачи для родителей (сначала  они могут заключаться  только в наблюдении за ребенком), а затем  и поручая им понятные действия, терапевт формирует и постепенно расширяет зону терапевтической ответственности родителей по мере роста их уверенности в собственных возможностях. Терапевт должен вовлекать родителей в процесс принятия решений, обращаясь к их опыту и подчеркивая их значимую роль. Поскольку двигательная коррекция в основном должна происходить в рамках ухода за ребенком и игры, то задача терапевта сводится к обучению родителей необходимым навыкам. Большинство родителей активно эти навыки осваивают и используют в повседневной жизни.

Вторая  важная часть коррекционной  работы – организация  решения собственно двигательных задач. Необходимо учитывать, что разные типы задач  требуют и разного  времени для их реализации. Дольше всего формируется  мышечный объем и  мышечная сила, преодолеваются патологические позы и установки; меньше времени занимает формирование правильно  координированных и  содружественных движений; легче всего осваиваются двигательные навыки. Базовым этапом двигательной коррекции является совместный с родителями анализ и изменение среды обитания ребенка, которая должна быть адекватна актуальной двигательной задаче. Организация внешней среды возможна только при активном участии мотивированных родителей, так как зачастую требует от них пересмотра жизненных установок или изменения бытовых привычек.

Блокирование  патологических поз  и установок в  первую очередь обеспечивается правильным положением ребенка в кроватке, на руках у родителей, приемами кормления, переноса, переодевания, купания и т.п. При этом необходимо выстраивать условия  для адекватной коммуникации и игры. Задача терапевта  сводится к формулированию задачи, обучению родителей  и контролю.

При формировании правильного образа движения и содружественных движений необходимо обучить родителей приемам стимуляции соответствующих движений ребенка, а также навыкам контроля их адекватности. У родителей могут возникать различные трудности при освоении тех или иных движений. Необходимо поощрять в родителях желание и умение проанализировать вместе с терапевтом причины возникших проблем и найти пути для коррекции двигательной программы. Важно помнить, что родителям очень трудно самим оценить динамику развития двигательных навыков, так как этот процесс может быть очень медленным, а иногда и выглядеть как регресс на этапе, когда ребенок перестает использовать патологическое движение, а правильное еще не освоено. В некоторых случаях, наоборот, формирование на новом двигательном этапе патологически организованного движения расценивается родителями как значительный прогресс и закрепляется. Поэтому терапевт должен регулярно формулировать этапные критерии оценки эффективности и границы безопасности проводимой терапии.

Формирование  двигательных навыков  имеет определенную последовательность и основывается на базовых двигательных координациях. Т.е. двигательное развитие определяется последовательным включением и оттормаживанием целого ряда рефлекторных паттернов. При отсутствии физиологического рефлекторного обеспечения двигательные навыки не формируются, а вызывание движения на основе патологических рефлексов приводит к формированию патологического движения, которое блокирует дальнейшее развитие и формирует патологический двигательный комплекс.

Часто родители стремятся  сформировать у ребенка  двигательные навыки, соответствующие, по их представлениям, его возрасту. Это  обычно приводит к  грубому искажению  двигательного развития и образованию  патологических движений, а иногда и деформаций скелета. При этом родители неэффективно используют время  занятий, расходуют  впустую энергоресурсы  ребенка, которые  и так ограниченны, а главное –  усугубляют имеющуюся  патологию, которая  потом трудно поддается  коррекции. Поэтому  задача терапевта  в такой ситуации – мягкое, но настойчивое  удержание родителей  в рамках последовательного  продвижения по двигательной программе.

Закрепление появившихся у  ребенка двигательных навыков должно осуществляться постепенно: сначала  изолированное вызывание  самого движения, затем  использование этого  движения в специально организованных облегченных  условиях и затем  – формирование его  практического применения. Перед родителями стоит задача как  можно более частой инициации движения, организация игровых  и бытовых ситуаций для облегченного и практического  использования двигательного  навыка. При этом необходимо помнить, что использование  новых возможностей может вызывать у ребенка как радость, так и страх. Кроме того, пока новые движения не освоены в достаточной степени, они не очень эффективны. Поэтому возможно появление у ребенка тенденции избегать использования новых навыков и использовать более привычные для него патологические формы поведения. Родителям важно поддерживать и поощрять ребенка в использовании освоенных образов движения, осознавать их необходимость, быть настойчивыми в оттормаживании использования ребенком патологического двигательного стереотипа. Нужно учитывать, что многие двигательные навыки лучше всего закрепляются в элементах самообслуживания. Поэтому родители должны находить возможности их включения в бытовые ситуации, несмотря на то, что иногда это значительно усложняет уход за ребенком.

В основу программ по двигательной стимуляции положены законы развития моторной сферы у ребенка  в норме (преодоление  гравитации, приобретение устойчивости, равновесия, торможение врожденных тонических рефлексов, приобретение нормальных активных движений) и определенная последовательность появления этих движений, их автоматизация  и координация.

Специалист, занимающийся двигательной стимуляцией ребенка, должен помнить, что:

– каждое сложное движение (переворот, дотягивание, ползание, хождение и т.д.) состоит из ряда более простых движений и формируется постепенно;

– каждую новую позу (сидение, стояние на четвереньках, стояние на ногах и т.п.) ребенок осваивает тоже постепенно и «приходит» в нее через освоение целой серии движений;

– существует правильный способ выполнения любого движения. В норме ребенок самостоятельно находит эти способы, при нарушении необходимо обучать ребенка каждому правильному движению. Если не сделать этого вовремя, у ребенка спонтанно формируются неправильные способы выполнения движения (патологические двигательные стереотипы);

– обучение правильным позам  и движениям должно носить характер приучения (выработки привычки). Это возможно, если двигательные занятия проводятся не только в форме периодических тренировок или упражнений, но ведутся постоянно. «Тренинг» должен быть органично включен в повседневную жизнь ребенка, как бы «спрятан внутри». Для этого специалисты и родители должны помнить о необходимости использования правильных поз и движений во время любых контактов с ребенком (игры, кормления, одевания и т.п.);

– помимо техники выполнения, за каждым движением  должна стоять интересная ребенку задача: если ребенок будет видеть привлекательную цель, он постарается выполнить движение.

Таким образом, все двигательные задачи и упражнения должны органично  включаться в повседневную жизнь мамы и ребенка, тогда ребенок  будет осваивать  новое движение не ради самого движения, а для того, чтобы  расширить границы  своих возможностей освоения окружающего  мира.