Язвенная болезнь желудка. 3

     По  традиционному определению ВОЗ, язвенная болезнь (ulcus ventriculi et duodenipepticum, morbus ulcerosus) - общее хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Особенностью течения язвенной болезни является вовлечение в патологический процесс других органов пищеварительного аппарата, что требует своевременной диагностики для составления лечебных комплексов больным язвенной болезнью с учетом сопутствующих заболеваний. В настоящее время термин «пептическая язва» (peptic ulcer) или «пептическая язвенная болезнь» (peptic ulcer disease) используется эквивалентно традиционному «язвенная болезнь». Язвенная болезнь поражает людей наиболее активного, трудоспособного возраста, обусловливая временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности.

     По  статистическим данным различных стран, язвенной болезнью страдают в течение  жизни от 5 до 10% населения. У женщин язвенная болезнь встречается реже, чем у мужчин. Дуоденальная локализация  язвы наблюдается в 3-4 раза чаще, чем  желудочная.

     Городское население страдает чаще, чем сельское. В последние 80 лет рост заболеваемости язвенной болезнью связывают с урбанизацией (переездом жителей сельских местностей в город), что ведет к чрезмерным эмоциональным напряжениям, изменениям ритма жизни, вредным воздействиям шума, загрязнению воздуха и развитию тканевой гипоксии, изменениям характера питания и нерегулярным приемам пищи. В последние годы рост заболеваемости язвенной болезнью объясняется лучшей выявляемостью благодаря внедрению новых методов диагностики, в частности при помощи волоконных эндоскопов, позволяющих осуществлять эзофагогастродуоденоскопию. Чаще язвенная болезнь выявляется в период между 25-40 годами, хотя может быть и в юношеском возрасте. Наблюдаются случаи заболевания язвенной болезнью в возрасте после 50 лет («поздняя язвенная болезнь»).

     Так называемая старческая язва желудка (кардиального и субкардиального отдела) относится к симптоматическим язвам трофического, атеросклеротического характера. Юношеские язвы локализуются преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки, в то время как у большинства больных зрелого и пожилого возраста - в желудке. Смертность от язвенной болезни колеблется в разных странах от 6 до 7,1 на 100 тыс. населения при язве желудка, от 0,2 до 9,7- при язве двенадцатиперстной кишки.

     Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, вследствие этого значительные экономические  потери - все это позволяет отнести  проблему язвенной болезни к числу  наиболее актуальных в современной  медицине. 

     Этиология и патогенез

     Язвенная  болезнь характеризуется образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих  и местных механизмов нервной  и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и активации протеолиза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и часто наличия в ней хеликобактерной инфекции. На конечном этапе язва возникает в результате нарушения соотношения между агрессивными и защитными факторами с преобладанием первых и снижением последних в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

     К факторам агрессии относят: повышение концентрации водородных ионов и активного пепсина (протеолитической активности); хеликобактерная инфекция, наличие желчных кислот в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

     К факторам защиты относят: количество протективных белков слизи, особенно нерастворимой и премукозальной, секрецию гидрокарбонатов («щелочной прилив»); резистентность слизистой оболочки: пролиферативный индекс слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, местный иммунитет слизистой оболочки этой зоны (количества секреторного IgA), состояние микроциркуляции и уровень простагландинов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке. При язвенной болезни и неязвенной диспепсии (гастрит В, предъязвенное состояние) резко повышаются агрессивные и снижаются защитные факторы в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

     На  основании имеющихся в настоящее  время данных определены основные и предрасполагающие факторы заболевания.

     К основным факторам относятся:

• нарушения гуморальных и нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение и воспроизведение тканей;
• расстройства местных механизмов пищеварения;
• изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

     К предрасполагающим факторам относятся:

• наследственно-конституциональный фактор;
• инвазия Helicobacter pylori. Некоторые исследователи в нашей стране и зарубежом относят хеликобактерную инфекцию к основной причине возникновения пептической язвы;
• условия внешней среды, прежде всего, нервно-психические факторы, питание, вредные привычки;
• лекарственные воздействия.

     Нарушение ритма питания, преобладание в пищевом  рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и  долго переваривающейся пищи вызывают гиперсекрецию и со временем, при  наличии основных факторов, язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую оболочку желудка также алкоголь, никотин, крепкий кофе и чай. Известно, что ряд лекарственных средств может вызвать эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного аппарата в виде симптоматических язв, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, глюкокортикоиды, некоторые антибиотики, т.е. препараты, используемые во многих исследованиях для получения моделей острых изъязвлений слизистой оболочки желудка в эксперименте.

     С современных позиций некоторые  ученые рассматривают язвенную болезнь как полиэтиологическое мультифакторное заболевание. Однако хотелось бы подчеркнуть традиционное направление Киевской и Московской терапевтических школ, которые считают, что центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, возникающим в ее центральном и вегетативном отделах под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.). Существует большое количество работ, свидетельствующих об этиологической и патогенетической роли нервной системы в развитии язвенной болезни. Первой была создана спазмогенная или нервно-вегетативная теория.

     Работы  И.П. Павлова о роли нервной системы  и ее высшего отдела - коры большого мозга - в регуляции всех жизненных  функций организма (идеи нервизма) нашли  свое отражение в новых взглядах на процесс развития язвенной болезни: это кортико-висцеральная теория К.М. Быкова, И.Т. Курцина (1949, 1952) и целый ряд работ, указывающих на этиологическую роль нарушения нервно-трофических процессов непосредственно в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.

     Согласно  кортико-висцеральной теории, язвенная болезнь является результатом нарушений кортико-висцеральных взаимоотношений. Прогрессивным в этой теории является доказательство двусторонней связи между центральной нервной системой и внутренними органами, а также рассмотрение язвенной болезни с точки зрения болезни всего организма, в развитии которой ведущую роль играет нарушение нервной системы. Недостатком теории является то, что она не объясняет, почему при нарушении деятельности кортикальных механизмов поражается желудок и двенадцатиперстная кишка.

     В настоящее время имеется достаточно убедительных фактов, показывающих, что  одним из основных этиологических факторов развития язвенной болезни является нарушение нервной трофики. Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость  живых структур. Слизистая оболочка наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения, что, вероятно, объясняется  высокой регенераторной способностью и анаболическими процессами в слизистой  оболочке желудка. Активная белково-синтетическая  функция легко нарушается и может  быть ранним признаком дистрофических процессов, усугубляющихся агрессивным  пептическим действием желудочного сока.

     Работами  Н. Selye (1953) показано, что слизистая оболочка пищеварительного аппарата наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения. В результате исследований, проводимых в течение многих лет сотрудниками кафедры факультетской терапии Национального медицинского университета (Киев), получила дальнейшее развитие нервно-трофическая теория язвенной болезни. Установлено, что язвенная болезнь развивается на фоне расстройства высших гипоталамических центров регуляции нервно-трофических процессов, при этом повышается тонус парасимпатической и снижается тонус симпатической части нервной системы. В результате нарушаются обменные процессы, как в страдающем органе, так и в печени, белковый и аминокислотный синтез, электролитный, витаминный обмен в организме больных.

     В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны снижаются энергообразование и синтез белка, о чем можно судить по увеличению фонда свободных аминокислот в слизистой оболочке, которые недостаточно включаются в синтез белка: усиливаются катаболические процессы, о чем можно судить по высокой активности лизосомальных ферментов, повышается активность главных и париетальных клеток, нарушаются микроциркуляция и состояние местного иммунитета. Это связано с нервно-трофическими нарушениями, поскольку, как показали данные электронной микроскопии, в нервных окончаниях слизистой оболочки желудка увеличивается количество холинергических пузырьков, свидетельствующих о парасимпатической (вагусной) активности, и уменьшается количество адренергических гранул, свидетельствующих о симпатической активности. Учитывая тот факт, что блуждающий нерв обеспечивает дифференциацию клеток, а гастрин - их пролиферацию, становится понятным, что повышенная вагусная импульсация вызывает ускоренное созревание клеток, преждевременное старение и гибель молодых клеток, что приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

     По  современным представлениям, трофические  процессы регулируются подкорковым  вегетативным аппаратом, который находится  в тесном взаимодействии с корой  больших полушарий. Из этого понятна  роль центральной нервной системы  в развитии язвенно-эрозивных поражений  гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.

     В настоящее время во многих направлениях ведутся исследования по изучению патогенетических механизмов язвообразования. Одно из них - изучение родословной и определение генетических маркеров - позволяет выявить генетическую предрасположенность к язвенной болезни. К ним относятся семейная предрасположенность, 0 (I), В (III) группа крови, резус-отрицательный фактор, наличие патологического пепсиногена 1 группы, конформационное строение белков слизи, затрудняющее их выход из клетки, отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы, ответственного за усвоение витамина B₁₅ нарушение выработки секреторного IgA, наличие HLA-антигенов В₅, В₁₄, В₁₅, В₃₅, увеличение числа париетальных клеток и др. Однако даже при наличии полного комплекса неблагоприятных наследственных факторов, полигенного блока язвенная болезнь может не реализоваться, если развитие организма, его творческий и духовный рост происходят в наиболее ему соответствующей физической и социальной среде.

     Большое значение в развитии язвенной болезни  придают изменениям количества и  активности различных биологически активных веществ, гормонов и т.д. Среди биологически активных веществ в развитии язвенной болезни и в настоящее время придают значение увеличению количества и активности таких биологически активных веществ, как гистамин, кинины, повышающих проницаемость клеток и сосудов, активирующих через гистамин деятельность париетальных клеток, вырабатывающих НСI, относительное и абсолютное увеличение концентрации гастрина, также стимулирующего кислотообразование в желудке. Снижение минералокортикоидной функции надпочечников может вызвать дисгормоноз и способствовать язвообразованию, особенно у юношей.

     Существует  мнение, что не всегда при язвенной болезни, особенно желудочной локализации, имеет место гипергастринемия, но все же даже при нормальной концентрации гастрина в крови в случае обострения дуоденальной язвы в стадии ремиссии отмечаются статистически достоверное снижение его концентрации в крови по сравнению с исходным уровнем.

     Предрасполагающим к язвообразованию фактором может быть недостаточный синтез в организме некоторых больных простагландинов группы Е и F_2ß, что приводит к повышению кислотности желудочного содержимого, снижению выработки слизи и гидрокарбонатов в желудке, нарушению микроциркуляции и резистентности слизистой оболочки желудка.

     Развитие  язвенной болезни связывают с  недостаточностью секретина. Гормон секретин ингибирует выделение гастрина, кислотообразующую функцию желудка, стимулирует выработку гидрокарбонатов и воды поджелудочной железой.

     При гиперсекреции НСI в желудке в двенадцатиперстную кишку попадает кислое содержимое, которое недостаточно нейтрализуется при секретиновой недостаточности гидрокарбонатами, в результате чего нарушается резистентность двенадцатиперстной кишки и образуется язва.

     Предрасполагающим фактором в этой ситуации может быть нарушение эвакуаторно-моторной функции  двенадцатиперстной кишки - дуоденостаз, в результате чего увеличивается время закисления двенадцатиперстной кишки, что в еще большей степени способствует снижению резистентности слизистой оболочки, обратной диффузии Н⁺ в клетки слизистой оболочки, вызывает активацию катаболических процессов, вплоть до язвообразования.

     Нарушение экзокринной деятельности поджелудочной  железы по функциональному типу, в  частности гидрокинетической ее функции, сопровождается снижением объема дуоденального сока и содержания в нем гидрокарбонатов, что способствует образованию дуоденальной язвы.

     В настоящее время установлена  недостаточность при язвенной болезни  интестинального гормона соматостатина, который тормозит секрецию гипофизом гормона роста, подавляет в норме пепсино- и кислотообразование в желудке и регулирует кровообращение в гастродуоденальной зоне путем ингибирования продукции гастрина. При недостаточности соматостатина нарушается микроциркуляция в слизистой оболочки и повышаются агрессивные свойства желудочного сока, что также способствует язвообразованию.

     При язвенной болезни установлено повышение  уровня ряда гормонов гипофиза (соматотропина, кортикотропина, тиротропина), что является отражением повышенной функции гипоталамуса. Повышается уровень гормона катаболического действия щитовидной железы - тироксина и снижается уровень физиологического стимулятора белково-синтетических процессов инсулина.

     Предполагается, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется дефицит какого-то фактора, который в норме тормозит высвобождение гастрина и секрецию НСI после приема пищи. Возможно, этим фактором является нейротензин, поскольку он тормозит секрецию НСI, а наиболее высокая концентрация нейротензина наблюдается после еды.

     У части больных язвенной болезнью наблюдается аденоматоз паращитовидных желез, что сопровождается повышением уровня паратгормона в крови, последний вызывает гиперкальциемию. Кальций является мощным стимулятором кислотообразования в желудке.

     В настоящее время в литературе обсуждается роль иммунных механизмов в патогенезе язвенной болезни. Так, установлено нарушение антителообразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов; имеются выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, о чем свидетельствует снижение в крови общего числа лимфоцитов и их функции, снижение Т-лимфоцитов при нарушении основного иммунорегуляторного индекса Т_хел/Т_суп при язвенной болезни, в норме предотвращающих развитие аутоиммунных реакций.

     При язвенной болезни снижается местный  иммунитет в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, о чем можно судить по резкому  уменьшению в желудочном соке и слюне  содержания секреторного IgA.

     У определенной части больных дуоденальную язву можно рассматривать как  первичный иммунодефицит. При этом у больных в присутствии локусов HLA B_{14. 15.} наблюдалось возникновение болезни в молодом возрасте, тяжелое течение заболевания, склонное к осложнениям в виде перфорации, стеноза, кровотечения.

     Большое значение имеют увеличение при язвенной болезни агрессивных свойств  желудочного сока: кислотности, протеолитической активности, нарушения ритма желудочной секреции, повышение коэффициента агрессивности  пепсина.

     Считают, что язвы являются продуктом пептического переваривания, а НСI выступает в роли регулятора ферментативной активности. Однако не у всех больных язвенной болезнью наблюдается гиперсекреция НСI и повышенная протеолитическая активность, что свидетельствует о ведущем значении снижения резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которая определяется стойкостью мембранных образований (клеток, сосудов), соединительнотканного каркаса и наличием слизистого барьера, защищающего стенку желудка и двенадцатиперстной кишки от воздействия агрессивных факторов, а также состояния местного иммунитета. При язвенной болезни резко нарушается синтез белков слизи, входящих в защитный премукозальный барьер слизистой оболочки, особенно при О (I) группе крови и резус-отрицательном факторе, так как синтез белков слизи и антигенов А и В при О (I) крови (антигены эритроцитов) кодируются одним геном. Поэтому отсутствие антигенов А и В при О (I) группе крови и резус-фактора непременно влечет за собой недостаточный синтез белков слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке.

     Показано, что при язвенной болезни снижается  синтез гликопротеидов (муцинов), что  ведет к истощению защитных механизмов, уменьшению устойчивости тканей и ульцерогенному действию протеаз желудочного сока. Обнаружено выраженное уменьшение сиаловой (N-ацетилнейраминовой) кислоты в желудочной слизи, что приводит к ослаблению ее барьерной функции и созданию условий, благоприятствующих развитию патологического процесса. Установлено нарушение резистентности слизистого барьера желудка при язвенной болезни в результате подавления синтеза фукогликопротеидов (фукоз), предохраняющих пищеварительный аппарат от повреждения содержимым желудка. Протеазы желудка при язвенной болезни оказывают более выраженное протеолитическое действие на слизистые вещества (сиаломуцины) двенадцатиперстной кишки.

     В настоящее время в патогенезе язвенной болезни придают значение моторно-эвакуаторным нарушениям - дуоденогастральный рефлюкс желчи способствует образованию антрального гастрита и язвы желудка в результате цитолитического действия желчных кислот и лизолецитина на слизистой оболочке желудка, а ускоренный пассаж кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку - изъязвлению ее слизистой оболочки. Двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки и дуоденостаз, ускорение эвакуации желудочного содержимого сопровождаются удлинением закисления дуоденального содержимого, создают условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Заброс дуоденального содержимого в желудок объясняется учеными по-разному.

     В качестве одного из механизмов дуоденального  рефлюкса рассматриваются гомональные расстройства и связанные с этим нарушения нервно-рефлекторной регуляции пилорического сфинктера, нарушения дуоденальной проходимости за счет повышения давления в двенадцатиперстной кишке.

     В этиологии хронического гастрита и  язвенной болезни придают значение грамнегативной бактерии Campylobacter pyloridis. Эти S-образные спиралевидные бактерии обладают способностью проникать под защитный слой слизи и повреждать поверхностные эпителиоциты антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, вызывая при этом воспалительный процесс в слизистой оболочке. Бактериями инфицируется антральная слизистая оболочка и метаплазированный в луковицу двенадцатиперстной кишки эпителий антрального отдела желудка.

     Дальнейшее  исследование жирокислотного и нуклеотидного состава РНК не позволило отнести бактерию к кампилобактерам, обосновало необходимость по предложению S. Goodurin переименовать Campylobacter pylori в Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (HP) имеет многочисленные факторы вирулентности, которые дают ей возможность выжить в полости желудка. К ним относят спиральную форму, подвижность и способность палочки прилипать к клеткам слизистой оболочки желудка.

     Избыточное  количество хлористоводородной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях HP-ассоциированного антрального гастрита при относительном дефиците панкреатических бикарбонатов способствует увеличению времени закисления двенадцатиперстной кишки, прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в луковице двенадцатиперстной кишки участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу, антрального его отдела), которые быстро заселяют Н. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении заболевания, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0 (1) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.), на участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.