Язвенная болезнь желудка

СОДЕРЖАНИЕ:

 

 

 

 

1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ___________________________3-6

 

2. ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ_____________________________7-8

 

3. ФАКТОРЫ  АГРЕССИИ__________________________9-13

 

4. ЯЗВА  ЖЕЛУДКА______________________________14-15

 

5. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ___________________________16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Язвенная  болезнь

 

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся очаговым морфологическим дефектом слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительной реакцией окружающей ткани, расстройством пищеварения.

У здоровых животных равновесие между агрессивными кислотами – пептическими факторами и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и кишечника обеспечивают стабильность пищеварения, сохранность слизистой оболочки. Ведущую роль в защите от кислотно-пептических факторов и экзогенных агрессивных воздействий играет бикарбонатный барьер. Защита обеспечивается:

• Поддержанием нейтральной среды на поверхности эпителиальных клеток.
• Гидрофобным фосфолипидным барьером поверхностного эпителия, способным отталкивать соляную кислоту.
• Быстрой регенерацией клеток слизистой оболочки.
• Способностью капилляров непрерывно обеспечивать слизистую оболочку кислородом, энергетическими и пластическими веществами, удалять метаболиты.
• Функционированием кислотного тормоза путем выделения секретина, угнетающего выброс гастрина, что регулирует синтез хлористоводородной кислоты и пепсина.
• Непрерывном образованием в слизистой оболочке простогландинов, стимулирующих секрецию слизи, и бикарбонатов, что является решающим условием для интеграции механизмов защиты.

К агрессивным факторам, приводящим к деструкции слизистой оболочки, относят хлористоводородную кислоту, кислые пептидазы, компоненты желчи, дисмоторику желудка и кишечника и, как выявлено в последнее время, геликобактер пилори (Helicobacter pylori) – группа бактерий, заселяющих клетки слизистой оболочки и обкладочных желез желудка. Обнаружение этих спиралевидных бактерий привело к фундаментальным изменениям в понимании природы желудочных болезней, в том числе язвенной.

Развитие язвенной болезни – следствие нарушения естественного равновесия между факторами агрессии, воздействующими на слизистую оболочку, и факторами ее защиты. Нарушение этого равновесия и возникновение заболевания зависят от многих причин, среди которых можно выделить основные:

• Расстройства нервных регулирующих механизмов вследствие нервно-эмоционального перенапряжения (кортико-висцеральная теория К.М.Быкова и Т.Т.Курцина).
• Изменения регулирующей функции желез внутренней секреции (теория стресса Г.Селье).
• Алиментарную дистрофию как результат травматических повреждений слизистой оболочки сычуга у телят и желудка у жеребят, когда их переводят на грубые корма.
• Конституциональную и наследственную предрасположенности.
• Сопутствующие заболевания, особенно хронически протекающие (гастриты, дуодениты, нефроз, нефрит, гепатоз).
• Паразитарные (желудочные паразиты у лошадей, овец), грибные (патогенные грибы у свиней), вирусные (лейкоз крупного рогатого скота, чума собак, панлейкопения кошек) и бактериальные (геликобактеризм собак, кошек, свиней, обезьян, хорьков) болезни желудочно-кишечного тракта.

К настоящему времени установлено, что большинство (85-100 %) гастродуоденальных язв у человека связано с инфицированием Helicobacter pylori. Эти грамотрицательные спиралевидные бактерии паразитируют в слизи, легко передвигаются в вязкой среде, формируют в области дна желудка колонии, нарушают баланс между клетками, производящими соматостатин и гастрин, вызывают повышенную секрецию гастрина и соответственно хлористоводородной кислоты. Патогенной действие Helicobacter pylori осуществляют с помощью уреазы, которая трансформирует мочевину до аммиака и углекислого газа. Аммиак блокирует окисление в митохондриях, угнетает клеточную репродукцию, оказывает прямое цитотоксическое действие. Протеазы и липазы, выделяемые микроорганизмами, нарушают целостность и вязкость желудочной слизи, открывают доступ к эпителию слизистой оболочки хлористоводородной кислоты и пепсина. Существует предположение и о том, что антитела к Helicobacter pylori и обкладочным клеткам – главные «виновники» энтеропатий, к которым относят гастрит, язвенную болезнь и рак желудка. Найдено, что образующиеся иммуноглобулины высокоспецифичны, не дают перекрестных реакций. Снижено число Т-лимфоцитов, увеличено число недифференцированных лимфоидных клеток; накопление противожелудочных антител способствует хронизации процесса.

Изучение взаимосвязи Helicobacter с язвенной болезнью животных пока существенно осложнено паразитированием у каждого из них нескольких видов этих бактерий. Так, у собак выявлено 4 вида, у кошек – 3. Не исключено, что широкое распространение этой инфекции у собак, кошек, других животных может служить резервуаром для последующей передачи возбудителя людям.

Эксперименты по изысканию вакцин против инфекции Helicobacter, проведенные на мышах, зараженных Helicobacter felis, оказались успешными как по профилактике, так и по устранению имеющейся инфекции.

Острое течение язвенной болезни проявляется у животных сильной болевой реакцией, рвотой, часто с примесью крови, особенно у больных собак и пушных зверей. Аппетит снижен или отсутствует. Запоры могут чередоваться с поносами, причем в фекалиях обнаруживается кровь. Больные худеют, резко снижаются рост молодых животных и продуктивность у взрослых. При язвенной болезни могут быть осложнения, наиболее частое из них – кровотечение. Оно проявляется кровавой рвотой, темным цветом каловых масс, анемией, общей слабостью. Однако наибольшую опасность представляет перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Содержимое этих полых органов попадает в брюшную полость и развивается прогрессирующий перитонит. Возможна пенетрация – распространение процесса в толщу соседнего органа, т.е. печени, поджелудочной железы, сальника. Так, перфорация медиальной стенки сычуга у крупного рогатого скота сопровождается поступлением его содержимого в полость сальника и завершается ограниченным перитонитом.

На месте зажившего язвенного дефекта слизистой оболочки формируется рубец, ведущий к деформации стенок и стенозу. У свиней чаще выявляют эрозивные поражения слизистой оболочки желудка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Факторы  защиты:

 

1. Слой  слизи, покрывающий всю поверхность  слизистой  оболочки. Муцин слизи  связывает HCl, адсорбирует шлаки, нейтрализует мукополисахариды, продуцируемые эпителием желудка.

2. Секреция  бикарбонатных ионов с соком  поджелудочной железы и желчью.

3. Бикарбонатные  анионы, синтезируемые эпителиоцитами, нейтрализующие pH до 7,0 около поверхности  слизистой оболочки.

4. Наличие  ПГЕ2 (регулируют  защиту   слизистой   оболочки)   и  ПГI2 (обеспечивают адекватный местный кровоток).

5. Сурфактант-подобные  вещества, покрывающие слизистую  гидрофобным барьером.

6. Щелочная  реакция слюны и панкреатического  сока.

7. Нормальный  механизм торможения желудочной секреции (антродуоденальный кислотный тормоз).

8. Буферная  способность пищи.

9. Активная  деятельность яичников.

10. Минералокортикоидные  гормоны.

11. Факторы, способствующие регенерации (миграция  эпителиальных  клеток; пролиферация  и дифференциация   клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки).

Таким образом, резюмируя влияние факторов защиты, следует отметить, что в норме слизь представляет собой гель,  содержащий кислые и нейтральные гликопротеины и воду. Именно слизь в первую очередь является границей между клетками слизистой и содержимым желудка. Она обладает обволакивающим действием, препятствуя воздействию механических компонентов пищи.

Буферная система слизи обеспечивает нейтрализацию  химически активных веществ. В просвете желудка постоянство концентрации пепсина поддерживается благодаря свойствам слизи ингибировать его реабсорбцию. При язве желудка, несмотря на ограничение секреторной активности слизистой, возможно вторичное эрозирование вследствие качественной или количественной неполноценности протективных факторов (образование слизи, состоятельность эпителия). Напротив, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки главными являются такие факторы, как повышенное образование соляной кислоты и пепсина.

При достаточном образовании слизи и бикарбоната регенерация эпителия слизистой не нарушена. Однако только при условии достаточного кровотока в слизистой возможны оптимальная регенерация эпителия и образование энергии для выполнения вышеназванных функций. Существенную роль в поддержании оптимальной перфузии слизистой, а, следовательно, в образовании слизи и бикарбоната,  играет ПГI2. Протективная роль эндогенных простагландинов (ПГЕ1, Е2), содержащихся в слизистой оболочке желудка, проявляется снижением кислотообразования и увеличением продукции бикарбоната. Стимуляция выработки эндогенных простагландинов снижает ульцерогенный эффект. Их цитопротективное действие связано со стимуляцией слизеобразования и щелочного компонента желудочного сока,  оптимизацией кровотока.

ПГF2 обладает способностью стабилизировать мембраны лизосом, эпителия слизистой, ингибировать активность лизосомальных ферментов, поддерживать нормальный уровень ДНК в клетках эпителия, предупреждая, таким образом, их слущивание.

ПГЕ1 подавляет действие ингибиторов синтеза белка в слизистой, что оптимизирует репаративные процессы в ней. Уменьшение  продукции  эндогенных простагландинов приводит к снижению кровотока в слизистой желудка и замедлению регенерации эпителия, что способствует беспрепятственному действию агрессивных факторов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Факторы агрессии:

 

1. Кислотно-пептический  – гиперпродукция соляной кислоты  и пепсина вследствие:

а) врожденного или приобретенного увеличения числа главных и париетальных клеток;

б) ваготонии;

в) гиперпродукции гастрита, в том числе, и как результат действия Н. pylori;

г) гиперреактивности обкладочных клеток;

д) повышения концентрации гастроинтестинальных гормонов, являющихся агонистами кислотопродукции.

2. Накопление  гистамина в стенке желудка.

3. Наличие  Н. pylori. Н. pylori ослабляет защитные свойства слизистой оболочки и усиливает факторы агрессии, стимулируя секрецию гастрина и выработку гистамина.

Патогенное действие бактерий связано с их выраженными адгезивными свойствами, выработкой цитотоксинов и ферментов (уреаза, каталаза, протеиназы, липаза), которые разрушают структуру слизистого слоя, позволяя соляной кислоте и пепсину проникать к клеткам эпителия. Мощным повреждающим фактором является аммиак, образующийся в процессе жизнедеятельности бактерий под действием уреазы. Он ингибирует АТФазу эпителиальных клеток слизистой оболочки, в результате этого нарушается энергетический баланс клеток. Из аммиака могут образовываться цитотоксические вещества, такие как гидроксиамин, монохлорамин.

H. pylori выделяет  факторы хемотаксиса лейкоцитов. Происходит инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами, лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками. Эти клетки выделяют биологически активные вещества, обусловливающие дальнейшее течение воспаления (активация лейкоцитов, повреждение ткани, нарушение микроциркуляции, иммунный ответ).

Таким образом, H. pylori запускает воспалительный процесс в слизистой оболочке и снижает ее резистентность. Тесное взаимодействие факторов агрессии и H. pylori при формировании язв представил C. Goodwin и соавт. в концепции «дырявой крыши».

Helicobacter pylori вызывает воспаление, стимулирующее иммунокомпетентные клетки и лизосомальные ферменты, которые повреждают эпителиоциты и угнетают синтез гликопротеинов, снижая резистентность слизисто-бикарбонатного барьера, и усиливают обратную диффузию водородных ионов в толщу слизистой оболочки желудка. Включается цепь патологических реакций, при которых создаются условия для прямого цитотоксического действия микроорганизма, а также протеолитического проникновения внутрь слизистой оболочки с последующим развитием язвы.

Под влиянием H. pylori также увеличивается воспалитальная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, снабженными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Это ведет к выбросу кислого желудочного содержимого в ДПК и сопровождается «закислением» и метаплазией дуоденального эпителия в луковице ДПК. Это первая ступень «патологического  каскада». Вторая  ступень – нарушение механизма отрицательной обратной связи, ведущая к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты. Здесь активно включается нарушенный механизм антродуоденального торможения желудочной секреции. Третья ступень – колонизация H. pylori метаплазированного эпителия в луковицу ДПК, дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъявление. Последняя, четвертая ступень – чередующиеся процессы изъявлений и репаративной регенерации с формированием хронической язвы. Именно на этом этапе инвазия H. Pylori приобретает ведущее значение, обусловливая рецидивы болезни и возможные осложнения.

4. Глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников. Через рост чувствительности адренорецепторов сосудистого русла к эндогенным катехоламинам кортикостероиды усиливают спазм резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров в стенке желудка, что увеличивает объем юкстакапиллярного шунтирования и снижает защитную функцию СОЖ; подавляется образование слизи и регенерация слизистой оболочки.

5. Травматизация  гастродуоденальной слизистой.

6. Гастродуоденальная  дисмоторика – нарушение моторно-эвакуаторной  функции желудка и ДПК; влияние желчных кислот, лизолецитина, панкреатических ферментов при ДГР.

Стремительное поступление пищи и желудочного сока из желудка в ДПК создает в ее полости низкую рН при наличии пепсинов и желчных кислот, что ведет к формированию язвы. Механизм «кислотного торможения», или рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова заключается в снижении кислотопродукции и замедлении эвакуации из желудка и повышении тонуса привратника, если нарастает кислотность дуоденального содержимого. При язвенной болезни ДПК данный механизм несостоятелен, в результате чего желудочная эвакуация ускоряется. Нарушение автономной регуляции гастродуоденального отдела с выходом его из-под холинергического контроля рассматривается как один из патофизиологических механизмов язвообразования, причем не исключается генетический тип наследования этого нарушения. В реализации описанного механизма принимают участие гастроинтестинальные гормоны. Патологически быстрая эвакуация способствует формированию участков желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК. В местах желудочной метаплазии колонизирует НР, здесь же будет возникать язва.

При язвах тела и антрального отдела желудка основным патогенетическим механизмом ульцерогенеза, связанным с гастро-дуоденальной моторикой, является замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и наличие патологического ДГР. Очевидно, что ослабление тонуса и снижение перистальтики приводит к застою кислого содержимого и более длительному его контакту со слизистой желудка. Согласно теории «антрального спора» при язвенной болезни замедление эвакуации химуса (вследствие ослабления двигательной активности) приводит к растяжению стенок антрального отдела, это сопровождается увеличением инкреции гастрина, стимулирующего секрецию кислоты. Пролонгированное действие кислоты на слизистую оболочку способствует язвообразованию.

Дискоординация двигательной функции ДПК и желудка на фоне слабости сфинктера привратника проявляется дуоденогастральным рефлюксом. При этом в ДПК отмечаются антиперистальтические сокращения и повышение давления в желудке.

В дуоденальном соке содержатся желчные кислоты и лизолецитин (образуется из холелецетина под влиянием панкреатической фосфолипазы). Их повреждающее действие в отношении слизистой желудка сводится к угнетению слизеобразования за счет снижения количества N-ацетилнейраминовой кислоты и разрушению слизистого барьера, что увеличивает ретродиффузию ионов H+, а также к лизису клеточных мембран с образованием сначала эрозий, а затем и изъязвлений. Развивается местный тканевый ацидоз, что стимулирует инкрецию гастрина и гистамина. Микроциркуляция в этой зоне нарушается, возможны застойные явления, микротромбозы, в дальнейшем – отек и некроз слизистой с образованием язвы.

Однако заброс содержимого ДПК в желудок имеет и компенсаторную защитную реакцию, обеспечивающую повышение внутригастральной величины рН. Кроме, этого, желчь ингибирует НР.

Таким образом, учитывая изложенное, при язвах ДПК желудочная эвакуация обычно ускорена, при язвах желудка –замедлена.

7. Локальная  ишемия и воздействие фактора  активации тромбоцитов и лейкот риена C4.

8. Активация  иммунной системы.

В патогенезе язвенной имеет значение местная иммунная система, представленная Т- и В-лимфоцитами, плазматическими клетками, секретирующими IgA, M,G.

Активация иммунной системы при язвенной болезни связана с накоплением в дне язвы продуктов распада, микроорганизмов. По периметру язвы слизистой оболочкой усиливается синтез IgA, IgM («первая линия защиты»). При недостаточности этих реакций возрастает продукция IgG («вторая линия защиты»), стимулирующих макрофаги. В ходе фагоцитоза иммунных комплексов высвобождаются лизосомальные ферменты, которые усиливают протеолиз собственных тканевых белков. Представленный механизм аутоагрессии способствует хронизации язвенного процесса.

9. Хронические  заболевания (обструктивные заболевания легких, цирроз печени) вследствие того, что в период раннего органогенеза и легкие и органы системы пищеварения формируются из одного источника – кишки.

10. Дефекты  питания: нарушение ритма и характера  питания (длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приемами пищи; поздний ужин, который стимулирует секрецию соляной кислоты в ночное время; пища, повышающая активность желудочного сока – мясо, рафинированные продукты со сниженной способностью нейтрализовать соляную кислоту; однообразное питание; частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ, веществ, раздражающих СОЖ и ДПК – уксус, майонез, горчица, аджика и др.)

11. Стресс. Сдвиги эмоционального статуса  в виде длительно повышенной тревожности, гнева, враждебности приводят к росту объемной скорости кровотока в СОЖ и усиливают секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Одновременно растет кровоснабжение мышечных элементов стенки желудка. Чаще при этом развивается пептическая язва ДПК, реже желудка. Длительные депрессии, страх ведут к падению кровоснабжения слизистой оболочки и угнетают секрецию соляной кислоты ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения мышечных элементов. Защитная функция слизистой оболочки снижается, что чаще всего ведет к образованию язвы желудка, по сравнению с язвой ДПК.

12. Атеросклероз  сосудов, кровоснабжающих ДПК и  желудок.

13. Наследственная  предрасположенность

14. Патологическая  импульсация с пораженных внутренних  органов при ЖКБ, хроническом аппендиците и хроническом холецистите.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Язва желудка

 

Хотя возникновение язвенной болезни желудка так же вызвано пептическим действием желудочного сока, однако на первый план выступает инфицирование слизистой НР. Повышение желудочной секреции и ее пептической активности, а также понижение защитных свойств и регенераторной способности СОЖ также играют важное значение.

Регуляция желудочной секреции при язве желудка тоже нарушена, но нарушена ее гуморальная, связанная с гастрином, фаза. В результате невысокой активности блуждающего нерва перистальтика желудка понижается, опорожнение замедляется. Пища сравнительно долго задерживается в желудке, приводит к обильному выделению гастрина, который гуморальным путем стимулирует главные железы. Однако, таким путем не может быть достигнут высокий уровень секреции. Причина этого – очень частое наличие предшествующего хронического атрофического гастрита фундального отдела желудка, что ведет к уменьшению числа обкладочных клеток. Если секреция, оказывающая пептическое воздействие, невысокая, то почему же тогда возникает язва? Язвенная болезнь желудка появляется благодаря значительному снижению сопротивляемости слизистой оболочки. Гастрит нарушает слизистый барьер; измененная слизистая оболочка имеет плохое кровоснабжение и неудовлетворительную способность к регенерации.

Этот патогенетический механизм объясняет отсутствие у больных язвенной болезнью желудка в острой фазе болей натощак, а также наличие нормальных или пониженных показателей желудочной секреции. Здесь же кроется причина возникновения комбинированных язв. Обычно, в первую очередь, образуется язва ДПК, которая затем вследствие рубцовых изменений или длительного отека вызывает замедление опорожнения желудка. В результате пища надолго задерживается в желудке, и развивается расстройство гуморальной фазы регуляции желудочной секреции, что служит основой для возникновения язвы желудка.

Заживление при язвенной болезни желудка в результате плохого кровоснабжения, нарушенной регенерации и трофики часто медленное.

Язвой желудка называют альтерацию слизистой оболочки, которая достигает подслизистого слоя. В случае поверхностного повреждения слизистой говорят об эрозии. В зависимости от локализации выделяют 4 типа язв желудка:

1-ый  тип. Большинство язв первого типа возникают в теле желудка в так называемой переходной зоне, расположенной между телом желудка и антральным отделом; характерно гипоацидное состояние.

2-й тип. Сочетание язвы желудка (чаще  всего малой кривизны тела  желудка) с язвой или рубцовоязвенной деформацией луковицы ДПК; характерно гиперацидное состояние.

3-й тип. Язва пилорического канала; характерно  нормо- и гиперацидное состояние.

4-й тип. Высокие язвы, локализующиеся около  пищеводно-желудочного перехода  на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как язвы 1-го типа, их выделяют в отдельную группу, так как они склонны к малигнизации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Список литературы:

 

1. Лютинский С.И. / Патологическая физиология сельскохозяйственных животных. – М.: Колос, 2001. – 496 с.
2. Литвицкий П.Ф. / Патофизиология. – М.: Геотар Мед, 2002. – Т.2. – с. 237-272.
3. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. / Язвенная болезнь и Helycobacter pylori. – М., 1993. – 230с.
4. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта / Пер. с англ. под ред. Дж.М.Полак, С.Р.Блума, Н.А.Райта, А.Г.Батлера. – М.: Медицина, 1989. – 496с.