Введение 

Основная  часть. Межбюджетные отношения. Система межбюджетных отношений в России

Понятие и содержание межбюджетных отношений

Система межбюджетных отношений  в РФ. 
 
 
 
 

     ВЕДЕНИЕ

     Здоровье  населения и экономика тесно  связаны друг с другом. Здравоохранение  потребляет часть валового национального  продукта. Экономические достижения в обществе, уровень экономического развития, благосостояния существенно  отражаются на состоянии здоровья населения. Здоровье населения является критерием  качества народонаселения, с которым  связаны оценка уровня образования  и культуры, профессиональной подготовки, производительности труда. Здоровье нации  – это способность к воспроизводству  трудового потенциала, трудовых ресурсов, с чем связано увеличение производительных сил. В этом заключается непреходящая экономическая ценность для общества. Старение населения, распространение  острых и хронических заболеваний, инвалидизация, наносят ущерб производительным силам общества, сказываются на экономическом  развитии стран.

     Охрана  и укрепление здоровья населения  представляет собой многогранную систему  государственных, общественных, социально-экономических  и медицинских мероприятий, в  основе которых лежат профилактическая направленность, единство медицинской  науки и практики, широкое использование  достижений научно-технического прогресса, разработка и внедрение научно обоснованной системы мероприятий, осуществляемых органами государственного и местного самоуправления, позволяющих наиболее полно и результативно сочетать потребности населения в медицинской  помощи, лекарственным обеспечении  и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с экономическими возможностями  ее удовлетворения.

     Современное состояние здравоохранения в  России характеризуется недостаточным  ресурсным и финансовым обеспечением, низкой эффективностью деятельности лечебно-профилактических учреждений, неадекватным качеством  медицинской помощи при наличии  достаточной обеспеченности населения  врачебными кадрами и больничными  койками.

     Переход общероссийского и региональных комплексов на принципы рыночной экономики  в условиях либерализации цен, высокого уровня инфляции и дефицита государственного бюджета остро поставил проблему выживаемости здравоохранения, находящегося на бюджетном финансировании. Сегодня  здравоохранение переживает серьезный  кризис в связи с недостатком  финансовых и материальных ресурсов, низкой оплатой труда, отсутствием  организационно-экономического механизма, адекватного рыночной экономике. В  этих условиях возрастает значение поиска адекватных форм социальной поддержки  здравоохранения, в том числе  реформирования организационно-хозяйственного механизма на принципах социальной рыночной экономики, обеспечивающих не только выживание данной сферы, но и  дальнейшее развитие в рыночной среде.

     В современных условиях рациональная стратегия не только развития, но и  функционирования здравоохранения  предполагает опережение качественных параметров изменений по сравнению  с количественными. В другом направлении  средства, вкладываемые в данную сферу, не дадут должного результата.

     В связи с этим, проблемы планирования и финансирования учреждений здравоохранения  являются весьма актуальными. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Межбюджетные  отношения. Система  межбюджетных отношений  в РФ.  
1. Понятие и содержание межбюджетных отношений. 

     Все бюджеты, входящие в бюджетную систему  страны, взаимосвязаны в рамках межбюджетных отношений. В результате такого взаимодействия складываются отношения между органами государственной власти и органами местного самоуправления, которые особо  выделены в Бюджетном кодексе  РФ и называются межбюджетными.

     Межбюджетные  отношения - это отношения между  органами власти, преимущественно разных уровней, по разграничению на постоянной (без ограничения сроком) основе расходных и доходных полномочий, соответствующих им расходов и в  максимально возможной степени  доходных источников, а также межбюджетному  регулированию: возможному распределению  некоторых налогов по временным (не менее чем на очередной финансовый год) нормативам отчислений между бюджетами  разных уровней и перераспределению  средств из бюджетов одного уровня бюджетной системы в другой в  разных формах в целях обеспечения  доступа граждан на всей территории страны к получению бюджетных  услуг в объеме и качестве не ниже минимально необходимого уровня¹.

     Потребность в таком регулировании возникает  в основном тогда, когда у органов  власти нижестоящего территориального уровня при формировании бюджетов не хватает по объективным причинам средств от доходных источников, закрепленных на постоянной основе полностью или  частично (по разделенным налоговым  ставкам или в процентных долях), для обеспечения минимально необходимых  расходов в соответствии с возложенными на них функциями и полномочиями. ²

     Межбюджетное  регулирование осуществляется, как  правило, органами власти вышестоящего уровня путем вертикального (между  разными звеньями бюджетной системы) и горизонтального (в разрезе  бюджетов одного и того же звена  бюджетной системы) выравнивания бюджетной  обеспеченности территориальных образований, у которых она ниже минимально необходимого уровня. Термин "бюджетное  регулирование" может иметь расширительное толкование, учитывая регулирующее воздействие  через бюджетную систему на экономические  и социальные процессы в стране.

     Горизонтальное  выравнивание в некоторых странах (например, в Германии) происходит и  в порядке централизованного  изъятия (через соответствующий  расчетный (клиринговый) центр при  Министерстве финансов ФРГ, минуя федеральный  бюджет) по прогрессивной шкале в  форме отрицательных трансфертов  средств из бюджетов, где такая  обеспеченность выше среднего уровня, в пользу бюджетов, где она меньше этого уровня.

     Межбюджетное  регулирование не ограничивается выравниванием  бюджетной обеспеченности территориальных  образований, где она меньше минимально необходимого уровня. В его функции  входят также возмещение бюджетам дополнительных расходов или потерь доходов, вызванных  решениями, принятыми органами власти другого уровня, и возможное долевое  участие бюджетов вышестоящего уровня в расходах нижестоящих бюджетов, имея в виду стимулирование приоритетных (наиболее социально значимых) с  позиции вышестоящих органов  власти направлений расходования средств  этих бюджетов. ³

     В большинстве стран межбюджетное регулирование производится переводом  средств в разных формах непосредственно  из бюджета вышестоящего уровня в  соответствующие нижестоящие бюджеты. В отдельных странах (например, Австрии, Германии, Индии, России) для этой цели используются и совместные (общие) налоги, когда некоторые из них распределяются на временной основе (с определением срока не менее чем на очередной  финансовый год) между разными уровнями бюджетной системы.

     Межбюджетные  отношения могут быть и непосредственно  между бюджетами одного и того же уровня. Например, для объединения  финансовых ресурсов в целях решения  задач, имеющих взаимный интерес. В  России они пока не получили широкого применения. В редких случаях финансовая помощь оказывается из нижестоящих  в вышестоящие бюджеты.

     Исходя  из принципов бюджетного федерализма, можно определить следующие принципы межбюджетных отношений:

• сочетание интересов всех участников межбюджетных отношений;
• четкое законодательное разграничение расходных полномочий между органами власти разных уровней и соответствующих им расходов, а также доходных источников (полностью или частично) между звеньями бюджетной системы;
• максимально возможное разграничение на постоянной (без ограничения сроком) основе видов доходов (полностью или частично) в качестве закрепленных доходов между бюджетами разных уровней;
• сокращение дотационности и количества дотационных бюджетов за счет оптимизации встречных финансовых потоков и наращивания налогового потенциала на соответствующих территориях;
• равенство прав в межбюджетных отношениях субъектов Федерации с федеральным центром и муниципальных образований с органами власти субъектов Федерации;
• применение в межбюджетном регулировании для всех субъектов Федерации, а внутри каждого из них для всех муниципальных образований единых методологии и критериев, учитывающих их индивидуальные и групповые особенности;
• обязательность компенсации недостающих средств при увеличении расходов бюджетов или снижении их доходов, явившихся следствием решений, принятых органами власти другого уровня;
• недопустимость изъятия или принудительной централизации в бюджеты другого уровня собственных доходов, закрепленных на постоянной основе, дополнительно полученных или сэкономленных бюджетных средств;
• недопустимость изменения ранжировки территориальных образований по бюджетной обеспеченности в сопоставимых условиях при передаче им средств из вышестоящего бюджета в порядке межбюджетного регулирования;
• взаимная ответственность органов власти разных уровней за соблюдение обязательств по межбюджетным отношениям;
• наличие достоверной информации о финансовой обеспеченности территориальных образований, нуждающихся в финансовой поддержке из бюджета другого уровня;
• относительная стабильность принятого к реализации механизма межбюджетных отношений;
• ясность (прозрачность) и гласность межбюджетных отношений, простота расчетов⁴.

     Сравнение действующего механизма межбюджетных отношений с указанными выше принципами - требованиями бюджетного федерализма  к его построению позволяет улучшить организацию этих отношений, а также  обеспечить правильный выбор направлений  дальнейшего их совершенствования.

     Исходя  из теоретических предпосылок, реформа  межбюджетных отношений в России должна иметь основную конечную цель и сопутствующие цели. Основная конечная цель - создание необходимых исходных условий для сокращения чрезмерных различий в бюджетной обеспеченности территориальных образований, сбалансирования  региональными и местными органами власти своих территориальных бюджетов (в условиях заинтересованности и  ответственности в обеспечении  роста их собственных, закрепленных на постоянной основе и регулирующих доходных источников, рационального  и эффективного расходования бюджетных  средств) с целью реализации полномочий, возложенных на них, предоставления равных возможностей населению на всей территории страны в получении бюджетных  услуг в объеме и качестве не ниже предусмотренных государственными социальными стандартами.

     К сопутствующим целям относятся  следующие: четкое и обоснованное разграничение  расходных полномочий между уровнями власти; разграничение между уровнями бюджетной системы налогов и  других платежей (на постоянной основе, т.е. без ограничения сроком, полностью  или в качестве совместных налогов  в процентных долях, или по разделенным  налоговым ставкам); справедливое (на объективной основе) распределение  по вертикали бюджетной системы  совместных налогов по временным (с  указанием срока) нормативам, рассматриваемым  в качестве регулирующих налогов, перераспределение  средств в разных формах из бюджетов одного уровня бюджетной системы  в другой и выбор оптимальных  вариантов такого регулирования  на соответствующих этапах; определение  справедливого (на объективной основе) механизма перераспределения средств  между бюджетами одного и того же уровня исходя из принципа солидарности для оказания финансовой поддержки  беднейшим территориям. 

     2. Система межбюджетных отношений в РФ. 

     Бюджетная политика государства - главная составная  часть финансовой политики, поскольку  она определяет условия и принципы организации финансовых отношений  при формировании доходной базы бюджетов, в ходе осуществления бюджетных  расходов, при организации межбюджетных отношений. Бюджетная политика непосредственно  влияет на размеры и пропорции  централизуемых государством финансовых ресурсов и определяет не только текущую  структуру расходов бюджетов, но и  перспективы использования бюджетных  средств для развития экономики  и социальной сферы. Кроме того, бюджетная  политика предопределяет организацию  финансовых отношений между субъектами хозяйствования и государством в  ходе осуществления налоговой политики, проведения государственной инвестиционной политики, при выработке бюджетной  политики в отношении приоритетных отраслей и видов деятельности.

     В Российской Федерации разграничение  видов доходов (на постоянной основе) между уровнями бюджетной системы  обеспечивается через раздельные и  совместные налоги. А межбюджетное регулирование осуществляется прежде всего отчислением от регулирующих налогов (совместных налогов, которые "расщепляются" между уровнями бюджетной системы по временным  нормативам). Но с 2006 г. возможность применения таких нормативов в качестве дополнительных (дифференцированных) к единым процентным долям налогов, закрепляемым на постоянной основе, предусматривается только внутри субъектов РФ и лишь по налогу на доходы физических лиц взамен дотаций местным бюджетам, исчисленных (подушевым методом) на формализованной основе. Таким образом, в новом бюджетном законодательстве предпочтение отдается межбюджетному регулированию через безвозмездные и безвозвратные перечисления бюджетам других уровней в разных формах. Они, согласно этому законодательству, рассматриваются как межбюджетные трансферты. К таким трансфертам отнесены и бюджетные кредиты из федерального бюджета субъектам РФ, предоставляемые на возмездной и возвратной основе⁵.

  Современную структуру бюджетной системы  Российской Федерации можно представить  на рисунке 1.

  Рис.1. Структура бюджетной системы  РФ

  Согласно  действующей редакции Кодекса, бюджетная  система РФ имеет 3 уровня, реально  в большинстве субъектов РФ существует 4 уровня. В субъектах РФ в составе  бюджетов районов имеются сметы  поселков и сельских администраций, в 24 субъектах созданы местные  бюджеты двух уровней, в 15 - существуют местные бюджеты на уровне поселений  и районные "государственные" бюджеты. Количество уровней бюджетной  системы должно соответствовать  количеству уровней публичной власти (установленных иными законами). Местные бюджеты делятся на бюджеты  двух типов (уровней) - бюджеты муниципальных  районов и бюджеты поселений (бюджет городского округа по составу доходов  и расходов примерно равнозначны  консолидированному бюджету района). В рамках реформы местного самоуправления с учетом формирования поселенческого уровня бюджетной системы РФ число  муниципальных бюджетов все время  увеличивается. Например, только в Ростовской области в 2010 г. к уже имевшимся 55 муниципальным образованиям добавилось еще 408 поселковых.

     Высокая степень самостоятельности бюджетов разных уровней и ответственности  органов власти за сбалансированность бюджета, бюджетную обеспеченность предопределяет повышение их заинтересованности в наращивании налогового потенциала, своевременном и полном сборе  налогов, а также в эффективном  расходовании бюджетных средств. Такая  самостоятельность бюджетов характерна для классического бюджетного федерализма, так как она позволяет проводить  на региональном и местном уровнях  самостоятельную налогово-бюджетную  политику в пределах своей компетенции.

     Активное  участие субъектов федерации  в формировании и реализации налогово-бюджетной  политики государства в качестве принципа бюджетного федерализма подтверждает тот факт, что бюджетный федерализм не сводится к межбюджетным отношениям, хотя последние в значительной степени  характеризуют его особенности. ⁶

     Поэтому понятие "бюджетный федерализм" можно определить как отношения  между федеральными органами власти и органами власти субъектов федерации  на основе сочетания принципов централизма  и децентрализма по поводу формирования и реализации бюджетной политики государства, разграничения налогово-бюджетных  полномочий, расходов и доходов, их распределения и перераспределения  в бюджетной системе при высокой  степени самостоятельности бюджетов и ответственности за результаты проводимой региональными и местными властями самостоятельной налогово-бюджетной  политики исходя из единства общегосударственных  интересов и интересов населения, включая интересы народов многонациональной  федерации, проживающих на территориях  субъектов федерации и входящих в них местных территориальных  образований. 
 

     3. Особенности межбюджетных  отношений в системе  здравоохранения 

     В области здравоохранения система  межбюджетных отношений складывается с учетом всех особенностей данной системы. Финансовое обеспечение деятельности лечебно-профилактических учреждений является определяющим фактором финансовой стабильности, платежеспособности, а главное — конкурентоспособности оказываемых медицинских услуг. Основой для этого являются финансовые ресурсы. С экономической точки зрения финансовые ресурсы — это совокупность денежных средств (собственных и привлеченных), находящихся в хозяйственном обороте и используемых в процессе предпринимательской деятельности.

     Общие затраты на здравоохранение складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы  населения на лекарства [без учета  стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены]; нелегитимные платежи населения.

     Самой большой проблемой здравоохранения  в современных условиях является - финансирование. Основной сложностью является не расчет потребности в  финансировании, а нахождение средств  на существование и умение просуществовать на выделенные средства. В современной России сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения.

     К источникам финансирования относятся:

     1. Средства федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, местного самоуправления;

     2. Средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС);

     3. Средства добровольного медицинского страхования (далее ДМС);

     4. Средства предприятий;

     5. Средства населения за оказанные медицинские услуги;

     6. Благотворительная помощь.

     Структура расходов на здравоохранение согласно приложения 7 к Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2009 год» определена следующим образом, данные представлены в таблице 2.3 и на рисунке 2.5 
Таблица 2.3 - Структура расходов на здравоохранение в 2009 году (в тыс.руб.) 

     Ход обсуждения и принятия федерального бюджета России на 2009 год показал, что при всей сложности решаемых бюджетной политикой проблем  социальная сфера обозначена приоритетной. Подчеркнуты гарантии осуществления  запланированных социальных расходов независимо от изменения внешних  и внутренних условий формирования доходов бюджета 2009 год.

     Государственные расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году в приоритетном порядке будут направляться на мероприятия  по улучшению репродуктивного здоровья, охрану материнства и детства, снижение уровня управляемых инфекций за счет вакцинации населения, и в первую очередь детей, стабилизацию социально  обусловленных заболеваний.

     Например, Архангельская область готовится к передаче финансирования на региональный уровень всех объектов здравоохранения. Напомним, что по новым федеральным законам такая передача состоится 1 января 2012 года. Новые полномочия в сфере здравоохранения  оцениваются приблизительно в 3 млрд. рублей. Соответственно руководство области  вынуждено менять межбюджетные отношения с муниципальными образованиями. В соответствии с поправками, которые вынесены на рассмотрение депутатам областного Собрания, в областной бюджет дополнительно добавляется 6 процентов налога на доходы физических лиц, 50 процентов налога на имущество юридических лиц и 50 процентов упрощенной системы налогообложения. К сожалению, эти налоги не позволят полностью покрыть все новые областные полномочия.  Разрыв, по мнению заместителя губернатора Архангельской области Александр Дементьева составит около 700 млн. рублей.⁷  

     При переходе в Архангельской области муниципальных учреждений здравоохранения в государственную собственность, изменится только юридический статус учреждений. Коренных изменений в работе медучреждений не произойдёт. Они будут работать штатном режиме. Заявки на потребность учреждений здравоохранения в объемах медицинской помощи и финансовых затрат на их оказание рассмотрены министерством здравоохранения и социального развития области и учтены в целевых программах.

     Так, министерством предусматривается  реализация в 2012 году программы «Кадровое обеспечение здравоохранения Архангельской области», направленной на укомплектование медицинскими работниками учреждений области. В рамках данного мероприятия сохранены расходы на осуществление доплат медицинским работникам.

     Также учреждениям здравоохранения, переходящим  в госсобственность, запланировано на текущее содержание в 2012 году 3 млрд. 154,1 млн. рублей. Планируемый рост бюджетных ассигнований по сравнению с 2011 годом составляет 122 процента, в том числе заработная плата и начисления на нее, коммунальные услуги, а также меры социальной поддержки — 115 процентов.

     Расходы по капитальным вложениям (капитальный ремонт, оборудование) также предусматриваются в областных программах.

     В настоящее время в муниципальных учреждениях здравоохранения ведется работа по инвентаризации и оформлению прав на принадлежащее им недвижимое имущество⁸.

     В 2011 году для приобретения медикаментов и расходных материалов для больниц  Пензенской области, в которых внедрены стандарты медицинской помощи, для  повышения заработной платы медицинских  работников поликлиник и стационаров, для организации работы центров  по поддержке беременных и углубленной  диспансеризации 14-летних подростков, а также для открытия хосписа  в областном онкологическом диспансере из всех источников выделено 644 млн. 853 тыс. рублей. Соответственно эти деньги были заложены в бюджет Пензенской области.

     На  сегодняшний день в рамках решения  этих задач в ЛПУ Пензенской области  перечислено 390 млн. рублей, освоено 274 млн. рублей (71%). Более 62 млн. рублей направлено на повышение заработной платы врачей и средних медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь на основании стандартов в стационарах, и участвующих в реализации мероприятий  по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи. Благодаря мощной финансовой поддержке заработная плата  медиков в стационарах выросла, в среднем, на 11%, в поликлинике  – на 30%. 
Свыше 160 млн. рублей использованы на приобретение медикаментов и расходных материалов для оказания медицинской помощи, из них основная доля средств – 139 млн. рублей (86,9%) – для стационара.

     За 9 месяцев текущего года на основании  стандартов медицинская помощь оказана 11804 больным. Среди пролеченных 5780 больных, а это 49%, пациенты с заболеваниями  системы кровообращения: острыми  и повторные инфарктами миокарда, нестабильной стенокардией, инсультами. 
Качественную сторону внедрения стандартов медицинской помощи и повышения доступности амбулаторной помощи по итогам 9 месяцев 2011 года характеризуют следующие показатели:

     - на 3% сократилась смертность населения  от заболеваний системы кровообращения,

     - на 5,7% сократилась смертность населения  от ишемической болезни сердца, в том числе трудоспособного  возраста на 8,5%, 
- на 7% уменьшилась смертность населения трудоспособного возраста от инфаркта миокарда;

     - на 21% сократилась смертность населения  от цереброваскулярных заболеваний,  в том числе трудоспособного  возраста на 8%. 
Полноценное лекарственное обеспечение, внедрение новых клинических протоколов лечения больных позволили сократить летальность от инфаркта миокарда на 3,6%, от цереброваскулярных заболеваний – 1,9%, от ишемических инсультов – на 5,8%, сообщает пресс-служба Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области⁹. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Список  используемой литературы 

1. Вершило Т.А. Межбюджетные отношения в Российской Федерации с участием муниципальных  образований: понятие и содержание // Финансовое право, 2009, N 4. -  с.32-36
2. Виницина, В. В. Финансовый механизм межбюджетных отношений // Финансы и кредит (Межбюджетные отношения), 2010. N 22 // N 22. - с. 15-19 
3. Гуртов, Бюджетная политика и межбюджетные отношения в субъектах Российской Федерации. – М.: Финансы, 2010. – с. 182
4. Суглобов, А. Е. Развитие межбюджетных отношений в Российской Федерации // Финансы и кредит (Межбюджетные отношения) 2009, N 1 // N 1. - с. 22-30. 
5. Суглобов, А. Е. Межбюджетные отношения в Российской Федерации. учебное пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности "Финансы и кредит". – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2010. – с. 269
6. Шлыгина, Е. В. Межбюджетные отношения в системе "регион - муниципалитет" // Финансы (Научная жизнь) 2010, N 9 // N 9. - С. 69-70.

Электронные ресурсы

7. На финансирование системы здравоохранения Архангельской области в 2012 году будет дополнительно направлено 3 млрд. рублей / [Электронный ресурс] // http://www.dvinaland.ru

8. Потребность муниципальных медучреждений в финансовых затратах на оказание медицинской помощи учтена в целевых программах области / [Электронный ресурс] // http://www.dvinaland.ru