Негосударственное образовательное  учреждение высшего  профессионального  образования

МОСКОВСКИЙ  ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Факультет логопедии 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Контрольная работа по предмету: «Психотерапия». 
 
 
 
 
 
 
 

      Выполнила: студентка

      Группы 28 ЛЗВ

      Сапрыкина Н.А.

      Проверила:

      К.псх.н. Дрокина О.В. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Москва 20011 

Психотерапия  как объект научного исследования 
 

 Самыми первыми  исследованиями, относящимися к  предварительному этапу или “нулевому  циклу” изучения психотерапии, можно  считать описания отдельных клинических случаев. В XIX в. это был излюбленный психиатрами методологический подход, и З.Фрейд продолжил эту традицию. В то время детально описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуждения своего опыта; однако в наши дни повального увлечения сциентизмом этот метод подвергается весьма суровой критике. Д.Спенс (D.Spence) [47] сформулировал основные черты психоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности: описание случая представляет собой скорее беллетризированное захватывающее повествование, нежели научное сообщение; автор клинического описания ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации; при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый случай никоим образом не может рассматриваться как репрезентативный, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры, чем-либо выделяющиеся из общего ряда; и т.д. Тем не менее трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии вообще и исследований психотерапии в частности без клинических описаний Фрейда, служащих своего рода прообразом современной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний отдельных случаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев. А именно: 

1) Тщательное  изучение единичного случая может  вызвать сомнения относительно  всей теории в целом и тем  самым привести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию, и т.п.; 

2) В ходе анализа  отдельного случая может родиться  эвристически ценная методика, которая  окажется применимой и для  изучения психотерапии в рамках  более строгого эмпирического  исследования; 

3) Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов; 

4) Изучение отдельного  случая может быть организовано  таким образом, что полученная  информация окажется достаточно  объективированной и достоверной; 

5) Анализ единичного случая - это одно из вспомогательных средств, благодаря которым теоретический “скелет” более успешно “обрастает плотью”, и теоретические принципы обретают реальное прикладное звучание.  

Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно научном изучении психотерапии) началась приблизительно в 1930-е гг. в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и успеха в 1950 - 1970-е гг. Точкой отсчета здесь служат материалы Берлинского Психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за 10-летний период работы [12]; по его примеру появляются затем и другие аналогичные отчеты - Лондонского [22], Чикагского (за 5-летний период, [1]) институтов. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т.п. В 1952 г. была опубликована обзорная статья Г.Айзенка (H.-J. Eysenck) [11], в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта. Айзенк на основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так называемой спонтанной ремиссии показал, что 67%, т.е. две трети, людей, страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течение двух лет, тогда как психотерапия требует иногда более длительного времени (например, психоанализ), не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статья вызвала огромный резонанс - по разным причинам - и в конечном итоге стимулировала и психотерапевтов и исследователей к более тщательному, продуманному и спланированному изучению результатов психотерапии. 

 Вскоре вышли  из печати и другие работы, в некоторых из них также шла речь о магических “двух третях” пациентов с улучшением состояния. Интересно отметить, что среди пациентов относящихся к “одной трети” – т.е. “не улучшивших свое состояние”, достаточно редко упоминались те, у которых в результате психотерапии наблюдалось ухудшение - т.е. симптомы, с которыми пациент обратился за психотерапевтической помощью, в результате лечения не только не исчезли, а, скорее, усилились или же сменились другими, не менее мучительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А. Бергином (A. Bergin) [3]. 

 В этот  же период проводит свои исследования  К. Роджерс (C. Rogers) [43]. Они являются  переходным звеном между исследованиями  результатов и непосредственно  процесса психотерапии. Роджерс считается пионером записи на магнитофонную ленту психотерапевтических сеансов. Он искал и опробовал различные методы, чтобы надежно зафиксировать позитивный результат психотерапии. Одним из них стала широко известная методика Q-сортировки позволившая Роджерсу показать, например, позитивные изменения, происшедшие в представлении о себе у его пациентов. 

На второй фазе развития исследований центральной  является проблема связи между процессом  и результатом психотерапии. В  этот же период уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов. 

В американском городе Топека на базе Меннингеровской  клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведено самое  трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований психотерапии; завершающий отчет по этому проекту представлен в работе Р. Валлерстайна (R. Wallerstein) [55]. В основу данного исследования был положен методологический принцип, вытекающий из предшествующего хода изучения психотерапии: “Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическое исследование, которое позволит дать ответы на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформулированы критерии улучшения, которые в свою очередь должны ориентироваться на характер заболевания и процесс изменения” [56]. 

 Еще одно  методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось в естественных условиях, т.е. таким образом, чтобы оказывать минимальное воздействие на протекание клинического процесса (а лучше всего - вообще никакого). Согласно этому положению, пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с клиническими показаниями. 22 пациента проходили клинический психоанализ, 20 - психоаналитическую психотерапию, причем из всех 42 чел. 22 в течение какого-то времени лечились стационарно, а остальные - только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболеваний пациентов). Для их обследования в начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного времени после окончания лечения использовались различные методы, в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитиками) каждого случая. 

 Основные  результаты этого героического  исследования сформулированы О.Кернбергом (O.Kernberg et al.) [27] и Валлерстайном [55]. Кернберг утверждает, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогностически хорошим показателем является сила Эго пациента, независимо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго обследуемого исход лечения не зависит от того, на что делается акцент: на интерпретативную или на поддерживающую сторону психотерапии - в любом случае успех терапии незначительный. Клинически тщательная проработка результатов исследования позволяет Валлерстайну более дифференцированно проинтерпретировать результаты: в целом, можно утверждать, что во всех 42 случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что эти компоненты играют большую роль в обеспечении успеха терапии. 

В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования является обнаружение  того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе: как теоретики, так  и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идеи, при анализе одних и тех же данных могут прийти к весьма неодинаковым выводам. 

Третья фаза исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построенным  экспериментальным условиям и обращается вновь к натуралистическим методам, сохраняя при этом стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также подлежат изучению. Один из участников Меннингеровского проекта, Л. Люборски (L.Luborsky) в 1968 г. провел собственное исследование, Пенсильванский проект, подробный отчет о котором вышел спустя 20 лет [37]. В ходе этого исследования оценивалась прогностические показатели эффективности психотерапии. Было обследовано 73 пациента, проходившие экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты.  

 Результаты  изучения подтвердили ожидания  относительно прогностических факторов. Лучшими являются показатели: (а)  психологического здоровья (по шкале  HSRS), (б) эмоциональной свободы, (в) сверхконтроля, (г) сходства между пациентом и терапевтом. Тем самым снова подтверждается положение о том, что для психодинамической психотерапии исходный уровень душевного здоровья пациента - это наиболее надежный прогностический признак успешности психотерапии. Как свидетельствует табл. 1, состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии, улучшается.  

Таблица 1. Наиболее общие итоги Пенсильванского  проекта 

n = 72  

Оценка терапевта   

Оценка эксперта  

Высокая степень  улучшения  

22  

5  

Средняя степень  улучшения  

43  

51  

Некоторое улучшение   

27  

27  

Никаких изменений   

7  

14  

Ухудшение  

1  

3  
 

Базовые личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени благодаря незначительному изменению структуры, обозначаемой как “Желание”, при заметном изменении структур “Реакция другого” и “Реакция субъекта”. Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии, чем были до лечения. 

В целом результаты исследования вновь подтвердили  вывод о том, что степень сохранности  душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим  показателем будущего успеха психотерапии, что, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии. Люборски, однако, не остановился на воспроизведении уже известных фактов. Он также показал, что межличностное взаимодействие между пациентом и терапевтом в психоаналитической ситуации непременно должны включать факторы, благотворно воздействующие на процесс излечения. Еще в рамках Меннингеровского исследования он выделил восемь лечебных факторов психотерапии [35]:  

1) опыт переживания  “помогающих” отношений; 

2) способность терапевта понимать пациента и реагировать (эмоционально откликаться); 

3) возрастающее  самопонимание пациента; 

4) уменьшение  степени “навязчивости” межличностных  конфликтов; 

5) способность  пациента интернализировать достигнутое  в психотерапии; 

6) обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам других людей; 

7) мотивация  пациента к изменению себя; 

8) способность  терапевта предложить ясную, разумную  и действенную технику. 

В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления Центральной конфликтной темы отношений (метод CCRT). Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер, особенно если интерпретативная работа направлена на анализ этих отношений. Это в свою очередь влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым Люборски получил подтверждение одного из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии о связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики. 

 В общем  и целом, в 70-е годы интерес  исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении  конфигураций отношений пациента  в терапии и вне ее; при этом  делаются попытки выделения различных  структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттерн отношений Люборски, конфигурации отношений М. Хоровица (M.Horowitz) [20], структуры сознания Х. Даля (H.Dahl) [8] и др. Наряду с ориентированным на структуру отношений подходом разрабатывается подход, ориентированный на понимание процесса формирования отношений – [14, 57]. Кроме того, развиваются методы микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р.Краузе (R.Krause) [30, 32] по изучению тонких мимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса-контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов, благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе [13].

3. Исследования  эффективности психотерапии

 Общий эффект  психотерапии 

Исследования  результатов психотерапии – это  одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное  толкование, во многом обусловленное  методом сбора материала и  понятиями, посредством которых  данные интерпретируются. Наиболее объективными считаются результаты, полученные путем мета-анализа отдельных исследований. Первые мета-исследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии через сравнение результатов применения различных психотерапевтических техник, показали, что в среднем те, кто прошел психотерапию, чувствуют себя лучше, чем 80% из выборки не проходивших психотерапию [5]. Тем не менее эти данные не противоречат тому факту, что у отдельных пациентов в результате психотерапии может наступить ухудшение. Таким образом, мета-анализ, претендуя на относительную объективность, в действительности приводит к противоречивым заключениям. Но все же он позволяет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения. К настоящему моменту почти не осталось сомнений, что психотерапия в общем и целом оказывает благотворное воздействие на пациентов, хотя признается также, что не совсем удается достичь желаемых позитивных изменений.

Позитивные изменения  при отсутствии лечения 

Если психотерапия является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ремиссия. Это тот самый вопрос, который поднял Айзенк еще в 1952 г., поставил под сомнение саму ценность психотерапии как вида лечения [11]. Этот вывод послужил стимулом к развертыванию множества исследований, в ходе которых постепенно вырабатывалась современная методология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, например, такая методология исследований, согласно которой в случайном порядке одних пациентов распределяют в группу тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, а других – в контрольную группу. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить состояние пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на мета-анализе той же литературы, которую использовал он, а также и других источников, свидетельствует о том, что реальные показатели улучшения в отсутствие психотерапии были существенно ниже, чем указывает Айзенк. Исследования А.Бергина и М.Ламберта, например, показали, что величина спонтанной ремиссии у невротических пациентов равняется приблизительно 40% [4]. В другом исследовании [21], проведенном на материале мета-анализа отдельных работ, в которых в сумме представлены данные по 2431 пациенту, собранные в течение 30 лет, была выявлена стабильная закономерность, отражающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, и степенью улучшения его состояния (см. рис.1).

 Рис. 1  

 В исследованиях  с применением плацебо обнаружено, что самочувствие пациентов, получивших  плацебо, улучшается в большей степени, чем лиц из контрольной группы, не получивших никакой терапии, но те, кто прошел психотерапию, демонстрируют еще большее улучшение своего состояния. В любой психотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, которые оказываются важным лечебным фактором; разумеется, имеются достаточно убедительные свидетельства того, что результаты даже короткого психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Р.Нихолсон и Дж.Берман (R.Nicholson, T.Berman) [41] на материале мета-анализа 67 исследований эффективности психотерапии приходят к выводу, что на начальных этапах возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает, и сохраняется также спустя длительное время после окончания лечения. 

 Следующий  вопрос, заслуживающий подробного  рассмотрения: какая же психотерапевтическая  техника оказывается наиболее  эффективной? В настоящее время  в психотерапии наблюдается тенденция  к эклектизму или интеграции  различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями, а с другой - с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами. Это разделение отражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ – или же на научных принципах, сборе экспериментальных данных, “технологиях” терапевтических воздействий). Что касается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современной методологии мета-анализа данных принесло в целом те же результаты [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46]. 

 Например, в  так называемом Шеффилдском проекте  [45] когнитивно-бихевиоральная терапия  (обозначенная термином “предписывающая”), включающая техники релаксации и совладания с тревогой, рациональное переструктурирование и тренинг социальных навыков, сопоставлялась с терапией, ориентированной на отношения (обозначенной как “эксплоративная”). Клиентами были рабочие и служащие, страдавшие от невротической депрессии или тревоги. В исследовании использовался “перекрестный” экспериментальный дизайн, согласно которому каждая пара “терапевт-пациент” работала по 8 недель (1 сессия в неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени - в другом жанре терапии. Такой дизайн позволяет с высокой степенью надежности контролировать переменные, связанные с личностью пациента и терапевта, благодаря чему возникает возможность оценить эффект терапевтического воздействия. Результаты показали небольшое преимущество “предписывающей” психотерапии по опросникам, оценивающим выраженность симптомов, и по стандартизованному психиатрическому интервью, однако из 30 случаев лишь в семи различия в эффективности оказались статистически значимыми.  

 В целом,  многочисленные отдельные исследования  и результаты мета-анализа приводят  к заключению, что различные техники  психосоциальной терапии оказываются  приблизительно равными по эффективности.  Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных  подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу “родного” направления. 

Однако более  интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим  и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагается три альтернативных гипотезы. 

1) Различные  психотерапии достигают сходных  целей посредством разных процессов. 

2) В действительности  наблюдаются различные исходы  терапии, которые, однако, не улавливаются  применяемыми исследовательскими  стратегиями. 

3) Различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения. 

В настоящее  время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее число сторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. К ним, в первую очередь, относятся: теплота и поддержка; внимание к пациенту; надежность психотерапевта; некоторая доля суггестии; ожидание улучшения и запрос на улучшение. Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые ”необходимые и достаточные условия” личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода [43]: эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта. Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М.Лэмберт и А.Бергин (M.Lambert, A.Bergin) [32] предлагают следующий перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 2):  

Таблица 2. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

Поддержка  

Катарсис 

 Идентификация  с психотерапевтом

 Уменьшение  социальной изоляции

 Позитивные  отношения

 Снятие напряжения

 Терапевтический альянс во взаимодействии

 Компетентность  психотерапевта

 Теплота,  уважение, принятие, эмпатия, аутентичность  терапевта

 Доверие  

Научение 

Информация

 Аффективные  переживания

 Принятие  проблематичного опыта

 Изменения  ожиданий относительно собственной эффективности

 Когнитивное  научение

 Корректирующий  эмоциональный опыт

 Исследование  внутренних фреймов

 Обратная  связь

 Инсайт

 Принципы   

Действие

Поведенческая регуляция

 Когнитивное  совладание

 Совладание  со страхом

 Принятие  риска

 Подражание

 Упражнение

 Тестирование  реальности

 Опыт переживания

 Активное  участие успеха

 Проработка 

В последнее  время все более очевидно, что  определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и  влияют на исход терапии. Х.Страпп (H.Strupp) [49-52] сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий между пациентом и терапевтом. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как ”неуспешный” пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне.