Медицинское страхование. Особенности обязательного медицинского страхования

Содержание:

1. Введение                                     стр. 3

2. Особенности  обязательного медицинского страхования.            стр. 5

3 .Добровольное  медицинское страхование              стр. 14

4. Страхование  граждан, выезжающих за рубеж    стр. 22

5. Заключение.          стр. 30

6. Список литературы.                                                                                   стр. 31

1.Введение.

    Согласно Закону Российской Федерации  от 28 июня 1991г. № 1499-1 «О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации» (в редакции от 2 апреля 1993 г.)

О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 (в  редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. №4741-I) (с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.,27 июля 2006 г., 29 декабря 2006 г., 23 июля 2008 г., 18,24 июля 2009 г.) - Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование осуществляется  в двух видах: обязательном  и добровольном.

В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

    Страхователями при обязательном  медицинском страховании являются  органы исполнительной власти  субъектов Российской Федерации  и органы местного самоуправления - для неработающего населения;  организации, физические лица, зарегистрированные  в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной  практикой, адвокаты, физические  лица, заключившие трудовые договоры  с работниками, а также выплачивающие  по договорам гражданско-правового  характера вознаграждения, на которые  в соответствии с законодательством  Российской Федерации начисляются  налоги в части, подлежащей  зачислению в фонды обязательного  медицинского страхования, - для  работающего населения.

    Страхователями при добровольном  медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие  гражданской дееспособностью, или  (и) предприятия, представляющие  интересы граждан.

    Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, осуществляющие  медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

    Медицинскими учреждениями в  системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические  учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие  учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие  медицинскую деятельность как  индивидуально, так и коллективно.

    Медицинское страхование осуществляется  в форме договора, заключаемого  между субъектами медицинского  страхования. Субъекты медицинского  страхования выполняют обязательства  по заключенному договору в  соответствии с законодательством  Российской Федерации. Договор  медицинского страхования является  соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

     Договор медицинского страхования  должен содержать:

наименование  сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых  взносов;

перечень  медицинских услуг, соответствующих  программам обязательного или добровольного  медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

    Форма типовых договоров обязательного  и добровольного медицинского  страхования, порядок и условия  их заключения устанавливаются  Советом Министров Российской  Федерации. 

    Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не  установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

    В период действия договора  добровольного медицинского страхования  при признании судом страхователя  недееспособным либо ограниченным  в дееспособности его права  и обязанности переходят к  опекуну или попечителю, действующему  в интересах застрахованного.

    Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор медицинского  страхования или который заключил  такой договор самостоятельно, получает  страховой медицинский полис.  Страховой медицинский полис  находится на руках у застрахованного.

    Форма страхового медицинского  полиса и инструкция о его  ведении утверждаются Советом  Министров Российской Федерации. 

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан.

2.Особенности обязательного медицинского страхования.

    Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного  социального страхования и обеспечивает  всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Обязательное  медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти. Медицинское обслуживание осуществляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом или в ее  субъектах.  В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее именуется - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

    В рамках базовой  программы осуществляется также  проведение мероприятий по профилактике  заболеваний, включая диспансерное  наблюдение здоровых детей; 

    Базовая программа  осуществляется за счет средств  обязательного медицинского страхования. 

    Отношения субъектов  (участников) обязательного медицинского  страхования регулируются законодательством  Российской Федерации. 

    Базовая программа  реализуется на основе договоров,  заключаемых между субъектами (участниками)  обязательного медицинского страхования. 

    Медицинская помощь  в рамках базовой программы  предоставляется гражданам на  всей территории Российской Федерации  в соответствии с договорами  обязательного медицинского страхования.

    Базовая программа содержит основные  гарантии амбулаторно-поликлинической  и стационарной помощи, предоставляемой  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно-правовой  формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение  которых должно финансироваться  за счет средств федерального  бюджета,  бюджетов субъектов  РФ или муниципальных образований.  На основе базовой программы  в субъектах Российской Федерации  разрабатываются территориальные  программы, объем предоставляемых  услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

    В Постановление Правительства РФ от 05 декабря 2008 г. N 913 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год" дана характеристика территориальной программы.

    Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее - Программа) определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает условия оказания, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно.

    Органы государственной власти  субъектов Российской Федерации  в соответствии с Программой  разрабатывают и утверждают территориальные  программы государственных гарантий  оказания гражданам бесплатной  медицинской помощи на 2009 год  (далее - территориальные программы), включающие в себя территориальные  программы обязательного медицинского  страхования.

    В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, оказываемой федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, а также медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.

Территориальные программы могут определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской  помощи.

II. Виды и условия оказания медицинской помощи

В рамках настоящей Программы бесплатно  предоставляются:

• первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

    Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России  следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

    Территориальная программа включает  в себя:

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования;
• условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
• порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
• перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи;
• перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
• перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий;
• государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы.

    Условия оказания медицинской  помощи в рамках территориальной  программы устанавливаются нормативными  правовыми актами органа государственной  власти субъекта Российской Федерации  в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой.

    Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление ими осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения — федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

    Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования создается  Верховным Советом Российской  Федерации и Правительством Российской  Федерации и осуществляет свою  деятельность в соответствии  с законодательством Российской  Федерации.

    Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования создаются  Верховными Советами республик  в составе Российской Федерации  и правительствами республик  в составе Российской Федерации,  Советами народных депутатов  автономной области, автономных  округов, краев, областей, городов  Москвы и Санкт - Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга.

    Фонды обязательного медицинского  страхования предназначены для  аккумулирования финансовых средств  на обязательное медицинское  страхование, обеспечения финансовой  стабильности государственной системы  обязательного медицинского страхования  и выравнивания финансовых ресурсов  на его проведение.

        Первый уровень страхования представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. Фонд создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования,  его роль  сводится к общему регулированию системы. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

    Второй уровень  представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами. Ими осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств. Они создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.  Они образуются за счет: средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований  медицинским учреждениям и другим субъектам; части страховых взносов, уплачиваемых хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения; средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения; доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги. Задача этих фондов -  обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов Российской  Федерации.

Третий  уровень в осуществлении обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации. Они получают финансовые средства от территориальных фондов по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения, а также осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

В качестве страховых медицинских организаций  может выступать юридическое  лицо любой формы собственности  и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора. Оно вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование,  но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности.

 Регистрация  страхователей при обязательном  медицинском страховании осуществляется  в территориальных фондах обязательного  медицинского страхования.

17 июля 2009 года Государственной  думой принят Федеральный закон  Российской Федерации  № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования утвержден 24 июля 2009 года. Закон вступает в силу с 1 января 2010 года.

 По новому закону контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов в государственные внебюджетные фонды (далее - контроль за уплатой страховых взносов) осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемых в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования. Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы осуществляют обмен необходимой информацией соответственно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в электронной форме в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене.

Плательщиками страховых взносов  являются страхователи, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного  социального страхования, к которым  относятся:

1) лица, производящие выплаты и  иные вознаграждения физическим  лицам: 

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными  предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  адвокаты, нотариусы, занимающиеся  частной практикой (далее - плательщики  страховых взносов, не производящие  выплаты и иные вознаграждения  физическим лицам), если в федеральном  законе о конкретном виде обязательного  социального страхования не предусмотрено  иное.

Для плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, база для начисления страховых взносов в отношении  каждого физического лица устанавливается  в сумме, не превышающей 415 000 рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 415 000 рублей нарастающим итогом с  начала расчетного периода, страховые  взносы не взимаются.

 В 2010 году для всех плательщиков  страховых взносов, за исключением  индивидуальные предприниматели,  адвокаты, нотариусы, занимающиеся  частной практикой (далее - плательщики  страховых взносов, не производящие  выплаты и иные вознаграждения  физическим лицам), если в федеральном  законе о конкретном виде обязательного  социального страхования не предусмотрено  иное. плательщиков страховых взносов, применяются следующие тарифы страховых взносов: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования-1.1 %, 
территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 2 %.

  Для организаций и индивидуальных предпринимателей, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны и производящих выплаты физическим лицам, работающим на территории технико-внедренческой особой экономической зоны, для организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения, для организаций и индивидуальных предпринимателей, уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности (в отношении выплат и иных вознаграждений, производимых физическим лицам в связи с ведением предпринимательской деятельности, облагаемой единым налогом на вмененный доход для отдельных видов деятельности), для плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы, - в отношении указанных выплат и вознаграждений, для общественных организаций инвалидов (в том числе созданных как союзы общественных организаций инвалидов), среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80 процентов, их региональных и местных отделений (далее - общественные организации инвалидов), для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов и в которых среднесписочная численность инвалидов составляет не менее 50 процентов, а доля заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда составляет не менее 25 процентов, для учреждений, созданных для достижения образовательных, культурных, лечебно-оздоровительных, физкультурно-спортивных, научных, информационных и иных социальных целей, а также для оказания правовой и иной помощи инвалидам, детям-инвалидам и их родителям (иным законным представителям), единственными собственниками имущества которых являются общественные организации инвалидов, за исключением плательщиков страховых взносов, занимающихся производством и (или) реализацией подакцизных товаров, минерального сырья, других полезных ископаемых, а также иных товаров в соответствии с перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации по представлению общероссийских общественных организаций инвалидов: Взносы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования не уплачиваются.

Платежи на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной  формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных  и других категорий) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных  программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение.

 3.Добровольное медицинское страхование

    Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления  данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у  них соответствующего сертификата  и лицензии. Государственные и  муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские  услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

    Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

    В соответствии со ст. 3 Закона  Российской Федерации "О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации" объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

    ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования;

   Тарифы на медицинские и иные  услуги устанавливаются по соглашению  между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги.

   Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.