Медицинское страхование в России: опыт и проблемы

 РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И  НАУКИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ

«ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ

 

Специальность «Таможенное дело»

 

 

 

 

 

 

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

 

 

По дисциплине: «Финансы»

 

 

На тему: «Медицинское страхование в России: опыт и проблемы»

 

 

Вариант №1

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:

Студент 3 курса

5 семестр

Керейтов Арслан Муратович

 

 

 

 

 

Радужный 2010

 

 

 

 

лемы.

Содержание

 

Введение	3
1. Развитие медицинского страхования в России	4
2. Медицинское страхование: формы и состояние в РФ	6
3. Проблемы медицинского страхования в России	14
Заключение	18
Список использованной литературы	19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение  и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. В России с 1993 года медицинское страхование  существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в  первую очередь, Конституция РФ, декларирующая  право каждого гражданина на медицинскую  помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

- Закон о медицинском  страховании граждан в РФ [1];

- Закон о психиатрической  помощи населению и правах  граждан при ее проведении;

- Основы законодательства  об охране здоровья населения;

- О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ и другие

В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении  рекламы».

Цель контрольной работы – рассмотрение опыта и проблем медицинского страхования в России.

Реализация поставленной цели достигается решением следующих  задач:

-кратко рассмотреть  развитие медицинского страхования  в России;

-изучить  формы  медицинского страхования, действующие  в России;

-проанализировать  деятельность Федерального фонда ОМС за 2008 г.;

-выявить проблемы  медицинского страхования в России.

 

1. Развитие  медицинского страхования в России

 

Зарождение элементов социального  страхования и страховой медицины в 
России началось в XVIII – начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов [5].

1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при горных заводах учреждались товарищества и при них вспомогательные кассы, в которых происходила выдача пособий по временной нетрудоспособности. Согласно Закону 1866г. к работодателям предъявлялось требование иметь больницы: 1 койка на 100 работающих. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. 
Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично- заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по  июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной 
Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 
был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

4 этап. С июля 1917 по  октябрь 1917 года. Временное правительство  начало реформы в области обязательного  медицинского страхования. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть  начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября 1917 г. о введении в России» полного социального страхования».

6 этап. С ноября 1921 г.  по 1929 г. C 1921 г. в стране была  провозглашена новая экономическая  политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины.

7 этап. С 1929 г. по  июнь 1991 г. Период государственного здравоохранения, в течение которого сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, т.к. существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года. С принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Система обязательного  медицинского страхования сегодня  играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании  граждан в 
Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС [3].

2. Медицинское  страхование: формы и состояние в РФ

 

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных средств.

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого  объёма медицинских услуг при  возникновении страхового случая (нарушении  здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд [4].

Существует обязательное и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц - все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие - через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например). Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:

-скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

-амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

-стационарная помощь:

-при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

-при патологии беременности, родах и абортах;

-при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

-при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений [4].

Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России следующие  виды медицинской помощи:

-скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

-амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

-оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

-льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

-вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

-проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

-медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

-стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Обязательное медицинское  страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность получения медицинской  помощи не только в месте  постоянного жительства, но и  на всей территории России;

- работающие граждане считаются  обеспеченными полисом обязательного  медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно  покрывает далеко не все виды терапевтических  и профилактических медицинских  услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное медицинское  страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя [7].

Добровольное Медицинское Страхование  принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного  заболевания конкретного лица) и  на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний  у группы лиц).

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Добровольное медицинское страхование  также имеет свои плюсы. Один из самых  приятных из них - это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом  можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования [7].

Добровольное медицинское  страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и  не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Платные медицинские  услуги предоставляются гражданам  медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

-виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

-медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

-медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

-орган законодательной и исполнительной власти субъекта РФ;

-страхователи (работодатель);

-Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования;

-страховые медицинские организации и их ассоциации;

-орган управления здравоохранением;

-профессиональные медицинские ассоциации;

-лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы);

-лицензионно-аккредитационные комиссии;

-органы государственного контроля (прокуратура, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор и др.);

-субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, СМИ и другие);

-субъекты досудебного и судебного разрешения споров [7].

Базисом каждой системы  ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя  в медицинские  учреждения на возмещение затрат последних  за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

-движение финансового потока  от территориального фонда ОМС  через страховые медицинские  организации в медицинские учреждения;

-финансирование медицинских  учреждений осуществляется через  страховые медицинские  организации   и непосредственно территориальным  фондом. Всеобщность страхования  обеспечивается филиалами территориальных  фондов;

-финансирование медицинских  учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов  ОМС.

Существование различных  схем финансовых потоков обусловлено  рядом факторов, в том числе:

-различной степенью  готовности территорий к внедрению  системы обязательного медицинского страхования;

-финансовыми возможностями  регионов;

-национально-территориальными  особенностями регионов;

-политическими аспектами  регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы.

Сложившийся на различных  территориях многообразный порядок  финансового взаимодействия в системе  ОМС определяет основу модели системы  ОМС.

В части субъектов  РФ в настоящее время созданы  модели системы ОМС, которые целесообразно  подразделяют на две группы:

- модели, в структуре которых нет филиалов;

- модели, в структуре которых филиалы имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС  могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов. Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением [2].

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

-фонд -орган управления здравоохранением - страховая медицинская организация.

Осуществляется это  через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы [2].

Рассмотрим итоги деятельности Федерального фонда ОМС за 2007-2008 годы.  2008 году в системе ОМС работали 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 133 страховые медицинские организации, имеющие статус юридического лица, 8 154 самостоятельных учреждения здравоохранения.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию 143,2 млн. человек, в том числе 60,7 млн. работающих граждан и 82,5 млн. неработающих.

Финансовая деятельность Федерального фонда ОМС осуществлялась в 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2007 г. № 184-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» (в ред. от 27 октября 2008 г. № 184-ФЗ).

Бюджет ФОМС за 2008 год  исполнен по доходам в сумме  162 620 885,3 тыс.руб. Из них: 89 293 474,3 тыс.руб. - налоговые доходы и суммы недоимки, пеней и иных финансовых санкций по взносам в ФОМС составляют 54,9% в общем объеме доходов ФОМС за отчетный период.

Поступление единого  социального налога за 2008г. год превысило расчетный показатель по данному налогу за 2007г. на 1,2 %.

Расходная часть бюджета  ФОМС за 2008 год исполнена в сумме 168 706 056,3 тыс.руб., что составило 94,4% к расходам, утвержденным на 2008 г. сводной бюджетной росписью. Расходы ФОМС за счет ассигнований федерального бюджета с учетом привлечения остатков ФОМС, образовавшихся на 1.01.2008 г. за счет неполного освоения средств федерального бюджета составили 79 978 586,8 тыс.руб. или 109,3 % к объему ассигнований, перечисленному из федерального бюджета в 2008 г.

В бюджеты территориальных  фондов ОМС направлены средства федерального бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) в сумме 3 538 700 тыс.руб. или с ростом на 4,0% к 2007 г.

В рамках приоритетного  национального проекта «Здоровье» осуществлялось финансирование расходов на проведение дополнительной диспансеризация работающих граждан. Финансирование указанных расходов осуществлялось за счет средств федерального бюджета в порядке, размере и на условиях, определенных Правительством Российской Федерации. На указанные цели в бюджеты территориальных фондов ОМС были направлены 5 685 056,0 тыс.руб. (99,1 % годовых назначений). На финансирование расходов на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами в 2008г. в бюджеты территориальных фондов ОМС направлены денежные средств в сумме 53 907 858,6 тыс. руб.

Для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

 

 

 

 

 

 

 

3. Проблемы  медицинского страхования в России

 

Рассмотрим проблемы обязательного медицинского страхования (ОМС) в современной России.

Проблема политическая - существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая - существующая, в соответствии с действующим Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает страхование неработающего населения за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная - медицинское страхование не находит поддержки ни у населения, ни у врачей. У медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная - созданная инфраструктура обязательного медицинского страхования, различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять свое функциональное предназначение в полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки - все еще не удалось обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к медицинскому страхованию. Зачастую в средствах массовой информации высказываются поверхностные суждения по данному сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными людьми.

Проблема терминологическая - существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. С 2011 года установлены следующие тарифы страховых взносов: в Пенсионный фонд Российской Федерации - 26%; в фонды обязательного медицинского страхования - 5,1%; в Фонд социального страхования - 2,9%.

Платежи за неработающее население из средств выделенного  бюджета здравоохранения ведут  к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями [3].

Внедрение системы ОМС  практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием  моделей страхования. Это объясняется  главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять. Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения  не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена  неспособностью собирать страховые  взносы вовремя.