Медицинское страхование в Российской Федерации

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине «Медицинское право»

Вариант № 7 «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Задачи вариант №1 (А-И)

Омск  

План

Введение………………………………………………………………………………...3

1. Медицинское страхование: понятие, сущность, виды…………………………….4

1. Понятийная природа медицинского страхования………………………………..4
2. Обязательное медицинское страхование…………………………………………7

1.3 Добровольное медицинское  страхование………………………………………...9

2. Фонды обязательного  медицинского страхования……………………………….12

2.1 Правовое положение Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования…………………………………………………………...12

2.2 Финансовое обеспечение  обязательного медицинского страхования………...13

Заключение……………………………………………………………………………16

Задача 1………………………………………………………………………………..17

Задача 2………………………………………………………………………………..18

Задача 3………………………………………………………………………………...21

Список использованной литературы………………………………………………...22

Введение

Актуальность темы контрольной работы обусловлена глубокой интеграцией медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства. Появились большие потребности в страховых услугах. Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых услуг.

Сегодня медицинское страхование – это не только один из самых востребованных видов страховой защиты в России, но и стремительно развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее. Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики.

Целью контрольной работы является анализ текущего положения медицинского страхования в Российской Федерации.

В соответствии с целью контрольной работы следует выделить следующие задачи:

1. дать определение понятийной природе медицинского страхования;
2. проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
3. рассмотреть правовое положение фондов обязательного медицинского страхования;
4. исследовать сложившийся порядок финансового обеспечения медицинского страхования.

Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступают особенности медицинского страхования в Российской Федерации.

1. Медицинское страхование: понятие, сущность, виды

1.1 Понятийная природа медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

1) затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2) потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Иными словами, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

1) недостаточность финансирования здравоохранения;

2) увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном» здравоохранении;

3) возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

4) дефицит квалифицированной медицинской помощи;

5) расцвет «теневой» экономики в медицине;

6) сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных основополагающих принципах:

1) медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных лиц является всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2) всем застрахованным по данной программе обеспечивается равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3) страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность [9].

4) система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача [2].

5) каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6) страховая медицина - это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи, то есть всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства и пр.

7) страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ), частью 1 статьи 41 которой установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений [1].

Помимо этого существует ряд нормативно-правовых актов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

1) Федеральный закон от 29.11.2010№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 11.02.2013);

2) Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 23.07.2013);

3) Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (в ред. от 11.07.2011);

4) Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (в ред. от 07.06.2013);

5) Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»;

6) Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в ред. от 22.03.2013) и пр.

2. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения [9]. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Следует выделить три основные задачи, стоящие перед системой обязательного медицинского страхования:

1) обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;

2) обеспечение финансовой устойчивости;

3) полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Обязательное медицинское страхование является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе обязательного медицинского страхования осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.

Согласно положениям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 11.02.2013) медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС [7]. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлен перечень субъектов ОМС, к которым относятся: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами КФХ или семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, а также неработающие граждане (дети со дня их рождения до 18 лет, неработающие пенсионеры и пр.) [2].

Страхователями для работающих граждан, в соответствии с частью 1 статьи 11 вышеназванного Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ являются лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. Страхователями для неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов РФ. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

3. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи.

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования можно выделить несколько частных задач, к которым относятся:

1) охрана здоровья населения;

2) обеспечение воспроизводства населения;

3) развитие сферы медицинского обслуживания;

4) финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

5) защита доходов граждан и их семей;

6) перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком [9]. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования, подобная форма дополнительного медицинского страхования приобрела высокую популярность во всем мире.

При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента - работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. При  этом медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации. В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.

Как правило, договоры добровольного медицинского страхования заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.

2. Фонды обязательного  медицинского страхования

2.1 Правовое положение  Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования [2].

В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» среди ключевых полномочий Федерального фонда обязательного медицинского страхования следует выделить:

1) участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 

2) аккумуляцию средств обязательного медицинского страхования и управление ими, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) осуществление международного сотрудничества в сфере обязательного медицинского страхования;

4) издание нормативных правовых актов и методических указаний, а также установление форм отчетности и определение порядка ведения учета и отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 

5) осуществление контроля за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проведение проверок и ревизий.

Органами управления Федерального фонда являются правление Федерального фонда и председатель Федерального фонда. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, в его состав входят 11 человек. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с Федеральным фондом. В своей деятельности территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.

2.2 Финансовое  обеспечение обязательного медицинского  страхования

Статья 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает, что средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты: страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование; 

3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов; 

4) доходов от размещения  временно свободных средств; 

5) иных источников, предусмотренных  законодательством РФ.

Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». В 2013 году тариф страхового взноса для работающего населения в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования составляет 5,1 процента, для неработающего населения в соответствии со статьей 1 Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» - 18 864,6 рубля [5,6].

Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ определено, что плательщики страховых взносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений, сумм страховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, в пользу которого осуществлялись выплаты. Также указанные плательщики страховых взносов ежеквартально не позднее 15-го числа второго календарного месяца, следующего за отчетным периодом представляют в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации - расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд РФ и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Форма расчета и порядок ее заполнения утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования.  

Территориальным органам Пенсионного фонда Российской Федерации предписано передавать сведения об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Заключение

В период социальных и экономических преобразований в России - система здравоохранения закономерно эволюционирует. В настоящее время идет интенсивный поиск моделей предоставления медицинской помощи населению, адекватных современным реалиям.

 Одной из цивилизованных  форм либеральных отношений на  рынке медицинских услуг являются  системы, обеспечивающие абсолютную социальную защищенность любого члена общества. К таким организационным формам, в частности, относятся система обязательного медицинского страхования, введенная в России с 1991 года.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества.

Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Более чем десятилетняя практика современной отечественной системы обязательного медицинского страхования вскрыла ряд объективных противоречий, решить которые до сих пор не удалось в рамках существующей организационно-правовой формы социальной защиты населения.

Вместе с тем, в целом создаваемую в России систему медицинского страхования с учетом корректировок и поправок следует признать в достаточной степени приемлемой для современного этапа развития страхового рынка.

Задача № 1. Школьник 17 лет был доставлен в больницу в бессознательном состоянии после автомобильной аварии, случившейся с автомобилем, которым он управлял, находясь в нетрезвом состоянии. Врач городской больницы, не желавший держать в неведении родителей и органы внутренних дел, сообщил им о факте поступления их сына в больницу и о предполагаемом диагнозе.