Биопсия

Введение.

Биопсия – представляет собой диагностический метод  исследования, заключающийся в иссечении  тканей определённого органа или  взятие взвеси клеток, проводящийся в  живом организме, с целью последующего микроскопического изучения, осуществляемого  после обработки препарата специальными красителями. Биопсия является одним из наиболее востребованных исследований, используемых в диагностике большинства онкологических заболеваний. Небезосновательно также применение биопсии для определения характера некоторых структурных либо функциональных патологий, сопровождаемых воспалительными, дистрофическими процессами и т.д. В настоящее время, благодаря современным технологиям, возможно получение биоптата из любого интересующего органа или участка ткани организма, кстати, в некоторых случаях при исследовании практикуется одновременное удаление патологического очага. Значит, можно смело утверждать, что биопсия используется не только в целях диагностики заболевания, но и в лечебных целях в таких областях медицины, как онкология, хирургия, гастроэнтерология и др. (Буковей, 2010)

Несмотря на то, что  биопсия является достаточно старым методом исследования тканей и органов, применяться широко она стала  только в последнее время. До этого  взятие материала было слишком травматично для пациента и на этом фоне не всегда целесообразно. Современные методики позволяют выполнить это максимально безболезненно и не подвергать исследуемый орган чрезмерному травмированию.

Целью данной курсовой работы является изучение метода биопсии.

Задачи:

- описание истории  развития биопсии как метода;

- сравнение различных  методов биопсии;

- установление целей  и задач биопсии;

- описания методики  выполнения биопсии;

- описание методов  исследования биоптата.

1. История изучения и развития биопсии

Биопсию впервые в мире произвел в 1875 г. основоположник патологической анатомии в России М. М. Руднев. Широкое применение биопсия нашла в онкологических учреждениях, как один из достоверных диагностических методов. Биопсия широко используется в поликлинических учреждениях при эндоскопических исследованиях прямой и толстой кишок, шейки матки и других органов.

Начало биопсии сердца относится еще к XVIII веку, когда Sanctorius впервые выполнил в эксперименте пункцию сердца. В 1953 г. G. Casten, J. Marsh уже  сообщили о серии пункционных биопсий сердца, произведенных у 65 собак, а 5 лет спустя М. Weinberg произвел биопсию миокарда и перикарда путем торакотомии под местным обезболиванием у 5 больных с неясными заболеваниями сердца. В нашей стране Ю. И. Бредикис (1960) в многочисленных экспериментах доказал относительную безопасность пункционной биопсии, а в 1973 г. В. И. Францев с соавт. описали успешно проведенную интраоперационную биопсию у детей, страдавших фиброэластозом.

Однако вскоре появились  сообщения с описанием опасных осложнений при чрескожных и интраоперационных биопсиях [Sliirey E. et al., 1972]. Неудовлетворенность результатами этих видов биопсий и необходимость морфологического прижизненного изучения изменений в субэндокардиальных отделах миокарда побудили исследователей искать другие методы биопсии. Впервые для таких целей S. Konno, S. Sakakibara в 1962 г. предложили биотом. Введение биотома в полости сердца является более щадящим и мягким методом, при нем исключены ранения коронарных сосудов, легочные осложнения; кроме того, исследование проводится под строгим рентгенологическим контролем, а не вслепую, как при чрескожной биопсии.

В нашей стране катетеризационную  биопсию миокарда левого желудочка  биотомом Конно у больного с врожденным кардитом впервые произвел проф. Ю. С. Петросян [Петросян Ю. С. и др., 1975], а миокарда правого желудочка – проф. Е. Н. Мешалкин [Мешалкин Е. Н. и др., 1973]. В июне 1982 г. на IX Международном конгрессе кардиологов в Москве М. Sekiguchi с соавт. представили сравнительные результаты 1200 биопсий, проведенных за 20 лет, и 47 аутопсий. Диагноз совпал в 95 % случаев, что свидетельствует о высокой информативности эндомиокардиальной биопсии. P. Voogh с соавт. там же доложили о результатах биопсии при рестриктивных кардиомиопатиях: почти в 40% случаев обнаружены признаки воспаления; другие заболевания были представлены амилоидозом, саркоидозом, слипчивыми перикардитами. В своем сообщении Е. Olsen указал, что для правильной диагностики у одного больного необходимо получить от 3 до 5 биоптатов одновременно. Результаты гистохимических, иммунологических и вирусологических исследований биоптатов, несмотря на небольшую массу получаемого материала, достаточно информативны. (Белоконь, Кубергер,2006)

В 1968 г. N. Hahnemann и J. Mohr предприняли попытку вслепую выполнить трансцервикальную биопсию трофобласта у 12 пациенток, используя инструменты диаметром 6 мм.

В 1973 году S. Kullander и В. Sandahl, используя оптоволоконный цервикоскоп  диаметром 5 мм с биопсийными щипцами, выполнили трансцервикальную биопсию хориона у нескольких пациенток, направленных на артифициальный аборт.

В 1974 г. N. Hahnemann опубликовал результаты пренатальной диагностики в первом триместре беременности с использованием гистероскопа диаметром 2,5 мм и цилиндрического ножа для биопсии

Возможность возобновления исследований в этом направлении появилась вновь благодаря двум достижениям в сфере новых технологий в начале 1980-х годов

В 1982 г. Z. Kazy et al. впервые  сообщили о проведении трансцервикальной  биопсии хориона под непрерывным ультразвуковым контролем. (Серов,2006)

2. Виды биопсии.

Эксцизионная  биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа. Эта процедура никак не может считаться лечебной, так как в случае обнаружения раковых клеток, кроме самой опухоли необходимо удаление лимфатических узлов, либо может потребоваться даже более обширное вмешательство. Если размеры опухоли при проведении эксицизионной биопсии менее 2,5, то проводится иссечение всей опухоли. При больших размерах опухоли (более 2,5 см) удаляется лишь часть ее. ( Петров,2004)

Резюмируя данные о биопсии, можно указать следующее: процедура  биопсии проводится с целью определить характер опухоли: злокачественная  она или доброкачественная. В случае каких-либо признаков опухоли окончательный диагноз ставится только после биопсии. Биопсия может быть проведена с помощью иглы или хирургическим путем. Неоперативные методы биопсии (с помощью иглы) оказывают меньший стресс и сопряжены с меньшим риском осложнений. Нехирургические методы биопсии не всегда могут дать достоверный ответ. Для биопсии непальпируемых опухолей используется УЗИ или стереотаксическая биопсия. В большинстве случаев (80%) результаты биопсии отвергают злокачественные процессы. (Коваленко, Дрозд, Степанов,2006)

Инцизионная биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа. Зачастую инцизионная биопсия проводится в случае, когда результаты аспирационной биопсии недостаточно достоверны. Как аспирационная, так и инцизионная биопсия иногда могут дать ложные результаты. Однако их преимущество – в их быстроте.

Пункционная биопсия — в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор фрагментов или столбика ткани. ( Петров,2004)

Стереотаксическая тонкоигольная биопсия. Этот метод биопсии заключается в том, что с помощью иглы берется несколько образцов ткани из различных мест опухоли. В случае, когда опухоль невозможно прощупать и она расположена глубоко в тканях, для проведения биопсии применяется помощь маммографии или УЗИ. Пациентка ложится на спину на специальном столе. Далее делается несколько снимков маммографии или УЗИ под разными углами для формирования как бы объемного изображения, чтобы точно узнать место введения иглы. (Коваленко, Дрозд, Степанов,2006)

Толстоигольная  биопсия. Этот вид биопсии позволяет получить несколько больший по размеру участок ткани молочной железы. Для ее проведения используется толстая игла, оснащенная режущим устройством. Преимущество данного вида биопсии заключается в том, что больший по размеру участок ткани для гистологического исследования позволяет точнее выставить диагноз.

Стереотаксическая толстоигольная биопсия. Когда опухоль невозможно прощупать и она расположена глубоко в тканях, для проведения биопсии применяется маммография или УЗИ. Для этого делается несколько снимков маммографии или УЗИ под разными углами для формирования как бы объемного изображения, чтобы точно узнать место введения иглы. (Пушкарь, А. В. Говоров,2010)

3. Цели и  задачи биопсии. Показания к  проведению биопсии.

Биопсия — наиболее достоверный метод исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Взятие тканей и последующее их исследование под микроскопом позволяет определить точный клеточный состав исследуемого материала. Биопсия является исследованием, входящим в диагностический минимум при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняется другими методами исследования, такими как рентгенологические, эндоскопические, иммунологические.(Калитеевский,2009)

Существенным обстоятельством, определяющим необходимость биопсии, является необходимость определить объём оперативного вмешательства при онкологических заболеваниях. Так, например, при раке прямой кишки, расположенном в нижних отделах, выполняется брюшно-промежностная экстирпация, предполагающая удаление прямой кишки и формирование искусственного заднего прохода. При отсутствии чёткой уверенности в диагнозе такую операцию выполнять нельзя. Если после операции выяснится, что злокачественной опухоли не было, закономерно встанет вопрос о напрасном выполнении травматичного вмешательства. То же самое касается рака молочной железы, рака желудка, рака легкого и других злокачественных опухолей. ( Петров,2004)

Выполнение биопсии  требуется при подозрении на заболевание, диагноз которого не может быть установлен достоверно или полноценно с помощью  других методов исследования. Традиционно такими заболеваниями являются онкологические (опухолевые). Однако сегодня биопсия широко применяется в диагностике неопухолевых заболеваний. Прежде всего, в гастроэнтерологии (выявление микроскопических особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, что в значительной степени определяет дальнейшую тактику и терапию) и гинекологии (определение эндокринных заболеваний и причин бесплодия по соскобам из полости матки, воспалительных и предопухолевых заболеваний шейки матки). Кроме этого, гистологическое исследование требуется для установления особенностей течения и тяжести поражения (а следовательно, и для прогноза и коррекции терапии) при заболеваниях некоторых органов (печени, почек, нервной и мышечной систем, а также некоторых сосудистых поражений). Однако диагностика этих состояний ограничивается техническими возможностями взятия и исследования материала, что обычно выполняется только в специализированных учреждениях и недоступно для районных или региональных центров. ( Петров,2004)

4. Методика выполнения биопсии.

Методика выполнения биопсии зависит от интересующего органа или ткани, так например, при заболеваниях органов пищеварительной системы, биопсия сопровождает эндоскопические исследования: фиброгастроскопия – при патологиях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Принцип метода заключается во введении через ротовую полость тоненькой эластичной трубочки, через которую вводится специальная нить. На конце данной нити закреплены щипцы, необходимые для захватывания участка ткани из исследуемого образования. При наличии полипов производят одновременное их удаление.

Рис.4.1. Фиброгастроскопия.

Фиброколоноскопия или ректороманоскопия – при патологиях толстого отдела кишечника. Методика проведения исследования подобна той, что уже была описана при фиброгастроскопии. (Пальцев, Коваленко, Аничков,2008)

При исследовании участков тканей или органов, расположенных  у поверхности кожи, применяют  пункционную биопсию с использованием специфических тонких игл, которые  вводятся непосредственно в исследуемый  участок. Столбик ткани, находящийся в просвете иглы, направляется в лабораторию на исследование. Таким методом исследуют молочные железы, щитовидную железу и другие мягкие ткани. В большинстве случаев перед уколом производится местное обезболивание участка интересующей ткани. А вот при биопсии печени, почек и поджелудочной железы местная анестезия просто необходима, так как приходится прокалывать сразу несколько слоёв тканей и, соответственно, без обезболивания данная процедура очень болезненна. (Буковей, 2011)

Для выполнения простой биопсии место отбора образца будет очищено. Вводится местная анестезия, чтобы пациент не чувствовал боли. Затем будет отобран кусочек ткани или кожи. При необходимости, если в месте выполнения биопсии образовалась ранка, она будет закрыта.

Метод отбора образцов, которые использует врач зависит от типа биопсии:

• Пункционная биопсия - клетки удаляются с помощью тонкой иглы;
• Аспирационная биопсия - клетки извлекаются полой иглой методом всасывания;

Рис.4.2. Аспирационная биопсия.

• Основная пункционная биопсия - образец ткани удаляют с помощью полой иглы, которая имеет специальную режущую кромку;

Ри.4.3. Основная пункционная биопсия

• Вакуумная биопсия - отбор ткани производится с использованием специального поворотно-режущего устройства;
• Инцизионная биопсия - для исследования отбирается часть органа;

Рис.4.4. Инцизионная биопсия

• Эксцизионная биопсия - для проведения исследования орган полностью удаляется;

Рис.4.5. Эксцизионная биопсия.

• Перфорационная биопсия - проба отбирается с помощью специального режущего инструмента для биопсии;

Рис.4.6. Перфорационная биопсия.

• Биопсия кожи - маленький кусочек кожи отрезается скальпелем;

Рис.4.7. Биопсия кожи.

• Бритвенная биопсия - верхний слой кожи сбривается специальным лезвием;
• Биопсия костного мозга - длинная игла вставляется в костный мозг для сбора клеток. (Калитеевский, 2007)

Рис.4.8. биопсия костного мозга.

Биопсийный  пистолет.

Данный инструмент используется для тонкоигольной пункционной  биопсии паренхиматозных органов  и других мягких тканей: щитовидная, молочная, поджелудочная, предстательная железы, почки, печень и др. Для проведения прокола необходима стерильная одноразовая игла, состоящая из двух частей (трубка, на конце которой расположен нож), плотно прикрепляющаяся к пункционному пистолету. При выстреле пистолета нож с огромной скоростью рассекает ткани, и в полости иглы оказывается тонкий столбик исследуемого материала, который затем направляется на гистологическое исследование. Данный метод хорош тем, что в результате прокола извлекается цельная ткань исследуемого образования, а не только отдельные клетки. (Буковей,2011)

5. Методы исследования биоптата.

 
           При исследовании материалов биопсии чаще применяют обзорные гистологические и цитологические методы.

1. Гистологическое исследование – представляет собой исследование определённого интересующего участка ткани под микроскопом. Данные участки ткани обезвоживаются при помощи специфически приготовленных растворов. Ткани становятся жирорастворимыми, а затем перемещаются в заранее подготовленные формочки и пропитываются парафином, приобретая вид твёрдых кубиков. После чего, при помощи специального ножа с ультратонким лезвием, делаются небольшие срезы толщиной не более 3 микрометров. Позже полученные срезы фиксируются на предметном стекле, промываются этанолом и окрашиваются различными видами красителей, заготовленных заранее. Окраска препаратов необходима для того, чтоб клетки, их отдельные органеллы и участки межклеточного вещества стали хорошо различимыми при изучении их под микроскопом, что позволяет специалисту дать более полное и точное заключение, на основании которого и формулируется окончательный диагноз пациента. В медицинской практике встречается и такое понятие как срочный гистологический анализ. В данной ситуации биоптат забирается прямо во время операции. В распоряжении докторов совсем немного времени на то, чтоб определить характер обнаруженного образования, дальнейшую тактику и объём хирургического вмешательства. Таким образом, срочное гистологическое исследование занимает не более 30 минут, в то время как для проведения обычного гистологического анализа необходимо не менее трёх дней. Разница данных методов заключается в том, что в случае срочного исследования препарат подвергается молниеносной заморозке в воде, избегая стадии обработки его парафином, а далее по описанной выше схеме. Конечно же, качество результата срочного исследования уступает качеству и достоверности обычного гистологического исследования, соответственно и точность заключения иногда ставится под сомнение. (Автандилов,2002)

2. Цитологическое исследование – представляет собой подробное исследование клеток под микроскопом, что и отличает его от гистологического исследования. Данный метод применяется в тех случаях, когда извлечение участка ткани невозможно или же нецелесообразно. Такие исследования выполняются с целью исключения либо выявления на ранних стадиях предопухолевых состояний, то есть патологических процессов, на фоне которых, впоследствии, возможно развитие злокачественных новообразований. Принцип метода заключается в заборе клеток с поверхности сомнительного образования. Полученные клетки подвергаются некоторой обработке, из них готовится препарат, который далее окрашивается и изучается под микроскопом. Несмотря на то, что цитологический метод более быстрый и простой в применении, гистологический метод исследования всё же более точный и достоверный. (Автандилов, 2002)

6. Показатели  биопсии

Таблица 6.1 Показатели биопсии.

(Коваленко, Дрозд,  Степанов, 2006)

Заключение.

В подавляющем большинстве случаев биопсия является идеальной методикой с целью диагностики или исключения доброкачественных и злокачественных опухолей различных органов, реже применяясь для выявления других видов патологий, например, язвы желудка, гастрита, «пищевода Баррета» (появление в слизистой пищевода клеток, характерных для кишечника).

При наличии злокачественной  опухоли какого-либо органа, он весь или значительная его часть вместе с окружающим жиром и лимфатическими узлами подлежат удалению. При сомнительном диагнозе (а именно так чаще всего и бывает при злокачественных опухолях) такая агрессивная хирургическая тактика, в случае ошибочности выводов врача, наносит пациенту только вред. Именно биопсия является методом, который способен разрешить все сомнения и определить дальнейшую хирургическую тактику.

Если рассматривать  разделы медицины, в которых применяется  биопсия, то в качестве основных можно  выделить следующие:

• Онкология (любые органы и ткани);
• Гинекология (заболевания женских половых желез, исследование слизистой оболочки матки при невозможности заиметь ребенка);
• Гастроэнтерология (язвы желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки, заболевания, предшествующие опухолям, гастрит, эрозии, «пищевод Баррета» и т. п.);
• Неврология;
• Урология;
• Кардиология.

Список использованной литературы.

1. Автандилов Г.Г. Основы  количественной патологической  анатомии. – М.: Медицина. 2002 – 239с.

2. Белоконь Н. А., Кубергер  М. Б. Болезни сердца и сосудов  у детей: Руководство для врачей. В 2 т. Т. 2. - М.: Медицина, 2006 г. - 480 с.

3. Буковей П.В. Онкология, 2011

4. Калитеевский П.Ф.  Краткое пособие клинического  паталога. – М.: Медицина, 2009 – 184с.

5. Калитеевский П.Ф.  Макроскопическая дифференциальная  диагностика патологических процессов. – М. Медицина , 2007 – 377с.

6. Коваленко В.Л, Дрозд  Т.Н., Степанов С.А. Биопсийно-секционный  курс. – М.: НПО «Медицинская энциклопедия», 2006 – 192с.

7. Пальцев М.А., Аничков  Н.М. Патологическая анатомия. –  М.: Медицина. 2001 – 526 с. (т.Ι); 736 с. (т. Ι Ι, ч.1); 680 с . (т. Ι Ι, ч.2).

8. Пальцев М.А., Коваленко  В.Л., Аничков Н.М. Руководство  по биопсийно-секционному курсу, 2008- 256

9. Петров С.В. Общая  хирургия: Учебник для вузов. 2-е  изд., 2004 год, 768 стр.

10.Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. Биопсия молочной  железы. ГЭОТАР-Медиа, 2010-208с.

11. Серов В.В. Общепатологические  подходы к познанию болезни. -  М.: Медицина. 2006 – 304с.