Добровольное медицинского страхование

Содержание

Введение…………………………………………………………………………..2

Глава 1. Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования  ………………………………………………………………………4

1. Особенности ДМС и предпосылки его возникновения……………..……4
2. Назначение и виды ДМС……………………………………………….…..9
3. Характеристика роли ДМС в охране здоровья работающего

населения……………………………………………………………..….12

Глава 2. Особенности развития добровольного  медицинского страхования в России………………………………………………………………….………...15

 2.1 Характеристика  российского рынка ДМС по составу  его участников…15

 2.2 Основные проблемы развития ДМС в России……………………….…..20

2.3 Роль  ОАО «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ  СИБИРЬ» в   охране здоровья  население Кузбасса………………………………25

Заключение…………………………………………………………………..…30

Список  литературы…………………………………………………………….32 

Введение

     Процесс формирования рыночных отношений в  России отразился на всех сферах экономической  и социальной деятельности, в том  числе и на здравоохранении, которое  затрагивает интересы каждого человека и предопределяет, в известной мере, показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения.

     Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор  социально- экономического развития страны в целом. В России в последнее  десятилетие постоянно фиксируют  отрицательные значения по таким  важнейшим показателям, как уровень рождаемости, обеспеченность медицинской помощью, продолжительность жизни.

     Государственная модель финансирования здравоохранения, существовавшая в России, в последние годы подвергается радикальной модернизации. В качестве дополнительных институтов финансирования медицинской помощи сформированы системы обязательного и добровольного страхования. Формирование института обязательного медицинского страхования позволило в сложных условиях перехода к рыночным отношениям создать независимый (от бюджетного процесса с хроническим недофинансированием учреждений здравоохранения) и стабильный источник финансовых ресурсов медицинской помощи населению, сформировать страховые механизмы финансирования здравоохранения.

     С точки зрения финансовых отношений  и социального обеспечения, российская система здравоохранения перестала  быть полностью государственной, приобретя черты страховой медицины. Вместе с тем полностью решить накопившиеся проблемы в сфере здравоохранения ей пока не удалось.

     Решение многочисленных проблем, накопившихся в сфере здравоохранения за годы реформ, 'требует проведения взвешенной и социально ответственной политики. Одним из ключевых направлений политики в сфере здравоохранения является совершенствование системы медицинского страхования, что требует укрепить финансовую базу медицинского страхования, в том числе за счет привлечения необходимых финансовых ресурсов из частного сектора.

     Акцент  в реформировании системы здравоохранения  на всемерное развитие медицинского страхования большинство специалистов считает вполне обоснованным, причем важная роль отводится развитию системы добровольного медицинского страхования¹.

     Создание  системы добровольного медицинского страхования (ДМС) вызвано не только объективными, но и субъективными  причинами. В частности, в государстве на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование лишь тех мероприятий по охране здоровья граждан, которые считаются важными для всего общества. Оставшуюся неудовлетворенной часть потребностей граждан в обеспечении необходимого состояния здоровья предлагается реализовать через систему добровольного медицинского страхования, на основе рыночного механизма. При этом ДМС в настоящее время рассматривается как один из важных источников финансового обеспечения существующей модели здравоохранения.

     В связи с -этим исследование системы добровольного медицинского страхования в России приобретает особую актуальность.

   Цель  курсовой работы - рассмотреть роль и значение добровольного медицинского страхования в охране здоровья работающего  населения.

Задачи  курсовой работы;

1. рассмотреть социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования;
2. рассмотреть особенности развития добровольного медицинского страхования в России;
3. дать характеристику деятельности ОАО «Страховая медицинская организация «Сибирь» на рынке ДМС кемеровской  области.

     Курсовая  работа состоит из двух глав, введения, заключения, списка использованной литературы.

Глава 1. Социально-экономическое  содержание добровольного  медицинского страхования

1.1 Особенности ДМС и предпосылки его возникновения

      Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности, длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований².

      Однако  форму медицинского или, как 'тогда  было принято называть, больничного  страхования социальная помощь при  болезни получила только во второй половине Х!Х в. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счет взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской и лекарственной помощи. Пионерами в больничном страховании являлись Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих.

     В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу аграрного характера се экономики и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

      Начиная с 1867 г. предписывалось на всех фабриках, имеющих 1000 и более работников, устраивать больничное помещение из расчета 1 койко-место  на 100 чел. В 1887 г. это положение приняло  форму закона. На практике закон выполнялся не полностью, по данным на 1907 г., медицинскую помощь предоставляли только крупные предприятия - 32,5% общего числа фабрик и заводов, однако они охватывали медицинским обслуживанием 81,6% промышленных наемных работников³. Для финансирования системы здравоохранения в целом со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

     Фабричные страховые (больничные) кассы создавались  в начале XX в. преимущественно па крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга, Принципы их организации и функционирования были аналогичны западно- европейским.

      Больничные  страховые кассы просуществовали  до революции, а после принятия декрета  о введении государственной монополии  в страховании они были упразднены. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера  здравоохранения полностью содержалась  за счет средств   государственного   бюджета,   государственных   ведомств   и   министерств, а также социальных фондов самих предприятий.

      В период рыночного реформирования экономики, резкого снижения уровня жизни населения, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования (ОМС), вводились в действие, начиная, только с 1993г.

     Добровольное  медицинское страхование предоставляет  гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта цель достигается средствами, отличными от обязательного медицинского страхования

     С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни иди несчастного случая.

     По  общемировым стандартам медицинское  страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с  заболеванием;

• затраты па медицинские услуги по восстановлению здоровья, Реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, гак и после него при наступлении инвалидности.

      При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возвещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищают клиента от внезапно возникающих расходов. При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает Застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от реально получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода является страхованием суммы и служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

      В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования»⁴.

      В Условиях лицензирования страховой  деятельности на территории РФ понятие  медицинского страхования определено как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования»⁵.

     Тот факт, что в отечественном медицинском  страховании отсутствует страхование  потери дохода, объясняется двумя  причинами. Во-первых, в РФ потерю трудового  дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия нормативных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных клиентов не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений, В современных условиях дополнение ДМ С страхованием потери дохода становится все более актуальным, В частности, для совместителей, которым потеря заработка в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, а потеря доходов индивидуальных предпринимателей во время болезни вообще не компенсируется социальным страхованием.

     Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

     Возможность страхования риска заболевания  за счет выравнивания его последствий  для больших групп населения  обусловлена периодичностью наступления этого риска в течение жизненного никла человека. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но; при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся разной частотой наступления заболеваний;

• с рождения до 15-летия -период детских болезней, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;
• с 15 до 40 лет - период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;
• с 40 до 60 лет - период постепенного нарастания риска;
• после 60 лет -период наиболее высокого риска заболеваемости.

     Такая динамика риска позволяет осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос па добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь и высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении (отдельная пала-га, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

1.2 Назначение и виды ДМС

      В Законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия»⁶.

Исходя  из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач;

• социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;
• экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих па оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

     ДМС актуально только в рыночной экономической  системе, где оно представляет собой  финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека. Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу медицинской помощи по жизненным показаниям.

      Виды  ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.

     По  экономическим последствиям для  человека выделяют два вида ДМС;

1. страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

2. страхование потерь дохода,  вызванных наступлением заболевания.

     По  медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи;

• амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;
• стационарное лечение;
• стоматологическое обслуживание;
• специализированная диагностика заболеваний;
• приобретение лекарств;
• посещение врачей-специалистов;
• протезирование;
• приобретение очков, контактных линз;
• расходы, связанные с беременностью и родами;
• сервисные расходы;

-      затраты но уходу за больным.

      Набор гарантий по добровольному медицинскому страхований различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости  от объема страхового покрытия различают:

1. полное страхование медицинских расходов;
2. частичное страхование медицинских расходов;
3. страхование расходов только по одному риску.

      Полное  медицинское страхование предоставляет  гарантию покрытия расходов как па амбулаторное, гак и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

     По  типам применяемых страховых 'тарифов  медицинское страхование классифицируют следующим образом:

1. по полному (комбинированному) тарифу;
2. по тарифу с собственным участием страхователя;
3. но тарифу с лимитом ответственности страховщика;
4. с динамическими тарифами⁷.

     Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование но принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

     Тарифы  с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

• согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Х д.е. за год);
• устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до X д.е.);
• определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х % расходов страхователя по каждому страховому случаю).

      В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования - обязательного и добровольного, па один и тот же страховой риск, можно выделить:

• дополнительное частное медицинское страхование;
• самостоятельное частное медицинское страхование.

     В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на тс медицинские нуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинеко15 го обслуживания но ОМС.

     Дополнительное  ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, па привлечение ведущих врачей - специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ода и некоторые другие.

1.3 Характеристика роли ДМС в охране здоровья работающего

населения

     В современной инфраструктуре регионального  здравоохранения средства бюджета и ОМС расходуются на оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи в основном в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Большинство же медико-санаторных частей входя¹]' в структуру крупных коммерческих организаций и, как правило, не включаются в систему медицинского страхования в качестве производителей медицинских услуг. Исключением стали медико-санитарные части крупных градообразующих предприятий с негосударственной формой собственности, обслуживающие не только работников предприятий, но и население соответствующей территории. В остальных случаях работодатели считают несправедливым сочетание выплаты взносов на ОМС с содержанием собственных медицинских служб. Для решения этой проблемы предлагаются различные пути, в том числе снижение размера взносов по ОМС для предприятий, имеющих собственные медико-санитарные части. Более перспективным направлением является развитие ДМ С и использование его средств для организации дополнительной медицинской помощи по месту работы,

     ДМС имеет целый ряд преимуществ как для системы здравоохранения в целом, так и для отдельных лечебно-профилактических учреждений. Во-первых, оно удовлетворяет потребности относительно состоятельных граждан и работников платежеспособных предприятий, что позволяет государству направлять свои весьма ограниченные финансовые ресурсы на предоставление медицинской помощи социально незащищенным слоям населения, во-вторых, ДМС мобилизует дополнительные внебюджетные средства для инфраструктуры регионального здравоохранения, что, в свою очередь, способствует внедрению новых технологий и повышению эффективности медицинской помощи, кроме того, лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую "помощь по ДМС, не только получают дополнительный источник финансирования, но и пользуются налоговыми льготами.⁸

     ДМС имеет целый ряд преимуществ  и для страхователей. Средства направляемые на ДМС из прибыли предприятий, подлежат льготному налогообложению. Необходимо также отметить, что наличие ДМС для работников повышает степень привлекательности данного предприятия для потенциальных работников, что особенно актуально в связи с сокращением численности населения трудоспособного возраста с регрессивным типом населения.

     Среди преимуществ ДМС для самих  застрахованных следует, прежде всего, отметить значительное расширение потребительского выбора, отсутствие необходимости поиска производителей той или иной медицинской услуги и необходимости оплачивать ее получение из собственных средств. Не менее важным преимуществом является и наличие более высокого сервиса в подразделениях, работающих в системе ДМС.

     К сожалению, приходится констатировать, что в России при ограниченности бюджетных средств, выделяемых на охрану здоровья, и недостаточности средств ОМС добровольное медицинское страхование «вытесняется» различными формами оказания населению платных медицинских услуг. В настоящее время платные медицинские услуги оказываются не только многочисленными коммерческими медицинскими организациями, но и государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Более того, в связи с отсутствием необходимого контроля за предоставлением платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения нередко нарушаются права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с территориальными программами государственных гарантий.

      В связи с этим единственной реальной альтернативой платной медицинской помощи в нашей стране является система ДМС, для развития которой во многих регионах России складываются весьма благоприятные условия, среди которых следует отметить: завершившийся переход на производственный принцип ОМС работающего населения и определенную ограниченность территориальных программ госгарантий, появление обеспеченных групп населения с высокими требованиями не только к качеству оказания медицинской помощи, ио и к уровню сервиса в лечебно- профилактических учреждениях и т.д.

     Таким образом, в современных условиях существенная роль отводится ДМС  в системе охраны здоровья работающего  населения и, прежде всего, работников крупных негосударственных организаций, имеющих множество территориально удаленных друг от друга филиалов⁹.