Добровольное медицинское страхование. 6

План 
 

Введение

1. Общая характеристика медицинского страхования

2. Обязательное медицинское страхование

2.1 Общая характеристика

2.2 Участники  системы и взаимоотношения между  ними

2.3 Проблемы обязательного  медицинского страхования в России

3. Добровольное медицинское страхование

Заключение

Список  использованной литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 
 

     Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия

     Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской  империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии и церковь.

     Однако  форму медицинского страхования  социальная помощь при болезни приобрела  только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов, действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих.

     В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием  в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

     В 1912 году Государственной Думой был  принят закон о введении обязательного  медицинского страхования работающих граждан.

     После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной  монополии в страховании.

     В 1991 году в России был принят закон  о введении медицинского страхования  граждан в двух формах: обязательной и добровольной. С этого времени  начали устанавливаться новые правила  и порядки в МС.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Общая характеристика медицинского страхования 
 

     Страхование медицинских расходов носит название медицинского страхования. Оно определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     Прежде  всего необходимо учесть институциональные ограничения, накладываемые российской системой здравоохранения на операции медицинского страхования. Следует заметить, что в России, как ив большинстве стран, имеются четыре различных канала обеспечения медицинских услуг:

     - медицинская помощь, предоставляется государственной и/или муниципальной системе здравоохранения;

     - лечебно-диагностические услуги, предоставляемые  в рамках обязательного медицинского  страхования;

     - медицинские услуги, обеспечиваемые  страховыми выплатами по договорам добровольного медицинского страхования;

     - лечебно-диагностические услуги, непосредственно  оплачиваемые потребителями.

     Государственная и муниципальные системы здравоохранения  предполагают бесплатное оказание медицинской  помощи населению в рамках финансирования из бюджетов соответствующих уровней. Они охватывают лечение социально значимых болезней и массовых заболеваний, а также предоставления ряда дорогостоящих услуг и оказание помощи при стихийных бедствиях и катастрофах. За счет указанных систем также финансируется подготовка научных кадров, проведение научных исследований, развитие материально – технической базы здравоохранения и другие мероприятия.

     Рынок медицинских услуг (с прямой их оплатой) в настоящее время активно  развивается, хотя критическим фактором для этого является наличие платежеспособного спроса. В некоторых секторах, например для стоматологической помощи, прямая оплата занимает значительную долю среди всех источников финансирования.

     Медицинское страхование – обязательное и  добровольное – занимает «промежуточное» положение. Граница между бюджетным финансированием и обязательным медицинским страхованием определена однозначно в соответствии с бюджетным и страховым законодательством. Граница между добровольным медицинским страхованием и «прямым» рынком медицинских услуг не такая четкая, что может привести к непосредственной конкуренции указанных секторов.

     Институциональная структура обязательного медицинского страхования существенно отличается от соответствующей структуры добровольного медицинского страхования. Поэтому организация последнего будет зависеть от особенностей обязательного.

     Другая  особенность медицинского страхования  состоит в том, что страховое  обеспечение предоставляется в  «натуральной» форме, т.е. в виде медицинской помощи. Это требует включения в состав субъектов экономических отношений лечебно-профилактических учреждений. Такое включение осуществляется на основе договора, в котором фиксируются виды медицинских услуг, их стоимость и порядок расчетов. В связи с этим поведение лечебно-профилактических учреждений (изменение медицинской технологии, инфляция медицинских расходов и т.п.) является весьма важным фактором, влияющим на развитие медицинского страхования. 
 

2. Обязательное  медицинское страхование 

2.1 Общая  характеристика 
 

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения  необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС  является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

     В России обязательное медицинское страхование было введено в начале 1990 – х. годов. Первоначально, по-видимому, предполагалось создать систему обязательного страхования немецкого типа, основанную на деятельности независимых страховщиков.

     Введение  обязательного медицинского страхования было первой попыткой обеспечения государственных гарантий через обязательное страхование в постсоветский России.

     Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и предоставления за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

     Необходимо  отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.  

     Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).  

     Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

     Управление  собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные  государственные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

     Непосредственно предоставлением страховых услуг  в рамках ОМС занимаются страховые  медицинские организации, имеющие  лицензию на проведение ОМС и заключившие  соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

     Основные  субъекты  отношений обязательного  медицинского страхования:

     - общественные институты, обеспечивающие  сбор и распределение финансовых  средств; представлены набором государственных и негосударственных организаций, называемых страховщики;

     - страхователи, представленные работодателями, которые оплачивают взносы за работающее население, и местными администрациями, ответственные за неработающее население;

     - медицинские учреждения, предоставляющие лечебно-профилактические услуги;

     - застрахованные, т.е. граждане РФ, лица без гражданства и некоторые категории иностранных граждан.

     Такая относительно сложная система, с  одной стороны, обеспечивает гибкость и выполнение государственных гарантий, а с другой – является источником несоответствий и противоречий, существенно снижающих ее эффективность. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.2 Участники  системы и взаимоотношения между ними  
 

     По  закону «о медицинском страховании  граждан в Российской федерации» существует три группы субъектов  управления организацией и финансированием  ОМС:

     - ФФ ОМС – Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования;

     - ТФ ОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

     - страховые медицинские организации.

     Эти субъекты заключают договоры на осуществление  ОМС, собирают и аккумулируют страховые  взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

     ФФ  ОМС осуществляет общее нормативное  и организационное руководство  системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах РФ.

     ФОМС  является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой. 

     К функциям Федерального ФОМС относятся:

     - финансирование целевых программ  в рамках ОМС;

     - утверждение типовых правил ОМС граждан;

     - разработка нормативных документов;

     - участие в разработке базовой  программы ОМС для всей территории  РФ;

     - участие в организации территориальных  фондов ОМС;

     - международное сотрудничество в  области МС;

     - осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

     - проведение научно-исследовательской  работы и подготовки специалистов  для ОМС.

     Управление  деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей  исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов исполнительной власти и общественных объединений.

     ТФ  ОМС – основной в системе, поскольку  именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение  финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности  и социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС: 

     - собирают страховые взносы на  ОМС;

     - осуществляют финансирование территориальных  программ ОМС;

     - заключают договоры со страховыми  медицинскими организациями (СМО)  на финансирование проводимых  СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

     - осуществляют инвестиционную и  иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют  страховым медицинским организациям  кредиты при обоснованной нехватке  у них финансовых средств;

     - формируют финансовые резервы  для обеспечения устойчивости  функционирования ОМС, в том  числе нормированный страховой  запас в размере двухмесячного  объема финансирования территориальных  программ (сейчас резерв понижен  до ½ месячного объема);

     - осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

     - разрабатывают и утверждают правила  ОМС граждан на соответствующей  территории;

     - организуют банк данных по  всем страхователям и осуществляют  контроль за порядком начисления  и своевременностью уплаты страховых взносов;

     - участвуют в разработке тарифов  оплаты медицинских услуг;

     - осуществляют взаимодействие с  федеральными и другими территориальными  фондами.

     Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

     Для выполнения своих функций ТФОМС  создавать в городах и районах  филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам разрешено самим осуществлять ОМС граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

     Отношения участников системы обязательного  медицинского страхования сроятся  на основании договоров между:

     - страхователем, с одной стороны,  и страховой медицинской организацией  или филиалом ТФ ОМС, с другой  стороны;

     - ТФ ОМС и страховой медицинской  организацией;

     - страховой медицинской организацией  или филиалом ТФ ОМС, с одной  стороны, и медицинским учреждением,  с другой стороны.

     Договор медицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховой медицинской организацией -  это основной документ, по которому гражданин считается застрахованным и который позволяет защищать его интересы в отношении предоставления медицинских услуг предусмотренного территориальной программой объема и качества, а также контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

     Такой договор представляет собой инструмент, позволяющий предотвратить возможность  двойного финансирования, т.е. в договоре оговариваются персонально граждане, которых организация включила в  договор страхования. Договор заключается на срок не менее года. На основании договора медицинского страхования выдается полис.

     Договор на предоставление медицинских  услуг, заключаемый между страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМС, с одной стороны, и медицинским учреждением, с другой стороны – это документ, фиксирующий виды, объем и стоимость медицинской помощи, в котором отражается главная функция страховых медицинских организаций, связанная с контролем качества оказанных гражданам медицинских услуг при оплате счетов и их соответствии медико-экономическим стандартам.

     Порядок оплаты медицинских услуг в системе  ОМС определяется положением, принятым на данной территории, территориальным  тарифным соглашением.

     Договор о финансировании, заключенный между страховой медицинской организацией и ТФ ОМС – это документ, фиксирующий порядок и объем финансовых потоков в системе обязательного медицинского страхования.

     Следует отметить, что ТФ ОМС не имеет  права отказать страховой медицинской  организации в заключении договоров  о финансировании при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, договоров страхования и договоров с медицинскими учреждениями. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2.3 Проблема обязательного медицинского  страхования в России 

     ТФ  ОМС нередко производят оплату своим филиалам и страховым медицинским организациям по среднедушевым нормативам. В свою очередь, последние часто проводят оплату медицинских услуг по факту их оказания. В случае расхождения ожидаемых и фактических выплат ТФ ОМС в установленном порядке должен обеспечивать компенсацию. Однако на практике такие компенсации, как правило, не осуществлялись, особенно в отношении независимых страховых компаний. Если же страховые медицинские учреждения и/или филиалы ТФ ОМС оплачивают соответствующие лечебно-профилактические услуги без учета физических затрат на их проведение (на основе соответствующего среднедушевого норматива), финансовый риск перекладывается на медицинские учреждения.

     Страховые взносы, как уже отмечалось ранее, уплачиваются работодателями как часть социального налога и администрациями субъектов Федерации из местных бюджетов. Наличие двух независимых источников финансирования тоже было причиной негативных тенденций. Если народное хозяйство региона находилось в глубоком кризисе, то работодатели практически ничего не переводили в систему ОМС и бремя финансирования практически полностью лежало на местных бюджетах. Если же промышленность и другие отрасли народного хозяйства работали и соответственно со стороны работодателей осуществлялось финансирование системы ОМС, то местные администрации зачастую «забывали» переводить деньги из бюджета. Поскольку ТФ ОМС создавались по закону соответствующими администрациями, у первых не было никаких административных и/или судебных возможностей взыскать деньги. Это было и отчасти остается одной из причин хронического дефицита финансовых средств на систему ОМС.

     Другой  причиной такого дефицита является практическое отсутствие согласования доходов и  расходов ТФ ОМС. В частности, объем  территориальной программы увязывался с финансовыми поступлениями весьма формально. В условиях дефицита у местных администраций всегда имелась возможность манипулировать ценами на соответствующие медицинские услуги, например, увеличивая их медленнее инфляции медицинских расходов. Это решало проблему финансирования на краткосрочном интервале времени, но резко ухудшало эффективность функционирования всей системы.

     Такое положение дел в значительной мере объясняется тем, что система  ОМС часто рассматривается исключительно  как источник финансирования здравоохранения, что нашло свое отражение даже в законодательстве. В этом смысле нельзя утверждать, что ОМС работает как страхование. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3. Добровольное медицинское страхование 

     Добровольное  медицинское страхование (ДМС) – аналогично обязательному преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

     Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного случая.

     По  обще мировым стандартам МС покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

     - затраты на медицинские услуги  по восстановлению здоровья, реабилитации  и уходу;

     - потерю трудового дохода, вызванного  невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

     При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические  издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

     При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием.

     Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям.