Добровольное медицинское страхование. 4

Содержание 

Введение  

Глава1. Теоретические основы ДМС 

1. Роль и  значение ДМС в современной экономике

2. Договор ДМС

Глава2. Современное состояние и перспективы развития ДМС в России 

2.1 Анализ рынка ДМС  за 2006г, 2007 гг.   

      2.1.1 Основные игроки на рынке ДМС  

      2.1.2 Уровень концентрации на рынке ДМС  

      2.1.3 Уровень страховых выплат страховщиков по ДМС  

2. Перспективы развития ДМС 

2.2.1Тенденции развития рынка ДМС  

       2.2.2 Проблемы развития ДМС   

Заключение  

Список  использованной литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение 

    В современных условиях добровольное медицинское страхование необходимо, поскольку обязательное медицинское  страхование не в силах в полной мере обеспечить качественное оказание мед. услуг, и должностного обслуживания в мед. учреждениях.

    Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.

    Обязательное  медицинское страхование является всеобщим для населения и реализуется  в соответствии с программами  обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и  условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

    Кратко  рассмотрим возможности добровольного  страхования физических лиц. Постепенно расширяется слой населения, которое  имеет как потребность в страховой  защите своего и своих родственников  здоровья и жизни, так и средства для оплаты страховой защиты.

    Второй  сегмент страхового поля физических лиц образуется в результате того, что на некоторых предприятиях поощряют сотрудников посредством страхования  их жизни, здоровья, медицинских расходов (частично с оплатой страховой  премии из себестоимости).

    Стало привычным страхование медицинских  и некоторых других расходов граждан, выезжающих за границу, которого требует  большинство принимающих государств.

    В настоящее время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.  

    Целью данной работы: раскрыть сущность добровольного медицинского страхования, проанализировать современное состояние и тенденции развития рынка ДМС в России.

    В соответствии с данной целью поставлены следующие задачи:

    - рассмотреть  теоретические основы добровольного  медицинского страхования;

    - провести анализ структуры, динамики рынка ДМС;

    - выделить  основных игроков на рынке ДМС;

    - проанализировать уровень концентрации на рынке ДМС, уровень страховых выплат страховщиков по ДМС;

    - проанализировать  тенденции развития рынка ДМС;

     - определить проблемы развития ДМС. 

    Курсовая  работа состоит из введения, двух глав и заключения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Глава1. Теоретические основы ДМС 

1. Роль  и значение ДМС  в современной  экономике

     ДМС аналогично обязательному медицинскому страхованию преследует социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

     Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

     Во-вторых, как правило, это дополнение к  системе ОМС, обеспечивающее гражданам  возможность получения медицинских  услуг сверх установленных в  программах ОМС или гарантированных  в рамках государственной бюджетной  медицины.

     В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой  эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг  и в тех размерах, за которые  была уплачена страховая премия.

     В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива.

     Добровольное  частное медицинское страхование  в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного случая.

     По  обще мировым стандартам МС покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

     затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

     потерю  трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

     При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические  издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности  к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

     При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

     В России ДМС отличается от принятого  за рубежом отсутствием страховой  защиты, связанной с потерей трудового  дохода в результате болезни.

     Закон РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» в качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС».

       В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил МС только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсацией дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу МС».

       Тот факт, что в отечественном  МС отсутствует страхование потери  дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потеря трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию МС, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.

     В современных условиях дополнение ДМС  страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки. 

        Экономическими предпосылками  возникновения ДМС  являются следующие факты:

     во-первых, ДМС появляется и успешно развивается  там и тогда, где и когда  возникает необходимость оплаты медицинских услуг. Если медицинская  помощь оказывается бесплатно и  полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует;

     во-вторых, периодичность наступления риска  заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести  этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий  для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

1. с рождения до 15-летия – период детских заболеваний, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости:
2. с 15 до 40 – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью:
3. с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;
4. после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

     Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное распределение  в обществе с помощью страхования  с использованием страховых премий для разных возрастных групп.

     В-третьих, потребность в ДМС н6апрямую  зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами МС.

     В-четвертых, спрос на частное медицинское  страхование определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

     В-пятых, потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение  визы невозможно без предъявления медицинской  страховки на время поездки.

     В законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования  сформулирована следующим образом: «..гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

     Исходя  из общих целей, можно выделить несколько  частных задач.

     Социальные  задачи:

     охрана  здоровья населения;

     обеспечение воспроизводства населения;

     развитие  сферы медицинского обслуживания.

       Экономические задачи:

           финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

           защита доходов  граждан и их семей;

перераспределение средств, идущих на оплату медицинских  услуг, между различными группами населения.

     Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

     В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования своих работников.

     Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость продукции в размере 1% от валового оборота.

     Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.

     В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями в пользу своих работников, не подлежат обложению  подоходным налогом в составе  совокупного годового дохода работников.

     В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого  дохода суммы оплаты медицинских  расходов застрахованных лиц по договорам  ДМС, заключенным предприятием в  пользу своих работников.  

     Основные  виды ДМС.

       Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

     По  экономическим последствиям для  человека выделяют два вида страхования:

     страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением  здоровья;

     страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

     По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

     на  амбулаторное лечение и домашнего  врача;

     на  стационарное лечение;

     на  стоматологическое обслуживание;

     на  специализированную диагностику заболеваний;

     на  приобретение лекарств;

     на  посещение врачей-специалистов;

     на  протезирование;

     на  приобретение очков, контактных линз;

     на  затраты, связанные с беременностью  и родами;

     на  сервисные расходы;

     на  затраты по уходу за больным.

     Естественно, что набор гарантий расширяется  или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

     К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

     Ко  вторым относят виды страхования, покрывающие  расходы на сопутствующие лечению  услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).

     В зависимости от объема страхового покрытия различают:

     полное  страхование медицинских расходов;

     частичное страхование медицинских расходов;

     страхование расходов только по одному риску.

     Полное  медицинское страхование гарантию покрытия расходов, как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В  отличие от полного частичное  страхование покрывает затраты  либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо специализированное лечение по выбору страхователя.

     По  типам применяемых страховых  тарифов медицинское страхование  классифицируют следующим образом:

     по  полному (комбинированному) тарифу;

     по  тарифу с собственным участием страхователя;

     по  тарифу с лимитом ответственности страховщика;

     с динамическими тарифами.

     Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и /или  стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

     Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости  от которой медицинские расходы  покрываются либо начиная с оговоренной  в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

     Тарифы  с лимитом ответственности позволяют  страховщику ограничить свое участие  в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую  страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться двумя путями:

     1) согласуется сумма страхового  покрытия за год, в пределах  которой страховщик производит  оплату медицинских расходов  страхователя;

     2) устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;

     3) определяется доля участия страховщика  в покрытии медицинских расходов  страхователя.

     В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования – обязательного и добровольного на один и тот же риск, можно выделить:

     дополнительное  частное медицинское страхование;

     самостоятельное частное медицинское страхование.

     Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды ДМС, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

     Самостоятельное медицинское предполагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

     Страхование суточных выплат, которое покрывает  потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах:

     страхование суточных выплат при пребывании в  больнице;

     страхование суточных выплат за день болезни;

     страхование суточных выплат за дни нуждаемости  в уходе.

     В России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводиться. 

     Правила и программы ДМС.

     Предметом ДМС являются расходы на необходимое  с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.

     Правила ДМС содержат общие условия страхования:

     определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

     порядок заключения и ведения страхового договора;

     условия выплаты страхового возмещения;

     перечень  стандартных исключений из страхового покрытия.

     В качестве объекта ДМС обычно указывается  риск возникновения затрат на медицинское  обслуживание застрахованного.

       Под страховым случаем в ДМС  понимают обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

     Страховое покрытие по ДМС определяется:

1. либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
2. либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
3. либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное  покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.

Затраты, связанные с амбулаторным лечением:

      врачебная помощь (посещение врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях);

      лабораторные  анализы и диагностика;

      лекарства;

      лечебные  средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы аппараты для  анализа сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

     врачебная помощь, включая операции;

     доставка  в клинику;

     содержание  в стационаре;

     затраты на диагностику;

     лекарства и иные лечебные средства.