Добровольное медицинское страхование в России. 3

Оглавление

Введение

Актуальность работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства. Появились большие потребности в страховых услугах. Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых услуг.

Страхование в любом  современном обществе играет большую роль в функционировании экономики и поддержке жизненного уровня населения. Страхование является одним из институтов экономического развития общества, независимо от его политического устройства.

Сегодня медицинское  страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Страхование в России - это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее. Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.

Цель работы – рассмотреть  особенности, преимущества и недостатки, перспективы развития  добровольного медицинского страхования в России.

Задачи работы:

• рассмотреть теоретические аспекты формирования медицинского страхования;
• провести анализ современного положения добровольного медицинского страхования в России и экономическую оценку;
• рассмотреть развитие и перспективы ДМС в России.

Объектом работы выступает  рынок медицинского страхования  в России.

Предмет работы – ДМС.

Методы исследования: научный обзор  литературных источников, сравнительный анализ статистических данных.

Практическая значимость работы состоит в разработке предложений  по развитию ДМС в России.

Теоретическую основу работы составляют федеральные законы Российской Федерации, приказы и инструкции, издаваемые органами по надзору за страховой деятельностью. А также изучены работы авторов Колесникова Ю.А., Кошкина Д.С.., Шахова В.В., Турбиной К.Е. и других посвященные изучению проблемы страхования и организации деятельности страховых компаний в Российской Федерации.

Глава 1. Теоретические аспекты формирования медицинского страхования

1.1. Развитие медицинского страхования в России

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия.

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов¹.

1 этап (март 1861 г.- июнь 1903 г.).В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы).

В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи.

В целом медицинская  помощь фабрично-заводским рабочим  была крайне неудовлетворительной. 2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий. 3 этап².

С июня 1912 по июль 1917 года. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. 4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия  предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г. 5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального  страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие: распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;· распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы). Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации³.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся".

В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. 6 этап (ноябрь 1921 - 1929 год)⁴.

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г. 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности [30, c.58]. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся  в распоряжении органов здравоохранения 7 этап – (1929 - июнь 1991 года)⁵.

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья. 8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

1.2 Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Большое развитие в нашей  стране получают добровольное медицинское  страхование, предназначенное для  финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

ДМС предназначено для  финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами.

Фонды добровольного  медицинского страхования образуются за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и организаций;
• добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования⁶.

Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации  должны реализовывать программы  добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги⁷.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при  обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении системы  добровольного медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские  и другие услуги по добровольному  медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании⁸.

Программы добровольного  медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор может предусматривать:

• более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;
• улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;
• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;
• развитие системы семейного врача;
• увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;
• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;
• участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;
• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Страхователями при  добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования  заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах⁹.

Объект добровольного  медицинского страхования — страховой  риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

• предприятий и организаций;
• различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального медицин: кого страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при  добровольном медицинском страховании  является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при: остром заболевании; обострении хронического заболевания; травме, отравлении и других несчастных случаях; получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах IX перечня, предусмотренного договором страхования¹⁰.

Страховщик имеет право  не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с

• получением травматического повреждения в сочетании алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• получением травматического повреждения или того расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
• покушением на самоубийство, за исключением тех случаен, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лип;
• умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет  право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика па основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании  в качестве страхователя выступают  предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств¹¹.

ДМС представляет собой систему здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов, формируемых страховщиком из взносов добровольно уплачиваемых страхователями.

Данные страховые фонды предназначены для оплаты медицинской помощи сверх бесплатно гарантированного объема. Величину страхового фонда ДМС страховщик рассчитывают на основе специальных расчетов, основанных на вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания, отвечающего критерию внезапности наступления. Это может быть как травма или впервые возникшее острое состояние, так и обострение имеющегося хронического заболевания.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья и возраста человека, принимаемого на страхование, условий, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период его жизни. При этом также учитываются динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.п.).

Под страховым случаем в ДМС понимают не столько возникновение самого заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи в связи с заболеванием и возникшие при этом обязанности страховщика возместить затраты медицинского учреждения, т.е. произвести страховое возмещение.

Страховое возмещение при ДМС приобретает форму оплаты медицинской помощи, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация), оказанных застрахованным гражданам¹².

Порядок заключения договора ДМС:

Заполнение заявления на заключение договора ДМС с одновременным предоставлением списка застрахованных граждан.

Заключение договора ДМС.

Оплата страхового взноса по договору ДМС единовременно или в рассрочку по счету, выставленному страховщиком страхователю.

Оформление и выдача полисов ДМС. Координация взаимодействия и сервисная поддержка в процессе исполнения договора с корректировкой его условий при необходимости.

Программа ДМС составляется с учетом пожеланий страхователя.

Размер страхового взноса и величина страховой ответственности определяются индивидуально по каждому застрахованному с возможностью дифференциации перечня медицинских услуг, включенных в программу.

Страховая организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условиям договора, тем самым защищая интересы застрахованных граждан. В этом и заключается одно из основных преимуществ ДМС в отличие от непосредственной оплаты медицинских услуг в кассу лечебно-профилактического учреждения.

К основным преимуществам ДМС с полным основанием можно отнести следующие:

• страховщик поможет разобраться, к какому врачу лучше обратиться; 
  
• страховщик всегда стоит на страже интересов клиента и сумеет обеспечить их защиту, вплоть до суда;
• страховщик, в рамках программы ДМС, сумеет выбрать наиболее эффективные способы лечения, в том числе с использованием медикаментов нового поколения или современных лечебно-диагностических технологий, которые не входят в перечень обязательных и бесплатных, в том числе:
• стоматологическая помощь с использованием современных материалов;
• реабилитационно-восстановительное лечение в условиях курортов;
• сервисные и дополнительные услуги, в период стационарного лечения (палаты повышенного комфорта, индивидуальный пост, выбор рациона диетического питания и т.п.)¹³.

Таким образом, федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. №1499-1 (в редакции от 15.02.2011) определяет медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

В России ДМС осуществляется в соответствии с требованиями главы 48 Гражданского кодекса РФ, Закона РФ от 19.12.2003 г. №172-ФЗ «О внесении дополнений и изменений в Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ» и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ» и Закона РФ от 28.06.1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».

Глава 2. Анализ современного положения добровольного медицинского страхования в России и экономическая оценка

2.1.Предпосылки  возникновения ДМС в России

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость, полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Возможность страхования  риска заболевания за счет выравнивания его последствий для больших  групп населения обусловлена периодичностью наступления этого риска в течение жизненного цикл человека риск болезни реально затрагивает каждого человека, при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся разной частотой наступления заболеваний¹⁴:

• с рождения до 15-летия — период детских болезней характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;
• с 15 до 40 лет — период стабильности, характеризующийся; наименьшей заболеваемостью;
• с 40 до 60 лет — период постепенного нарастания риска;
• после 60 лет — период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска  позволяет осуществлять его равномерное

распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь, высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).