Добровольное медицинское страхование в России: современное состояние и перспективы развития

Негосударственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ  И ПРАВА

Сибирский филиал

                кафедра финансов и бухгалтерского учета    
 

                                                  Студент  группы Э-092

                                                  Суетова Е.В. 

Курсовая  работа

по  страхованию

«ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ  В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ  СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ  РАЗВИТИЯ»

                                                  Руководитель:

                                                  Вяткина Ю.В. 
 
 

Новокузнецк 2010 г.

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

       В настоящее время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование  существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население  застраховано по программе обязательного  медицинского страхования, на рынке  страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как  реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или  более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг. Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения приводят к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи. В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

       Объект  изучения – добровольное медицинское страхование в России.

       Предмет изучения – современное состояние  и перспективы развития добровольного  медицинского страхования в России.

       Цель  исследования - выявить современное  состояние добровольного медицинского страхования в России и проанализировать перспективы его развития.

       В соответствии с поставленной целью, задачами данной работы являются:

1. изучить научную, учебно-методическую литературу по проблеме исследования;
2. раскрыть теоретические основания добровольного медицинского страхования;
3. изучить современное состояние добровольного медицинского страхования в России и перспективы его развития;
4. обобщить результаты проведенных исследований.

       1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В РОССИИ

       1.1. История развития добровольного  медицинского страхования в России

       Добровольное  медицинское страхование – такое, каким оно является сегодня –  появилось лишь два десятилетия  назад. Но это лишь конечный результат  эволюции медицинского страхования, которая длилась на протяжении многих десятилетий. Впервые в России медицинское страхование появилось более 100 лет назад. Первые проекты медицинского страхования рабочих относятся к 80-м годам 19 века. В 1912 году после принятия 3 Государственной Думой Закона об обязательном медицинском страховании в нашей стране начала действовать система страхования рабочих крупных промышленных предприятий в виде системы больничных касс. Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей. Добровольное медицинское страхование вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г.

       Рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения.

       В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

• уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела;
• прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;
• оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;
• возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

       В указанных договорах ответственность  страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом  расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для  обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором  медицинской помощи, сколько в  основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через  возврат неизрасходованного взноса.

       В период с 1993 по 1994 гг. появляются договора добровольного медицинского страхования, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают. Достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

       Третий  этап развития добровольного медицинского страхования начался с 1995 г., когда страховщикам было запрещено проводить операции добровольного медицинского страхования по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита [7, с. 370-372].

       Теперь  рассмотрим этапы развития услуг  добровольного медицинского страхования.

       Со  времени принятия закона «О страховании» страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие [2]. Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы прикрепления». Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы лечебно- профилактического учреждения, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медицинские услуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

       Такие полисы достаточно широко применяются  и в настоящее время. Их существованию  способствует запрет на прямую продажу  своих услуг медицинскими учреждениями.

       Полисы  прикрепления принципиально делятся  на два вида, что надо хорошо понимать страхователю. В первом случае полис предусматривает предоставление неограниченного объема услуг из состава предусмотренных прейскурантом лечебного учреждения и содержащихся в договоре страхования или в договоре между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком. В этом случае, как правило, страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты лечебно-профилактическое учреждение за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медицинских услуг, берет на себя лечебно-профилактическое учреждение. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик в этом случае не выполняет важнейшую функцию страхования - рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

       Во  втором случае полис предусматривает  предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто  не вполне корректно называют страховой  суммой. Лечебно-профилактическое учреждение в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. В противном случае, когда к окончанию страхования лимит не выбран, договор может предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.

       Следующим этапом развития услуг добровольного медицинского страхования после «полиса прикрепления» стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать лечебно-профилактическое учреждение для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса [7, с. 375-377].

       «Комплексные полисы» можно разделить также на два типа. Первые предусматривают оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.

       Второй  тип «комбинированных полисов» предусматривает  оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного  страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

       Следующим важным этапом развития услуг добровольного медицинского страхования стало развитие разнообразных сервисных функций, выполняемых страховой компанией.

       К сожалению, «комбинированные полисы»  практически недоступны для частных  лиц. Предложение таких полисов  одиночным, неколлективным покупателям требует от страховщика существенного пересмотра тарифа в сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медицинские услуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива. С 1.01.99 в связи с введением в действие части Налогового кодекса страхователи - юридические лица несут дополнительные расходы в связи с оплатой договоров коллективного добровольного страхования своих сотрудников. Страховщики теряют часть своих клиентов [1]. Для расширения своего страхового портфеля за счет частных лиц им приходится искать решения проблемы «неблагоприятной выборки» путем создания продуктов, содержащих франшизы, развернутую систему лимитов ответственности или пропорциональное страхование [8, с. 298-299].

       Таким образом, можно сделать вывод, что  впервые в России медицинское страхование появилось более 100 лет назад для страхования рабочих крупных промышленных предприятий в виде системы больничных касс для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей. Вновь добровольное медицинское страхование на российском рынке страховых услуг появилось в современном его виде только спустя 80 лет. Сегодня на рынке страховых услуг появляется все больше страховых компаний, предлагающих своим клиентам различные программы добровольного медицинского страхования, существенно расширяется спектр услуг, предлагаемых полисом добровольного медицинского страхования, растет популярность таких продуктов у граждан и юридических лиц. Но нельзя не отметить, что добровольное медицинское страхование в России еще не достигло уровня европейских стран, и этот сегмент страховых услуг таит в себе огромный потенциал для дальнейшего развития.       

       1.2. Понятие и сущность добровольного медицинского страхования

       Добровольное  медицинское страхование в отличие  от обязательного является отраслью коммерческого страхования и  относится к сфере личного  страхования. По договору добровольного  медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских  услуг в тех размерах, за которые  была уплачена страховая премия. Добровольное медицинское страхование - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

       Добровольное медицинское страхование, также как и обязательное медицинское страхование, призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Данная цель закреплена в Законе РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" [2]. Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования, можно выделить несколько частных задач, к которым относятся:

       - охрана здоровья населения;

       - обеспечение воспроизводства населения;

       - развитие сферы медицинского  обслуживания;

       - финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

       - защита доходов граждан и их  семей;

       - перераспределение средств, идущих  на оплату медицинских услуг,  между отдельными группами населения.

       В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают:

• гражданин;
• страхователь;
• страховая медицинская организация;
• медицинское учреждение.

       Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским  страхованием [9, с. 158-160].

       Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую  деятельность как индивидуально, так  и коллективно.

       Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей могут  выступать как физические, иностранные  граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования  в свою пользу или в пользу третьих  лиц, так и юридические лица, заключившие  договор медицинского страхования  для своих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранные  юридические лица всех форм собственности. При признании судом страхователя в период действия договора добровольного  медицинского страхования полностью  и частично недееспособным все права  и обязанности по договору страхования  переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

       Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления  которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности  и случайности его наступления.

       Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования [9, с. 178-181].

       Страхователь  имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

       Предприятие - страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

• уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

       Страхователь  обязан:

• вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

       Фонды добровольного медицинского страхования  формируются в страховых медицинских  организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

       Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

       Юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели [11, с. 123-125].

       Подводя итоги, можно сделать вывод, что добровольное медицинское страхование - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Оно обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей могут выступать физические лица, иностранные граждане или лица без гражданства, российские и иностранные юридические лица. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском - предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение.

       1.3. Договор добровольного медицинского  страхования

       Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем  и страховщиком. Договор добровольного  медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования [2, с. 25].

       Договор добровольного медицинского страхования  должен содержать:

       -наименование  сторон;

       -сроки  действия договора;

       -численность  застрахованных;

       -размер, сроки и порядок внесения страховых  взносов;

       -перечень  медицинских услуг, соответствующих  программам добровольного медицинского  страхования;