История болезни по пропедевтике

Чувашский государственный университет

им. И. Н. Ульянова

  факультет педиатрии

  кафедра пропедевтики внутренних болезней

  зав. кафедрой: проф. А.А.Сапожникова 
 
 
 
 
 
 

                          История болезни

          Карпеева Владимира Петровича, 1957 г. р. 
 
 

                Синдромальный диагноз: 

  1. Синдром  боли в животе

  2. Гиперсекреторный  синдром

  3. Синдром  печеночной недостаточности, 1 стадия 

  4. Синдром  хронической сердечной недостаточности, 2А стадия

  5. Синдром  нарушения сердечного ритма

  6. Синдром  артериальной гипертензии 

      Преподаватель:

                                                                               Е. Л. Соловьева 

                                                                               Куратор:

студент   гр. М-22(3)-05

                                                                               Андреев А. В. 
 

                                  

    

                                  Чебоксары 2008г. 

  Паспортная  часть

  1. Ф.И.О.: Карпеев Владимир Петрович

  2. Пол: мужской

  3. Дата рождения (возраст): 14.10.1957(50года)

  4. Национальность: чуваш

  5. Место работы: безработный

  6. Домашний адрес: пр. Мира 32-30

  7. Дата поступления: 06.05.2008 г. 

    Жалобы при поступлении:

  1. основные жалобы:

  -   режущие боли в области эпигастрия, без иррадиации, независимо от приема пищи, больше после курения

• тошнота, рвота после приема пищи, с желчью после курения

  2. второстепенные жалобы:

• редкие, колющие и щемящие боли в области сердца
• инспираторная одышка при подъеме на 3 этаж
• появление тяжести в области печени после приема жирной пищи, общая слабость

  -    раздражительность

    - быстрая утомляемость

    -    головная боль 

  Анамнестические данные

  Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

  Появление первых признаков заболевания больной  отмечает в течение месяца назад, боли имели периодичный характер. Боли, в основном, возникали после курения натощак. Принимал Ношпу, Омес. Употреблял в пищу острую, жирную и копченную пищу. 

  Анамнез жизни (anamnesis vitae)

    Уроженец  Чувашии. Родился 14.10.1957 года в  Чебоксарах. Родился от первой беременности в срок, рос и развивался соответственно возрасту. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверстников не отставал. Перенёс корь в возрасте 11 лет, заболевание другими детскими инфекциями не отмечает. С 8 лет пошел в среднюю общеобразовательную школу, учился хорошо. Получил полное среднее образование (10 классов). После школы получил средне специальное образование фрезеровщика. Занимался спортом (футболом). 
 

  Бытовой анамнез

  Материально-бытовые  условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в двухкомнатной квартире, на третьем этаже. Жилище светлое, тёплое,  централизованная канализация. Питание регулярное, полноценное. Принимает пищу 3-4 раза в день. Количество употребляемой жидкости умеренное. Одежду и обувь носит по сезону. Гигиенические нормы соблюдает.

  Трудовой  анамнез

  После ПТУ работал на Агрегатном заводе водителем. Получил инвалидность III группы после инфаркта миокарда в 2002 г. Снят с инвалидности в 2007 г.

  Половой анамнез

  Половое созревание наступило в 16-17 лет. Венерические заболевания отрицает. Разведен. Сын погиб в автокатастрофе.

  Перенесённые  заболевания

  Отмечает  частые простудные заболевания в  детстве, переболел корью. В 3 года была проведена операция по иссечению  паховой грыжи. Были переломы ребер, обеих ног на уровне голени. Острый инфаркт миокарда в 2002г. В настоящее время болен: Токсическим гепатитом, ИБС постинфарктный кардиосклероз, Хроническая сердечная недостаточность фк III кардиальный цирроз, Гипертоническая болезнь Ш стадия (риск IV), хронический гастрит

  Данные  о наследственности

  Наличие подобных заболеваний у родственников  не отмечает. Мать страдает заболеванием легких.

  Аллергологический  анамнез

  Без особенностей.

  Вредные привычки

  Курит с 19 лет по 20 сигарет в день, периодически бросает. Алкоголь употребляет в умеренном количестве. Пристрастия к наркотикам отрицает.

  Гемотрансфузионный  анамнез

  Переливаний крови и ее компонентов не было.

  Гельминтологический  анамнез

   Без  особенностей.

  Эпидемиологический  анамнез

  Контакты  с больными животными и трупами не было. Укусов насекомых нет.

  Вакцинации  по поводу выезда за пределы Чувашии  за последние 2 года не было. Контакта с  инфекционными больными в течение 21 дня не было.

  Плановые  прививки проводились соответственно календарю. 
 
 

Данные  объективного исследования

  1. Объективный  статус.

       (status praesens obiectivus)

  Состояние больного средней степени тяжести, обусловленное перенесенным в 2002г. острым инфарктом миокарда.

  Сознание  ясное.

  Положение активное.

  Выражение лица спокойное, без выражения чувства боли.

  При осмотре головы, лица, шеи патологических нарушений не наблюдается.

  Тип телосложения нормостенический: эпигастральный угол равен 90° продольные и поперечные размеры тела пропорциональны.

  Нарушений осанки и походки не отмечается. 

  Кожные  покровы и слизистые

  Кожные  покровы бледные, чистые, умеренно влажные, эластичные. Слизистые бледно-розового цвета, язык розовый немного обложенный. Волосы седые, тусклые, рост волос не нарушен. Ногти овальной формы - ломкость и деформация ногтевых пластинок отсутствуют. 

  Подкожно-жировая  клетчатка

   Развита  слабо, распределена равномерно. Толщина жировой складки:

  - на уровне  пупка -2,0 см

  - на уровне  сосков -1, 0 см

  - на плече  –1,0 см

  - на бедре  1,2 см 

  Лимфатическая система

  При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.

  Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка  не изменены.

  Другие  группы лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подбородочные, передне - и  позадишейные, подмышечные, над- и подключичные -, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

  

Мышечная  система

  Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Болезненность при пальпации  отсутствует. Тонус мышц сохранен, мышечная сила умеренная. Гиперкинетических  расстройств не выявлено.

  Парезов и параличей нет. 

  Костно-суставная  система

  При исследовании костей черепа, грудной  клетки, позвоночника, таза, конечностей  деформации, болезненности при пальпации  и поколачивании не отмечается.

  При осмотре суставы обычной конфигурации, контуры не сглажены. Кожные покровы над ними обычной окраски, не гиперемированы. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме.

  Окружность  головы - 56 см.

  Окружность  плеча - 38 см.

  Окружность  грудной клетки – 112 см.

  Окружность  бедра – 66 см.

Симптом Отта –  отрицательный 5,5 см.

Симптом Томайера – положительный 18 см.

Тест Шобера – отрицательный 5 см.

Симптом Кушелевского I - отрицательный

Симптом Кушелевского II - отрицательный

Симптом Кушелевского III - отрицательный

    Органы дыхания

  Форма носа не изменена. Дыхание через нос  свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов  не наблюдается. Носовое кровотечение отсутствует. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании), не отмечается. Голос чистый громкий.

  Форма грудной клетки не изменена. Голосовое  дрожание не ослаблено. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. В акте дыхания  вспомогательные мышцы не  участвуют. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 14 в минуту. Ритм дыхания правильный.

  При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Резистентность грудной клетки снижена. Пальпаторное восприятие шума трения плевры не определяется.                   

  Окружность  грудной клетки на уровне углов лопаток  сзади и IV ребер спереди: 

  -    при спокойном дыхании - 112 см

  -    при максимальном вдохе - 121 см

    - при максимальном выдохе - 98 см

    Перкуссия  лёгких

  При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки слышен ясный легочной звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

  При топографической  перкуссии высота стояния верхушек легких равна  

 

  Нижние  границы легких: 

                                                    cправа                                      cлева

  1. L. parasternalis                  VI межреберье     ----

  2. L. мedioclavicularis           VI ребро     ----

  3. L. axillaries anterior           VII ребро                                    VII ребро

  4. L. axillaries media              VIII ребро                                   VIII ребро                 

  5. L. axillaries posterior          IX ребро                                     IX ребро                

  6. L. scapularis                       X ребро                                       X ребро

  7. L. paravertebralis               остистый отросток XI грудного позвонка 
 
 
 
 
 
 

  Экскурсия нижнего края легкого 

 

  Аускультация  легких

  При аускультации легочных полей определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы: крепитация, шум  трения плевры, пневмокардиальные и кардиопульмарные шумы не выслушиваются. 

  Сердечно-сосудистая система

  При осмотре сосудов «пляски каротид» не наблюдается. Пульсации ярёмных  вен в покое нет.

  Грудная клетка в области сердца не изменена.  Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не видны. Верхушечный толчок ослабленный, пальпируется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой срединоключичной линии.

    Пульс  одинаковый на обеих  лучевых артериях, ритмичный, твердый,  удовлетворительного наполнения, равномерный  88 ударов в минуту, дефицита пульса не отмечается.  

     Перкуссия сердца

  Границы относительной тупости сердца:

  правая - на уровне правого края грудины  в IV межреберье;

  левая - на среднеключичной линии в VI межреберье;

  верхняя - на уровне II межреберья

  Поперечник  сердца:3+10 = 13 см.

  Границы абсолютной тупости сердца:

  правая - левый край грудины;

  левая - 2 см кнутри от среднеключичной линии;

  верхняя - на уровне III межреберья

  Сосудистый  пучок располагается во втором межреберье, его поперечник равен 7 см.

  Сердце  аортальной конфигурации.

    Аускультация сердца

       Тоны сердца приглушены , ритмичные,  акцент II тона на аорте.

  ЧСС = 64 удара в минуту; 

  Исследование  сосудов

  При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие с эластичными тонкими стенками.

  Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений  нет.

  АД = 140/100 мм рт.ст. (на плечевой артерии). 

  Система пищеварения

  Со  слов больного:

  Аппетит хороший. Пищу прожевывает хорошо, болей  при жевании не отмечает. Глотание не затруднено.

  Стул  ежедневно 1 раз в день. Испражнения  оформленные, коричневого цвета, без  слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

    Осмотр полости рта

  Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат.

    Зубная формула:

 
 
 

  Величина  и форма языка не изменены. Язык розовой окраски, влажный, обложенный.

  Зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают  за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность  её гладкая.

    Осмотр живота

  По  форме живот  асимметричен, имеется небольшое выбухание справа, появившееся после операции на кишечнике. Патологической перистальтики нет. По срединной линии заметен послеоперационный шрам длиной 18 см, слева два небольших шрама длиной 5 и 3 см. В правой подвздошной области имеется шрам после аппендэктомии. Окружность живота на уровне пупка-100 см.

  Ограничение выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствует.

  При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезёнки - тупой звук.

    Пальпация живота

    При поверхностной ориентировочной  пальпации живот мягкий, спокойный,  болезненный в эпигастрии. При  исследовании "слабых" мест  передней  брюшной стенки: пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, пахового кольца - грыжевых выпячиваний не обнаружено.

  Диастаза  прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга  отрицательный. 

  Глубокая  методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко

  Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой  области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, на протяжении 10 см в виде цилиндра - диаметром 2,5см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, не урчащая.

  Слепая  кишка пальпируется в правой паховой  области на границе средней и  наружной третей линии, соединяющей  левую верхнюю переднюю подвздошную  ость с пупком в виде цилиндра, мягко-эластичной консистенции, диаметром 3-4 см, безболезненная и слегка урчащая.

  Поперечная  ободочная кишка располагается  на уровне пупка, в виде поперечно  расположенного цилиндра, умеренно плотной  консистенции, диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

  Терминальный  отдел тонкой кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации.

  Восходящая  и нисходящая ободочные кишки  пальпируются в виде толстых, безболезненных эластических цилиндров размером 5 см, диаметром 1,5 см, легко смещаемых,  не урчащих.

  Пальпация желудка и определение  его нижней границы

  Методом перкуссии, глубокой пальпации большой  кривизны, методом перкуторной пальпации  по Образцову (определение шума плеска), методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 1,5 см выше пупка.

  Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

  Большая кривизна пальпируется в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, безболезненного.

  При пальпации пилородуоденальной области болезненности не отмечается.

  При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

  Осмотр  области печени

  Кожа  в области правого подреберья физиологичной окраски, без местной  гиперпигментации. Следы расчёсов отсутствуют, петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу также не отмечается. Кожа чистая, без ксантом и сосудистых звездочек. Пупок обычной формы, втянут. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке нет. 
 
 

  Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

  Верхняя граница:

  По  правой окологрудинной линии- VI межреберье 

  По  правой срединноключичной линии- VII ребро

  По  правой переднеподмышечной линии- VIII ребро

    Нижняя граница:

  По  правой переднеподмышечной линии - Х  ребро,

  По  правой среднеключичной линии - на 1.5 см ниже края реберной дуги,

  По  правой окологрудинной линии –на 1 см ниже края реберной дуги,

  По  передней срединной линии - на 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

  Левая граница не выступает за левую  окологрудинную линию по краю реберной дуги.

  Размеры печени по Курлову:

  По  правой срединоключичной - 9 см,

  По  передней срединной линии – 10,5 см,

  По  краю левой реберной дуги – 5,5 см.

    Печень при пальпации безболезненная, нижний край слегка закруглен,  мягкий, ровный,  не выступает  из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пузырные симптомы (Ортнера, Захарьина, Василенко- Мерфи, Георгиевского-Мюсси) отрицательные. 

  Перкуссия селезенки

  Границы селезёночной тупости:

  Верхняя - на уровне IX ребра,

  Нижняя - на уровне XI ребра.

  Длинник, по Х ребру – 10 см,

  Поперечник - 5 см.

    При пальпации селезёнка не  увеличена.  

  Исследование  поджелудочной железы

  Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации  в зоне Шоффара болезненности не отмечается. 

  Система мочевыделения

  При осмотре области почек патологических изменений не отмечается. Почки не увеличены. Болезненности при пальпации  верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого  отрицательный. Мочевой пузырь при перкуссии не выступает над лонным сочленением.

  Эндокринная система.

  Щитовидная  железа не пальпируется

   Нервная система.

  Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с персоналом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Интеллект среднего уровня. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий продолжительностью 6-8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. Нарушения чувствительности не отмечается. Рефлексы сохранены. Сознание ясное.