Медицинское страхование за рубежом. 3

 

Содержание

 

Введение…………………………………………………………………….3

Глава 1.Социально-экономическая  природа медицинского страхования…....6

1.1.Необходимость перехода к страховой медицине. Значение медицинского страхования………………………………………………..6

1.2.Принципы организации  медицинского страхования………………..9

1.3.Финансирование  медицинского страхования……………………….12

Глава 2.Организация  медицинского страхования в России…………………..15

2.1.Система обязательного медицинского и ее особенности     (ОМС)……............................................................................................15

2.2.Добровольное  медицинское страхование и его  особенности (ДМС)………………………………………………….....…………..……23

2.3.Перспективы сочетания  обязательного и добровольного  медицинского страхования……………………………………………….30

Глава 3.Медицинское  страхование за рубежом…………..…………………....33

3.1.Зарубежный опыт  медицинского страхования…………………..….33

3.2.Возможности использования  зарубежного опыта медицинского  страхования в России……………………………………………………..35

Заключение………………………………………………………………..37

Список литературы……………………………………………………….41

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Медицинское страхование  в Российской Федерации - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России. Закон обеспечивает конституционное  право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать  гражданам Российской Федерации при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинское страхование на территории Российской Федерации осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Медицинское страхование как предмет  специализации страхующей организации  мало совместимо с другими областями  страховой деятельности. Об этом свидетельствует  высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость  иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами  по поводу наступления страховых  случаев, наконец, значительный объем  страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают –  если вспоминают – с невосполнимым  запозданием. 
В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских  учреждений через посредников –  страховые компании. По сути дела это  распределительная система с  элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах. Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности.

Цель курсовой работы – Анализ медицинского страхования  России, проблемы и возможные пути его развития.

Исходя из этого, были поставлены следующие  основные задачи:

1.Рассмотреть социально-экономическую  природу медицинского страхования.

2.Рассмотреть организацию медицинского  страхования в России.

3.Определить перспективы сочетания  обязательного и добровольного  медицинского страхования.

4.Определить возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России.

Предмет курсовой работы – совокупность теоретических, методических и практических проблем медицинского страхования в Российской Федерации, перспективы его развития.

Информационная  база исследования. При написании курсовой работы использованы законодательные и нормативные документы, специальная литература, учебная литература, материалы периодической печати, а также интернет-источники.

Работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Социально-экономическая природа медицинского страхования.

1.1. Необходимость перехода к страховой медицине. Значение медицинского страхования.

В комплексе проводимых в настоящее  время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к  которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении  и развитием сектора платных  услуг. Медицинское страхование  позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в  медицинской помощи и возможность  ее получения следует вне зависимости  от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом  в целом.

В мировой практике организации  медико – санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения – государственная, страховая и частная:

- государственная система основана  на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

- в основу страховой системы  заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

- частная медицина в настоящее  время представлена частнопрактикующими  врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности.

Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико – социальном отношении  переход на страховую медицину в  России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно – техническом уровне.[4,с.23]

Основные принципы организации  страховой медицины:

- сочетание обязательного и  добровольного характера страхования,  его коллективной и индивидуальной  форм;

- всеобщность участия граждан  в программах обязательного медицинского  страхования;

- разграничение функций и полномочий  между бюджетными и внебюджетными  фондами медицинского страхования;

- обеспечение равных прав застрахованных;

- бесплатность предоставления  лечебно – диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

В узком смысле медицинское страхование  представляет собой процесс поступления  финансовых ресурсов и их расходование на лечебно- профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».[7]

Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно  на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения  средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При  этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются  рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести  в управлении здравоохранением с  уровня вышестоящих государственных  органов переносится на уровень  местных структур власти.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2. Принципы организации  медицинского страхования.

Медицинское страхование по характеру  оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности  в получении медицинской лекарственной  помощи, предоставленной за счет средств  ОМС в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в отличии от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

Добровольное медицинское страхование  является дополнением к обязательному  страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование  является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании, как  правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и так далее).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и так далее) за счет собственных средств.

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том  числе и медицинском имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация (страховщик), медицинское  учреждение.

Страховщик – это специальная  организация (государственная или  негосударственная), ведающая созданием  и использованием денежного фонда. В медицинском страховании –  это страховые медицинские организации  – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь – юридическое  или физическое лицо, вносящее в  названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском  страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.[6.с17,24]

Медицинскими учреждениями в системе  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно- исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские  услуги, предусмотренные программами  ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой  риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования  регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения  страховых взносов;

- перечень медицинских услуг  соответствующих программам обязательного  и добровольного медицинского  страхования;

- права, обязанности, ответственность  сторон и иные, не противоречащие  законодательству РФ условия.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой  медицинский полис находится  на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

 Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашение о медицинском страховании граждан.[1]

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3. Финансирование медицинского  страхования.

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному  принципу, система медицинского страхования  позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения  с целью создания наиболее благоприятных  условий для полной реализации прав граждан на получение квалификационной медицинской помощи.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно- реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг). Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском  страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются:

- средства республиканского бюджета  (Российской Федерации), бюджетов  республик в составе РФ и  местных бюджетов;

- средства государственных и  общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих  субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные  взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других  кредиторов;

- иные источники, не запрещенные  законодательством.

Из этих источников формируются:

- финансовые средства государственной,  муниципальной систем здравоохранения;

- финансовые средства государственной  системы обязательного медицинского  страхования.

Финансовые средства государственной  системы ОМС предназначены для  реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.[1]

В России финансовые средства системы (ОМС) формируются из двух источников:

- платежи из бюджета;

- отчисления предприятий, организаций  и других юридических лиц в  фонд обязательного медицинского  страхования в настоящее время в размере 5,1% от начисленной заработной платы.

Добровольное медицинское страхование  предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального  гарантированного объема, определяемого  обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного  медицинского страхования формируются  за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают  предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские  компании по устанавливаемым тарифам  оплачивают медицинские услуги, оказываемые  медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

В формировании и использовании  фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам  формирования и использования страховых  фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако можно  отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

Тарифы на медицинские услуги в  системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением  между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской  помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для  предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов  независимо от форм собственности устанавливается  в процентах по отношению к  начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 5,1%) в соответствии с Федеральным законом 03.12.2011 N 379-ФЗ.[2]

Страховые взносы устанавливаются  как ставки платежей по обязательному  медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых  медицинских организаций. Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Глава 2. Организация медицинского страхования в России.

2.1. Система обязательного  медицинского страхования и её особенности (ОМС).

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет  достаточно давнюю традицию. Еще в  Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья.

В настоящее время в РФ существует целая система медицинского страхования состоящая из трех уровней:

- Первый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

- Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения;

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

- других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

- Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС.

Принятие в 1991 году Федерального закона «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» и его  введение в 1993 году в части обязательного  медицинского страхования на территории всей страны явилось своевременным  и единственно правильным политическим шагом в этот период.

Средства системы ОМС при  всех издержках постоянно, целенаправленно  и стабильно поступали на счета  медицинских учреждений для выплаты  заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и  питания пациентов. Опыт прошедших  лет подтвердил правильность выбора страховой модели.

Однако за 15 лет успешного внедрения  «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество  проблем, которые требуют своего разрешения. «Бюджетно-страховая» модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила.

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования  преимущества «накопительного принципа»  и за счет своих источников финансирования способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

В старой бюджетной структуре государственных  расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ –  около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ.[9]

Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения  на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую  помощь (государственных и личных).

Рис. 1 Расходы на медицинские услуги.

В 2008 г., как и в предыдущем году, сохранялся высокий темп прироста финансирования здравоохранения из федерального бюджета: в номинальном выражении расходы  выросли на 36% - со 169,8 млрд до 231,4 млрд руб. (в 2007 г. - на 33%). В реальном выражении увеличение составило 14,5%.

Начавшийся финансовый кризис не сказался на размерах затрат на здравоохранение  из федерального бюджета в 2008 г.

Утвержденный бюджет на 2009 г. отразил  достаточно оптимистичную позицию  государства: ассигнования на здравоохранение  запланированы в размере 272,2 млрд руб., что означает практически сохранение прошлогоднего уровня затрат в реальном выражении. А при утверждении в декабре 2008 г. Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 г. Правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования этой программы за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное медицинское страхование. Подушевой норматив затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год был увеличен в 1,7 раза - с 4,5 тыс. руб. в 2008 г. до 7,6 тыс. руб. в 2009 г. Такого роста затрат за 1 год трудно было бы ожидать даже при благоприятной экономической ситуации. В сложившейся бюджетной системе формальное увеличение данного норматива вряд ли оказало бы серьезное влияние на органы власти субъектов РФ, побуждая их к пересмотру бюджетных приоритетов в пользу здравоохранения. А в условиях вызванного кризисом сокращения доходов региональных бюджетов в 2009 г. такое решение девальвирует значимость проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2008 году основными доминантами изменений в системе здравоохранения были реализация Национального проекта "Здоровье", завершение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а также разработка новой концепции развития здравоохранения.

Национальный проект "Здоровье", первоначально рассчитанный на 2 года - 2006- 2007 гг., был продолжен в 2008 г. Но внимание к нему средств массовой информации резко ослабло после  проведения президентских выборов. Размеры финансирования проекта  из федерального бюджета уменьшились  со 116,0 млрд руб. в 2007 г. до 100,2 млрд руб. в 2008 г. С учетом затрат из средств  Федерального фонда ОМС и Фонда  социального страхования общие  расходы на проект составили 118,8 млрд руб. в 2008 г. по сравнению со 139,5 млрд руб. в 2007 г. 7 Все это подтверждает, что проект преследовал прежде всего краткосрочные политические цели.[11]