Медицинское страхование за рубежом. 4

Оглавление

1. Введение. 2

2. Социально-экономическая природа медицинского страхования 4

2.1 Значение медицинского страхования. Необходимость перехода к страховой медицине. 4

2.2 Обязательное и добровольное страхование. 6

2.3 Правовые основы обязательного медицинского страхования и основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе «О медицинском страховании» и последние изменения в законодательстве по ОМС. 7

3. Финансирование медицинского страхования. 12

3.1 Фонды медицинского страхования. 12

3.2 Тарифы на медицинские  услуги. 16

4. Развитие медицинского страхования в России. 17

4.1 Проблемы обязательного  медицинского страхования   в России и  пути их решения. 17

4.2 Объекты и субъекты добровольного медицинского страхования (ДМС). 20

3. Экономическая необходимость ДМС. 22

5. Медицинское страхование за рубежом                           22

5.1 Зарубежный опыт медицинского страхования. 24

5.2 Возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России 29

6. Заключение. 35

7. Приложения. 38

Приложение 1. 38

Приложение 2. 39

Приложение 3 40

Приложение 4 41

8. Список литературы. 42 

1. Введение.

   Медицинское страхование в  РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

     Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных  обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России.

     Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

     В мировой же практике, организации  медико-санитарного обслуживания  сложились три  основные  системы  экономического   функционирования   здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная  система основана  на принципе  прямого финансирования  лечебно-профилактических   учреждений   и гарантирует бесплатную  медицинскую помощь.  В основу  страховой  системы заложен принцип участия граждан,  предприятий или   предпринимателей   в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество  страховых медицинских организаций. Частная медицина,  в настоящее время,  представлена частнопрактикующими врачами,  клиниками и   больницами,   находящимися   в индивидуальной  собственности.  Их  финансирование  осуществляется  за  счет платного медицинского обслуживания пациентов.

     Актуальность данной темы для нашей страны довольно высока, а принимая во внимание все недостатки медицины, несостоятельность системы финансирования здравоохранения, а в следствие, это отражается на здоровье граждан.  Так же, нельзя не упомянуть переход на страховую медицину, который является объективной необходимостью,   обусловленной   социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли,  а также ее  недостаточной технической оснащенностью.  Низкий  уровень заработной  платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит  к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения.  Неудовлетворительная    обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса  оборудованием  и  инструментарием,  медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования  обусловили их невысокий организационно-технический уровень.

2. Социально-экономическая  природа медицинского страхования

1. Значение  медицинского страхования. Необходимость перехода к страховой медицине.

   Согласно  федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

   Для кардинального преодоления кризисных  явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить  преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

   Основные  принципы организации  страховой медицины:

• Сочетание обязательного и добровольного характера медицинского

страхования, его коллективной и индивидуальной форм.

• Всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования.
• Разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
• Обеспечение равных прав застрахованных;
• Бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

     Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

     Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также  формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В  условиях страховой медицины реализуется  Бисмарковский принцип системы страхования: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».

     Государственное здравоохранение было основано на обезличенном и безадресном накоплении средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств, в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

2. Обязательное  и добровольное страхование.

     Медицинское страхование по характеру оказываемой  помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование, в отличие от добровольного, охватывает все страховые риски независимо от их вида. (Приложение 1).

     Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

     При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

     При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).  

3. Правовые  основы обязательного  медицинского страхования и основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе «О медицинском страховании» и последние изменения в законодательстве по ОМС.

   Согласно  Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" законодательство об обязательном медицинском страховании  основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ  законодательства Российской Федерации  об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах  обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов  Российской Федерации. Отношения, связанные  с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

   Для целей настоящего Федерального закона используются основные понятия, такие как:

   Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

   Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

   Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

   Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

   Страховое обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

   Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

   Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

   Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

   Территориальная программа обязательного  медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

   В Положении  о Министерстве здравоохранения  и социального развития Российской Федерации, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации  от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 23, ст. 2713; N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 12, ст. 1434; N 33, ст. 4083, 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350; 2010, N 4, ст. 394; N 11, ст. 1225; N 25, ст. 3167; N 31, ст. 4251; N 35, ст. 4574):

Правительство Российской Федерации постановляет:

      1. Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

      2. Установить, что Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития осуществляют возложенные на них в соответствии с настоящим постановлением полномочия в пределах установленной Правительством Российской Федерации предельной численности центральных аппаратов указанных федеральных органов исполнительной власти, а также бюджетных ассигнований, предусмотренных для них в федеральном бюджете на руководство и управление в сфере установленных функций.

А также:

а) подпункт 5.2.10012 изложить в следующей редакции:

"5.2.10012. порядок регистрации и снятия  с регистрационного учета территориальными  фондами обязательного медицинского  страхования страхователей для неработающих граждан;";

б) дополнить  подпунктами 5.2.10012-1 - 5.2.10012-9 следующего содержания:

"5.2.10012-1. порядок рассмотрения дел о  нарушении законодательства об  обязательном медицинском страховании  и наложения штрафов в части  регистрации и снятия с регистрационного  учета страхователей для неработающих  граждан;

5.2.10012-2. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

5.2.10012-3. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

5.2.10012-4. Форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

5.2.10012-5. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации);

5.2.10012-6. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации);

5.2.10012-7. Порядок заключения соглашений высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации;

5.2.10012-8. Порядок и форма предоставления отчетности о реализации мероприятий программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь;

5.2.10012-9. Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования;";

в) Подпункт 5.5 дополнить абзацем следующего содержания:

"разработку  и утверждение программ модернизации  федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, полномочия собственников которых  осуществляют Министерство и  подведомственные ему федеральные  органы исполнительной власти;";

г) Дополнить подпунктом 10.101 следующего содержания:

"10.101. Является председателем правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования и представляет предложения по составу его правления в Правительство Российской Федерации для утверждения;".

2. Положение  о Федеральной службе по надзору  в сфере здравоохранения и  социального развития, утвержденное  постановлением Правительства Российской  Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 (Собрание  законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; 2009, N 2, ст. 244; 2010, N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851), дополнить подпунктом  5.1.3.11 следующего содержания:

"5.1.3.11. реализацией мероприятий программ  модернизации здравоохранения субъектов  Российской Федерации и программ  модернизации федеральных государственных  учреждений, оказывающих медицинскую  помощь;". 

3. Финансирование  медицинского страхования.

1. Фонды медицинского страхования.

     Необходимость внедрения медицинского страхования  в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

     По  сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система  медицинского страхования позволяет  использовать дополнительные источники  финансирования здравоохранения с  целью создания наиболее благоприятных  условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной  медицинской помощи.

     В связи с внедрением принципов  медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система  финансирования как отрасли в  целом, так и отдельных медицинских  учреждений.

     Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые  за счет взносов физических и юридических  лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально  незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы  образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды  работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость  продукции предприятия (работ или  услуг).

     Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут  лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые  гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном  случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

     В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском  страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются:

-   средства республиканского бюджета  (Российской Федерации), бюджетов  республик в составе РФ и  местных  бюджетов;

-   средства государственных и общественных  организаций (объединений), предприятий  и других хозяйствующих субъектов;

-   личные средства граждан;

-   безвозмездные и (или) благотворительные  взносы и пожертвования;

-   доходы от ценных бумаг;

-   кредиты банков и других кредиторов;

-   иные источники, не запрещенные  законодательством.

Из этих источников формируются:

-   финансовые средства государственной,  муниципальной систем здравоохранения;

-   финансовые средства государственной  системы обязательного медицинского  страхования.

     Финансовые  средства государственной системы  ОМС предназначены для реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское  страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного  медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

-   отчисления из бюджета;

-   средства предпринимателей;

-   личные средства граждан. 

     В России финансовые средства системы  ОМС формируются из двух источников:

-   платежи из бюджета;

-   отчисления предприятий, организаций  и других юридических лиц в  фонд обязательного медицинского  страхования в настоящее время  в размере 3,6% от начисленной  заработной платы.

Средства  поступают через банки в фонды  обязательного медицинского страхования  от страхователей, которые обязаны  в этих фондах зарегистрироваться в  качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся  в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.