Методы исследования сосудов

Содержание

Введение

Актуальность темы. В настоящее время число методов, нашедших применение в кардиологии, чрезвычайно велико и включает в себя практически весь методический арсенал, которым располагает современная медицина. Несмотря на сложность распознавания сосудистых заболеваний, правильный диагноз большинства из них можно установить при обычном клиническом исследовании больного. Важно, чтобы оно было тщательным и достаточно подробным. Специальные методы исследования довольно часто уточняют детали. На разных этапах обследования можно обнаружить симптомы, важные для выявления сосудистого заболевания.

В курсовой работе приведены наиболее часто применяемые методы клинического, функционального и инструментального исследования, применяемые в повседневной клинической практике из разнообразного арсенала, имеющегося в современной медицине. В повседневной хирургической практике, особенно при проведении диагностических мероприятий в экстренных ситуациях, объем мероприятий уменьшается до минимума. Часто бывает достаточно грамотного сбора анамнеза и осмотра в сочетании с допплерографией и ангиографией для постановки диагноза и решения вопроса об объеме и способе оперативного вмешательства.

Сосудистые заболевания медленно, но верно, идут в ногу со временем, став чумой XX, а теперь уже и XXI века. Ученые полагают, что эволюция развития человека не повлекла за собой, каких бы то ни было, видоизменений в сосудистой системе. Не вдаваясь в подробности строения кровеносных сосудов, надо просто понимать, что под «сосудами» понимается тончайшая организованная система, где каждое ответвление отвечает за работу отдельно взятого органа

Так, артерии стремятся доставить кровь от сердца ко всем органам и тканям, поэтому им помогают еще дополнительные ответвления – артериолы. А венами проложен обратный путь от органов к сердцу. Межклеточное пространство испещрено капиллярами. Больше всего их там, где высок уровень обмена веществ, и серое вещество головного мозга не исключение.

Капилляры, в свою очередь, сливаются в венулы, которые тоже играют не последнюю роль в улучшении микроциркуляции и возврате крови к сердцу. И так вот трудятся они «не покладая рук» на протяжении всей человеческой жизни, чтобы донести до каждой клеточки кровь, напитанную кислородом и всеми необходимыми питательными веществами.

Целью курсовой работы является определение возможных методов исследования сосудистой системы

Для выполнения заданной цели потребовалось решение следующих задач:

- изучение методов исследования сосудистой системы человека;

- изучение типов аппаратуры, которая используется при исследовании  сосудистой системы человека;

- освоение методик исследования сосудистой системы;

- изучение аппаратных показателей при исследовании сосудистой системы чкловека.

Предметом исследования является сосудистая система человека.

Глава I. Не инструментальные методы исследования сосудистой системы человека.

Расспрос больного. В первую очередь выявляются симптомы, связанные с функциональной недостаточностью органов их усиление в момент функциональной активности.

Боли в ногах, возникающие при ходьбе и исчезающие в покое, являются патогномоничным симптомом стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей или бифуркации аорты и носят название “перемежающаяся хромота”. Аналогичные боли в верхних конечностях свидетельствуют о поражении артерий плечевого пояса.

Болевой синдром на высоте пищеварения позволяют заподозрить хронические нарушения висцерального кровообращения. Головные боли могут быть симптомами нарушения кровоснабжения головного мозга. По характеру, интенсивности и локализации болей можно судить о виде нарушения кровообращения, степени ишемии и темпах ее развития.

Мышечная слабость является постоянным спутником нарушений кровообращения и сопровождает болевой синдром.

Парестезии \ ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек\ являются признаками нарушения кожного кровотока и проявляются в начальных стадиях ишемии, характерно усиление в период усиления функциональной активности.

Головокружения, периодические потери сознания или зрения могут быть следствием стенозирования сосудов, кровоснабжающих мозг, при поражении сосудистой стенки или экстравазальным сдавлением сосудов.

Понос, чередующийся с запором, может быть симптомом нарушений в системе висцерального кровообращения.

Импотенция в сочетании с болями в нижних конечностях является патогномоничным признаком нарушений кровообращения в терминальной аорте и подвздошных артериях.

Осмотр. В некоторых случаях признаки заболевания обнаруживаются сразу при первичном осмотре, например при наличии варикозного расширения вен или гангрены, в других случаях осмотр позволяет выявить важные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофики тканей.

Мышечная гипотрофия обычно развивается при хроническом нарушении артериального кровоснабжения конечностей. Характерно непропорциональное развитие развития мускулатуры верхнего и нижнего пояса конечностей при коарктации аорты.

Дистрофические изменения кожи и ее придатков наблюдается у больных с хронической ишемией и выражается в ее сухости, истончении, ихтиозе, появлении трофических изменений вплоть до некроза. Отмечается выпадение волос на конечностях, замедление роста ногтей и деформация ногтевой пластинки, часты микотические поражения.

Изменение окраски кожи - бледность, цианоз, мраморность имеют большую диагностическую значимость, используются для дифференциальной диагностики внутри группы сосудистых заболеваний, например, цианоз более характерен для заболеваний венозной системы, а бледность чаще бывает у больных с сосудистой патологией.

Увеличение конечности в объеме свидетельствует о нарушениях венозного или лимфатического оттока.

Изменение кожной температуры в сторону увеличения наиболее характерно для венозной патологии, в сторону уменьшения обычно при нарушениях артериального кровотока.

При осмотре следует проводить осмотр максимально полно, с обязательным сравнением симметричных отделов тела и конечностей. При осмотре заболеваний венозной системы конечностей выгодней проводить осмотр, сначала стоя, а затем лежа.

Пальпация. Позволяет определить сразу несколько симптомов:

- измерение температуры  в симметричных участках тела;

- определение патогномоничных  симптомов – систолическое дрожание, наличие флебитов или расширенных  устьев коммуникантных вен и др.;

- определение состояния  стенки вен и артерий;

- определение пульсации  на симметричных участках конечности  в нормальном положении и специальных положениях, например, при проведении “провокационных” проб при экстравазальных стенозах подключичной артерии.

Перкуссия. Имеет меньшее значение в диагностике сосудистых заболеваний, может оказать помощь в диагностике при наличии забрюшинной гематомы при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты, при наличии гемоторакса или гемоперитонеума, для определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости или границ сосудистого пучка и т.п.

Определение артериального давления. Оценка показателей артериального давления при измерении его в симметричных сегментах, сравнении его на верхних и нижних конечностях могут в значительной степени облегчить диагностику нарушений артериального кровотока и некоторых пороков сердца и кровеносных сосудов.

Аускультация. Аускультацию необходимо проводить во всех точках пульсации сосудов, особенно при обследовании больных с атеросклеротическими поражениями артериальной системы. При стенозах или аневризматических расширениях аорты аускультативно отмечается систолический шум, при артериовенозных свищах – систолодиастолический.

Можно привести много примеров, когда тщательная аускультация позволяет поставить правильный диагноз, а соответствующие дополнительные инструментальные методы исследования позволят уточнить клинический диагноз.

Глава II. Функциональные методы исследования.

2.1.Сфигмография

Сфигмография – регистрация движения артериальной стенки, возникающего под влиянием волны давления крови при каждом сокращении сердца. Степень деформации артериальной стенки при продвижении пульсовой волны зависит от свойства сосуда и уровня движения крови. Метод сфигмографии (СФГ) дает возможность получить разнообразную информацию о функциональном состоянии артериальных сосудов большого круга кровообращения. Регистрация артериального пульса позволяет рассчитывать такие гемодинамические показатели системы кровообращения, как скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа, модуль объемной упругости и эластическое сопротивление артериальной системы. Сфигмография может быть использована в комплексе поликардиографического исследования сосудистой системы.

Аппаратура. Современные сфигмографы состоят из датчика, осуществляющего восприятие сигнала и преобразование механических колебаний сосудистой стенки в электрические сигналы, усилителя и регистрирующего устройства. Приемник пульса накладывается непосредственно на место исследования.

При СФГ непосредственно регистрируются колебания артериальной стенки, вызванные прохождением по сосуду пульсовой волны. СФГ характеризирует деформацию сосуда, возникшую под влиянием переменного давления крови в нем на протяжении сердечного цикла. Колебания сосудистой стенки воспринимаются с помощью пелота или воронки.

Различают СФГ центрального и периферического артериального пульса. Кривые пульса сонной и подключичной артерий (центральный пульс) отличается от кривых пульса периферических артерий (лучевой, бедренной, артерий стопы) некоторыми особенностями.

Кривая центрального артериального пульса начинается небольшой пресистолической волной, происхождение которой связывают с изометрическим сокращением левого желудочка. Затем следует быстрый крутой подъем (анактора) дополнительных колебаний как на подъеме, так и на вершине. После нее могут быть зарегистрированы одна или несколько дополнительных волн, являющихся результатом собственных колебаний сосудов.

При анализе СФГ учитывают их форму, длительности анкорического подъема, соотношение амплитуды основной и дикротической волны. У здоровых лиц амплитуда дикротической волны составляет около половины максимальной высоты кривой и снижается при патологии.

Применение СФГ. Практическое применение центрального и периферического пульса находит при синхронной их регистрации для исследования скорости распространения пульсовой волны. СФГ сонной артерии, зарегистрированная одномоментно с электро- и фонокардиограммой, позволяет проводить анализ фаз систолы левого желудочка. Кроме того, анализ изменений СФГ позволяет дополнить диагностику некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Характерные особенности имеет СФГ сонной артерии при недостаточности аортальных клапанов. В этом случае обращают на себя внимание отсутствие пресистолической волны, быстрый высокий подъем главной волны, отчётливое ее раздвоение на вершине, за которым следует быстрый спад; дикротическая волна выражена слабо. Инцизура бывает нечеткой или может отсутствовать. На восходящем колене основной волны СФГ бедренной артерии регистрируются дополнительные колебания, возникающие в следствии вибрации сосудистой стенки при изгнании большого ударного объема крови.

При стенозе устья аорты особенностями СФГ сонной артерии являются медленный подъем главной волны, на восходящем колене которой регистрируются дополнительные колебания, обусловленные вибрацией стенок аорты в результате толчкообразного поступления крови через суженное отверстие. Эти дополнительные колебания получили название «петушиного гребня» и являются патогномоничными для аортального стеноза. При клапанном поражении «петушиный гребень» располагается в верхней части анакторы. При подклапанном стенозе дополнительные колебания располагаются после вершины главной волны – в верхней части катакторы. При инфундибулярном стенозе устья аорты за крутым подъемом главной волны следует ранний ступенчатый спад без дополнительных колебаний.

2.2.Сегментарная объемная сфигмография

Сегментарная объемная сфигмография (ОСФГ) суммарно отражает изменения объема участка конечности, происходящие под влиянием пульсовых колебаний сосудов, находящихся под манжетой. Пульсовые кривые, полученные при сфигмографии периферического артериального пульса и ОСФГ, синхронны, но несколько отличаются по форме. Пульсовая волна  характеризируется тупой вершиной, нечетко выраженным по форме и количеству дополнительными волнами, которые располагаются в верхней части катакторы.

Аппаратура. Характер ОСФГ во многом зависит от размеров манжет, особенностей преобразователей и регистрирующих устройств. Правильно оценить роль этих факторов помогает калибровка кривых. Наиболее правильная результаты дает калибровка кривой в единицах объема с последующим перерасчетом полученных данных на 100 см3 объема тканей. Калибровку ОСФГ производят с помощью системы, включающей контрольный манометр, манжету, сфигмограф. Правильная запись ОСФГ определяется радом условий:

1. Избыточное давление необходимо поддерживать на стабильном уровне;
2. Размер манжеты должен быть стандартным;
3. При анализе амплитудных показателей надо учитывать размеры исследуемой зоны.

Применение ОСФГ. Объемная сфигмография, отражая состояние кровообращения конечности в целом, четко выявляет выраженные органические изменения в сосудах, препятствия току крови по магистральным сосудам, дает возможность судить об уровне препятствия.

По высоте пульсовых волн ОСФГ дистальных отделов конечностей при органических поражениях, по степени реакции на функциональные пробы можно составить представление о развитии коллатералей.

 По характеру нарушения  амплитудного градиента пульса (Рис.1) можно судить про уровень поражения  сосудов. При поражении сосудов  стопы амплитудный градиент приближается  к норме. При закупорке большеберцовой  артерии амплитуда пульсации  снижена, начиная с нижней трети  голени. При поражении магистрального  сосуда на уровне бедра форма  амплитудного градиента зависит  от степени его сужения. Если  степень сужения невелика, то  амплитудные соотношения почти  не меняются. При значительной  степени сужения амплитуда ОСФГ  верхней трети голени становиться  ниже, чем на бедре; анактора и катактора становятся пологими – кривая приобретает растянутый вид.

При полной облитерации бедренной артерии на ОСФГ регистрируется снижение амплитуды пульсовой волны на уровне верхней трети голени; на нижней трети голени  и на стопе регистрируется прямая линия. Подобные изменения происходят и при закупорке подвздошной артерии, но они более выражены. О степени выраженности коллатерального кровообращения можно судить по форме пульсовых волн. Коллатеральный пульс характеризуется снижением амплитуды пульсовых волн, отсутствием выраженной вершины, что придает пульсовой волне сводчатый вид с пологим подъемом и спадом, отсутствием дикротической волны.

2.3.Скорость распространения пульсовой волны

Скорость распространения пульсовой волны (СПРВ) характеризует упругое напряжение сосудистых стенок, являясь одним из наиболее надежных показателей их упруго-вязкого состояния. СПРВ зависит от энергии сокращения левого желудочка, высоты артериального давления.

Сфигмографический метод дает возможность определить СПРВ, которая является достоверным способом оценки состояния артерий и основана на синхронной регистрации сфигмограмм  с двух и более точек сосудистой системы (Рис.2). СПРВ определяется по формуле:

,

где С – СРПВ; L – истинная длина сосуда; t – время запаздывания пульса на периферии.

СПРВ на отдельных участках артериальной системы у одного и того же исследуемого неодинакова, так как различно упругое напряжение сосудистых стенок (она выше в артериях с плотной сосудистой стенкой и высоким давлением крови).

Принято различать артерии эластического и мышечного типа. К первому относятся аорта, подключичная артерия, сонная и легочная, ко второму – плечевая, лучевая, бедренная, артерии голени. Соответственно строению артерий различают скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа (Сэ) и скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (См).

Классическая методика предусматривает одновременную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерий и позволяет определять СРПВ по сосудам эластического типа. Пульсовые датчики устанавливают в области отчетливой пульсации сонной артерии и в средине пупартовой связки.

2.4.Югулярная флебография

Югулярная флебография – графическая регистрация кровенаполнения югулярной вены. В отличии от артериального венный пульс отражает не колебания давления вены и, следовательно, является объемным.

Аппаратура. Приемниками пульсовых колебаний служат небольшие воронки или капсулы затянутые тонкой резинкой, которые входят в комплект сфигмографов. Целесообразно применение бесконтактных ёмкостных датчиков, так как при этом способе регистрации стенка вены не отягощается пелотом датчика. Для преобразования венных пульсовых колебаний в электрические применяют пьезокристаллические, емкостные, фотоэлектрические датчики.

Техника исследования. Технические трудности регистрации югулярной флебограммы обусловлены тем, что давление в венах невелико и вены легко сжимаются. В норме величина давления в венах среднего калибра составляет 60-120 мм вод. ст. В связи с этим принципиальным условием для правильной записи кривых центрального венного пульса является отсутствие значительного механического воздействия на стенку вены. При регистрации югулярной флебограммы необходимо соблюдать рад методических условий. Исследуемый должен лежать спокойно с расслабленной мускулатурой. Запись рекомендуется производить с правой стороны с внутренней или наружной яремной вены. Поскольку внутренняя яремная вена лежит под грудиноключично-сосцевидной мышцей, то при регистрации пульса необходимо следить за тем чтобы мышца не сдавливала вену, так как ее давление может изменить характер пульсации вены. Верхняя половина тела исследуемого должна быть приподнята, чтобы вены по возможности наполнялись и опорожнялись с большей амплитудой.

Югулярную флебограмму целесообразно записывать синхронно с электрокардиограммой, фонокардиограммой и сфигмограммой сонной артерии. Регистрировать венный пульс при задержке дыхания на выдохе. Голова исследуемого должна быть слегка повернута в сторону, противоположную той, с которой записывается кривая. При фотоэлектрической регистрации венного пульса под голову следует подкладывать валик. Датчик устанавливают  над проекцией луковицы внутренней яремной вены либо в срединной части этой мышцы и у заднего ее края. От крепления датчика на месте исследования во многом зависит форма пульсовой кривой, а следовательно, ее достоверность. Крепление датчика должно быть надежным, но не оказывать давления на вену. Для этой цели служат штативы, дуги, прикрепляемые к спинке кровати, вмонтированные в стену, устанавливаемые около кровати.

Флебограмма центрального венного пульса у здорового человека состоит из ряда волн (Рис.3). форма кривой и ее амплитуда отдельных элементов тесно связаны с деятельностью правых отделов сердца, главным образом правого предсердия. Изменения условий притока крови к правому предсердию и оттока в желудочек приводят к периодическому переполнению или опорожнению шейных вен, что находит свое отражение на флебограмме.

Первая положительная волне а – предсердная, пресистолическая – обусловлена сокращением правого предсердия, во время которая прекращается отток крови из вен, что вызывает их набухание. Начинается эта волна спустя 0,05 с после начала зубца Р ЭКГ, заканчивается всегда до появления I тона ФКГ. Продолжительность волны а у здоровых людей составляет 0,14 – 0,16 с.  Следующая за ней продолжительная волна с появляется после начала I тона ФКГ и практически совпадает с началом систолической волны каротидного пульса.

2.5.Дифференциальные кривые центрального и периферического пульса

Исследование основано на физико-математическом преобразовании кривых перемещения (сфигмограмм, объемных сфигмограмм) в кривые скорости путем специальных графических построений или автоматическими способами. Такое преобразование называют дифференцированием, а полученную кривую – первой производной, или дифференциальной кривой.

Дифференцирование позволяет выявить морфологические особенности пульсовый кривых и определить рад показателей, имеющих диагностическое значение. Методика применяется при исследованиях фазовой структуры сердечного цикла, сократительной способности миокарда, измерении артериальной системы.

Автоматическое дифференцирование может быть проведено механооптическими и радиоэлектронными способами. Первые связаны с применением дифференциальных манометров с системой зеркал, вторые требуют подбора RC-цепей соответствующих параметров или использования индукционных (электромагнитных) преобразователей. Последние отличаются простотой устройства, четкостью дифференцирования в широкой полосе частот и универсальностью: при помощи индукционных преобразователей регистрируются дифференциальные кривые центрального и периферического пульса, фонотахоосцилограммы и сегментарные тахоосциллограрммы.

Регистрация и анализ дифференциальных кривых центрального пульса. Приемником пульсовых колебаний служит узкая манжета, закрепленная вокруг шеи. Ее резиновую камеру размером 4*4 см фиксируют над правой сонной артерией и яремной веной. Можно пользоваться и более длинной камерой, охватывающей половину шеи. Избыточное давление в камере поддерживают на уровне 15-20 мм рт. ст. схема воздушной трансмиссии пульсовых колебаний показана на Рис.4.

Запись производят при горизонтальном положении и спокойном дыхании исследуемого, а замет при вертикальном положении (сидя). Регистрация на многоканальных электрокардиографах делает широкодоступными синхронные записи дифференциальных кривых с ЭКГ, ФКГ, объемными сфигмограммами, реограммами.

Врожденные пороки с преимущественно правосторонними гемодинамическими перегрузками сопровождаются выраженными изменениями предсердных волн: при тетраде Фалло волна а высокая, симметричная; у больных с дефектом межпредсердной перегородки она имеет уплощенную вершину, а в случаях сочетания этого порока с аномалией впадения легочных вен становиться «гигантской».

У больных атеросклерозом в зависимости от степени поражения встречается 4 основных типа изменений дифференциальных кривых центрального пульса: первый тип волна характеризуется расцеплением небольшой волны AF, при втором типе волна FR приподнимается над изоэлектрической линией и по мере этого подъема (третий, четвертый типы) форма систолического отрезка становится М-образной. При сочетании атеросклероза с инфарктом миокарда или легочным сердцем к этим изменениям присоединяется увеличение волн а вследствие сопутствующих правосторонних гемодинамических перегрузок. Интервал AF у больных атеросклерозом увеличивается до 0,15-0,18 с против 0,12 с у здоровых. Изменения амплитуды волн А Мх в значительной мере обусловлены скоростью сердечного сокращения и зависят от сократительной способности миокарда.

2.6.Осциллография и осциллометрия

Осциллография – метод исследования артериальных сосудов, позволяющий судить об эластичности сосудистых стенок, величине максимального, минимального и среднего артериального давления.

Принцип метода состоит в том, что колебания артериальной стенки, возникающие с самого начала сдавления артерии вплоть до полного закрытия просвета, передаются на манжету, сжимающую конечность. В тот момент, когда максимальное артериальное давление превышает давление воздуха в манжете, появляются первые осцилляции. По мере снижения давления в манжете осцилляции возрастают и достигают наибольшей амплитуды пульсовых колебаний снижается до полного исчезновения. Колебания артериальной стенки улавливаются при помощи чувствительного манометра и записываются регистрирующим устройством.

Аппаратура. Для регистрации осциллограмм используют аппараты различных систем. Все приборы для этой цели имеют приспособление, обеспечивающее падение давления по обе стороны регистрирующей мембраны при снижении давления во всей системе.

Методика исследования. При регистрации осциллограмм пульсация артерий конечности воспринимается манжетой. При этом пациент лежит на спине и во время исследования не должен двигаться, так как малейшее мышечное напряжение нарушает запись кривой. При помощи груши манжету наполняют воздухом, контролирую давление в ней с помощью манометра. Давление в манжете повышают до величины, несколько превышающей систолическое артериальное давление. Затем, соединив манжету с записывающим устройством, начинают медленно и равномерно снижать давление. При снижении давления в манжете сдавление  исследуемого участка уменьшается, и начинают регистрироваться колебания сосудистой стенки.

На осциллограмме в период понижения давления отмечается несколько фаз:

1. фаза мелких, почти одинакового размера, осцилляций. Они регистрируются тогда, когда артерия еще полностью сжата и ниже манжеты не прощупывается пульс. Такие мелкие осцилляции возникают в результате ударов пульсовой волны в сдавленную манжетой артерию у верхнего края манжеты;
2. фаза возрастающих осцилляций вплоть до момента появления колебаний максимальной амплитуды;
3. фаза быстро уменьшающихся осцилляций;
4. фаза малых осцилляций приблизительно постоянной амплитуды, которые не исчезают до низких величин давления.