Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Актуальность темы. В современных  условиях проблема совершенствования фармацевтической деятельности может решаться в двух направлениях: во-первых, это оптимизация лекарственного обеспечения населения, реализуемая с учетом большого числа факторов, и, во-вторых, - развитие сферы фармацевтических услуг, зависящее, прежде всего, от квалификации фармацевтических работников и возможностей фармацевтических (аптечных) организаций. Отечественными и зарубежными учеными неоднократно отмечалось, что профессиональные знания и навыки фармацевтических специалистов должны способствовать обеспечению доступности лекарственных средств (JIC) и надлежащего их применения. В связи с этим в конце XX в. американские ученые Helper C.D., Strand L.M. предложили новую концепцию фармацевтической помощи (ФП), ориентированную на комплексное решение задач по оптимизации лекарственного обеспечения и развитию фармацевтических услуг. ВОЗ содействует развитию данного направления, ей принадлежит важная роль в формировании основных принципов ФП.

Отдельные аспекты ФП рассматривались  в работах российских ученых Лопатина П.В, Глембоцкой Г.Т. и ряда других исследователей. Это направление активно разрабатывается учеными Украины (Черных В.П., Зупанец И.А.). До настоящего времени в России и за рубежом не проводились системные исследования по формированию методологии ФП как актуального научно-практического направления фармации. Важность таких исследований заключается, прежде всего, в том, что методология дает возможность изучать проблемы отрасли с позиции многоаспектности, выявлять особенности, позволяющие принимать рациональные управленческие решения и разрабатывать системы для практического функционирования.

1. По данным отечественных  и зарубежных научных публикаций  установлено, что концепция ФП  и ее основные элементы применяются  в фармацевтической практике многих стран мира, однако в ряде стран, в том числе России, существуют проблемы и трудности при внедрении ее в здравоохранение. В отечественной научной фармации до настоящего времени нет четкого определения и концепции ФП, отсутствует система ФП в целом для фармацевтического сектора, недостаточно проведено исследований по разработке и внедрению ФП конкретным категориям больных. Выявлено, что неоднозначность термина «фармацевтическая помощь» и обозначаемого им понятия приводит к разному пониманию ФП в отечественной фармации, что затрудняет выработку единой основы для ее практического использования.

2. На основании системного  подхода и обобщения основных  направлений современных организационно-экономических исследований (маркетинговых и фармакоэкономических) разработана программа (концепция) исследования, включающая основные этапы: анализ состояния ФП в России и за рубежом (особенности развития, тенденции формирования, методы изучения); исследование аспектов лекарственного обеспечения урологических больных (медицинские, социологические, экономические, социально-политические); исследование основных компонентов фармакотерапии урологических больных (маркетинговый анализ лекарственного ресурса, фармакоэкономический анализ фактической терапии); обоснование и разработка концепции ФП урологическим больным (формулирование определения ФП, стандарт ФП). Представленная структурно-логическая модель исследования положена в основу разработки методологии ФП.

3. С применением статистических методов анализа и прогнозирования установлены тенденции в динамике показателей урологической заболеваемости и болезненности за 1994-2003 гг. Средний абсолютный прирост заболеваемости по РФ составил 3487,7 на 100 тыс. населения при ежегодном темпе прироста 5,2%. С помощью многовариантного математического моделирования построены тренды показателей заболеваемости в России и рассчитан прогноз ее развития на ближайшую перспективу 2005-2006 гг. (болезни мочеполовой системы, МКБ, предстательной железы: 5162,15708,2; 164,9-172,6; 434,1-474,0 на 100 тыс. чел. населения соответственно; аналогичные прогнозы разработаны для Курской области). Сравнительный анализ по территориям выявил федеральные округа с высоким уровнем заболеваемости (Приволжский, Дальневосточный, Уральский) и болезненности (Дальневосточный, Центральный, Сибирский, Приволжский). Прогнозные показатели используются при разработке лекарственного бюджета для специализированных урологических отделенийЛПУ.

7. Разработан методический  подход к экономическому обоснованию  лекарственного бюджета специализированных  отделений ЛПУ, основанный на  концепции фармакоэкономического анализа фактической терапии больных при лечении в стационарных условиях, включающий экономический,фармацевтический и сравнительный анализ. Применение его в практике экономических служб ЛПУ позволяет разработать минимальные и максимальные прогнозные суммы денежных средств на лекарственное обеспечение урологических больных.

8. С использование методов  рационального фармацевтического  менеджмента (ABC-, XYZ-, VEN- анализ) разработан  методический подход к формированию ассортиментного портфеля закупок ЛС с целью оптимизации реализации лекарственного бюджета. 

 

 

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ КАК НОВАЯ ФОРМА

ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

 

Еще в начале 80-x годов XX столетия появились научные публикации, освещающие современный опыт работы зарубежных фармацевтов по обслуживанию населения. Суть этих нововведений заключалась  в том, что потребитель мог  получить в аптеке не только фармацевтические товары, но и консультативную помощь по выбору лекарственных средств.

 

В аптеке для пациента заводилась карта, куда заносились все сведения о лекарственной терапии потребителя. Осуществлялась такая услуга клиническим (больничным) провизором. К сожалению, в России это направление практической фармации не получило должного развития и осталось только на уровне отдельных  публикаций. В то же время за рубежом  фармацевтическая помощь (pharmaceutical care) развивалась и в настоящее время представляет собой направление практической фармации, базирующееся на взаимоотношениях сотрудничества врачей, провизоров и пациентов для достижения единой цели - выздоровления пациента.

Основные принципы современной  фармацевтической помощи (ФП) были сформулированы в 1989 г. учеными Helper C.D. и Strand L.M. По их мнению, цель ФП заключается в "обеспечении надежности лекарственной терапии для достижения определенного результата, который бы улучшил качество жизни пациента".

Нужно отметить, что ВОЗ  содействует развитию данного направления, так как в экономически развитых государствах есть все условия для  расширения сферы деятельности специалистов с фармацевтическим образованием. По мнению экспертов ВОЗ, их приоритетными функциями должны стать консультирование пациентов и врачей по выбору и рациональному использованию ЛС, пропаганда здорового образа жизни, правил санитарии и гигиены. Подтверждением этого стратегического направления современной фармации являются стандарты качества аптечных услуг (GPP - Good pharmacy practice), сфокусированные на интересы пациентов (1998 г.). В ходе международных совещаний ВОЗ, FIP, Всемирной ассамблеи здравоохранения в 90-х годах XX века и в новом столетии требования к фармацевтической помощи постепенно конкретизировались. В частности, предполагались профессиональные взаимоотношения между провизором, врачом и пациентом; осуществление сбора и анализа медицинской информации в отношении конкретного пациента; совместное участие лечащего врача и провизора в разработке плана лекарственной терапии пациента с заполнением документации, назначенной пациенту.

Наши исследования показали, что пока в России понятию ФП обычно придается традиционный смысл, как  обеспечение потребителей лекарственными средствами (ЛС), необходимыми для решения  их проблем со здоровьем. Как мы видим, в настоящее время содержание этого понятия далеко неоднозначно - оно требует переосмысления.

С одной стороны, в стране выявлен высокий спрос населения  на информационно-консультационные услуги в аптечных учреждениях, обусловленный  интересом к ЛС, в силу повышения  медицинской грамотности, с другой - отмечается снижение доверия к  медицинскому персоналу, что приводит к росту случаев самолечения, нарушениям режима лекарственных назначений, неполноценности лечебного процесса. Можно сказать, что эти и другие изменения внешней среды способствуют появлению новых практических направлений  в медицине и фармации, в т.ч. и  фармацевтической помощи.

Украинские ученые в последние 10 лет определили это направление  фармации как "фармацевтическая опека", в процессе которой оказывается  фармацевтическая помощь пациентам  с различными заболеваниями клиническими провизорами (Зупанец И.А., Черных В.П.). Нет сомнений в том, что это направление ФП вызывает осуждение со стороны медицинской общественности - как попытка вмешательства провизоров в лечебный процесс. Ведь фармацевт традиционно считается "продавцом лекарств". Однако, безусловно и то, что значительный ассортимент фармацевтического рынка России (начало 90-х годов XX века - 2 тыс. наименований, 2006 г. - около 18 тыс. наименований) затрудняет процесс выбора ЛС врачом в силу невозможности освоить такой объем информации и подобрать больному наиболее эффективную схему лечения, а также представить необходимые сведения о ЛС для обеспечения понимания лечебного процесса и соблюдения рекомендованного лечения (complians).

Наши исследования в области  ФП осуществляются с конца 90-х годов XX века. На первом этапе на основе проведенного терминологического и логико-семантического анализа существующих определений  ФП сформулировано понятие ФП в следующей  трактовке: "Фармацевтическая помощь - это система лекарственного, информационного  и организационно-методического  обеспечения индивидуализированной  фармакотерапии конкретных заболеваний".

Дальнейшие цели заключались  в разработке положения о взаимоотношениях врача, провизора и пациента. Частично они были решены в формировании их системы взаимодействий и модели информационно-консультационной услуги. Однако действительность показала, что  внедрение в практику ФП в зарубежной трактовке пока в России не реально, что явилось мотивацией разработки иной формы внедрения ФП в практику.

Следует сказать, что изучение дополнительных фармацевтических услуг, предоставляемых аптеками, выявило  их готовность в жестких конкурентных условиях расширить сферу традиционного  фармацевтического обслуживания. Например, обзор публикаций в современной  фармацевтической печати показал, что  оказание медицинских консультативных  услуг уже становится повседневностью, особенно в городских солидных аптеках.

Исходя из этого, мы считаем  возможным внедрение в деятельность аптеки дополнительной услуги "Фармацевтическая помощь", что позволит сформировать имидж консультационной аптеки (центра) и таким образом создать сегмент  потребителей - постоянной клиентуры. Первоначально это может быть услуга для пациентов конкретной нозологии, но в дальнейшем сферу  услуги можно расширить.

Учитывая необходимость  стандартизации качества данной услуги, нами разработан проект стандарта предприятия "Фармацевтическая помощь. Основные положения (91500.05.0001-2005)", рекомендуемый к внедрению в практическую фармацию.

Основная цель СП ФП - это  обеспечение единого методологического  подхода к планированию, предоставлению и оценке качества дополнительной фармацевтической услуги "Фармацевтическая помощь".

При подготовке документа  мы использовали следующие термины  и определения, сформированные нами при участии доцента Э.А.Коржавых.

Фармацевтическая услуга - форма фармацевтической деятельности, в которой удовлетворяется конкретная потребность пациента или ЛПУ. В  зависимости от содержания фармацевтические услуги подразделяются на основные и дополнительные. Основные - отпуск товаров аптечного ассортимента, в т.ч. особо контролируемых ЛС, по рецептам врачей и требованиям ЛПУ; безрецептурный отпуск товаров аптечного ассортимента; экстемпоральное изготовление ЛС и контроль их качества; хранение и транспортировка товаров аптечного ассортимента. Дополнительные - справочное, информационное, консультационное обслуживание населения и медицинских работников; заказ, в том числе предварительный, товаров аптечного ассортимента по телефону; доставка товаров аптечного ассортимента на дом; прокат предметов ухода за больными; услуги фитобара; самообслуживание и др.

Фармацевтическая помощь - дополнительная фармацевтическая услуга, представляющая собой систему лекарственного, информационного и организационно-методического  обеспечения качества фармакотерапии конкретного больного с конкретным заболеванием. Фармацевтическая помощь подразделяется на виды с учетом конкретного  заболевания - в случае фармакотерапии под контролем врача, с учетом симптома или недомогания - в случае лекарственной самопомощи и самопрофилактики.

Рациональное использование  лекарств - это проведение фармакотерапии, адекватной клиническому состоянию  пациента, в дозах, соответствующих  его индивидуальным особенностям, в  течение должного времени и по самой низкой стоимости.

В качестве объекта ФП выступает  пациент (больной) с конкретным заболеванием, а врач, оказывающий медицинскую  помощь пациенту, и провизор, осуществляющий лекарственное, информационно-консультационное и организационно-методическое обеспечение  ФП, являются субъектами ФП.

Основной целью ФП является обеспечение надлежащего качества фармакотерапии конкретного пациента с конкретным заболеванием.

К основным задачам ФП нами отнесены следующие виды деятельности:

- предоставление пациенту  ЛС и ИМН требуемого качества;

- обучение пациента правильному  применению ЛС и ИМН;

- контроль применения  безрецептурных ЛС на основе постоянного сотрудничества с пациентом;

- ведение фармацевтического  досье как базы данных о  пациенте, его фармакотерапии;

- сотрудничество с врачом  при составлении плана фармакотерапии  рецептурными ЛС;

- информирование врача  о ЛС, о течении и осложнениях  фармакотерапии безрецептурными  средствами у конкретного пациента;

Разработка задач была осуществлена нами на основе таких  принципов, как: индивидуальный подход к пациенту; постоянное взаимодействие провизора с пациентом и его  врачом в ходе фармакотерапии конкретного  заболевания рецептурными и безрецептурными  ЛС; систематическое повышение уровня знаний провизора в области фармакотерапии данного заболевания, информации о  ЛС, психологии общения, развития рынка  ЛС; соблюдение профессиональной этики  и конфиденциальности; стандартизация и контроль. Соблюдение субъектами этих принципов способствует оказанию ФП на высоком уровне.

В зависимости от условий  лечения пациент может получать ФП как при амбулаторном лечении, так и в стационарных учреждениях  и в рамках лекарственной самопомощи и самопрофилактики, что носит название контролируемое самолечение.

Остановимся подробнее на содержании информационно-консультационного  обеспечения фармакотерапии конкретного  пациента как основного компонента ФП. Мы рассматриваем его как комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и рациональности фармакотерапии за счет предоставления и пациенту и врачу актуальной, полной, адекватной научной информации об уже применяемых ЛС или ЛС, которые будут применяться. Поэтому основной целью информационно-консультационной услуги является повышение медицинской и фармацевтической осведомленности пациента о значимости фармакотерапии конкретного заболевания для его здоровья, о важности соблюдения лекарственного режима для терапии и дальнейшей профилактики рецидивов. В итоге у пациента должна быть сформирована приверженность к лечению, способствующая выздоровлению.

В ходе услуги пациенту должна быть представлена информация о фармакотерапии заболевания, которым страдает пациент. В ее содержании, по нашему мнению, должны присутствовать следующие блоки  информации:

1). цели лекарственной терапии;

2). свойства и действия ЛС;

3). режим применения ЛС;

4). схема лечения;

5). дозировка ЛС;

6). положительные и побочные эффекты;

7). меры предосторожности;

8). взаимодействие с другими ЛС;

9). хранение ЛС в домашних условиях;

10). режим питания, совместимость с пищей.

Все сведения о лекарственной  терапии заносятся в фармацевтическое досье (ФД), которое мы представляем себе как комплекс сведений о пациенте, его состоянии здоровья, назначенных  и приобретаемых самостоятельно ЛС, побочных реакциях, консультациях  врачей и провизоров по фармакотерапии.

Блоки фармацевтического  досье:

1. Социально-демографические сведения о пациенте: ф.и.о. пациента, возраст, пол, домашний адрес и телефон, N страхового полиса, название и адрес СМО, льготы по лекарственному обеспечению, социальный статус (работающий, пенсионер, ребенок, учащийся, инвалид, безработный).

2. Основной диагноз болезни  и сопутствующие заболевания:  основные заболевания, хронические  заболевания, частота посещений  врача, госпитализации.

3. Фармакотерапия: основные  ЛС, назначенные при основном  заболевании и хронических болезнях, дополнительные ЛС, применяемые  самостоятельно или по жизненным  показаниям, сведения о ЛС: наименование, назначенные дозы, режим приема, особые рекомендации, проблемы фармакотерапии, контроль.

4. Аллергические и побочные  реакции: аллергические и побочные  реакции при приеме назначенных  ЛС, мероприятия по нейтрализации  побочных реакций, аллергические  реакции на пищевые продукты.

5. Консультации: консультации пациента с врачом по разработке плана лекарственной терапии, консультации пациента с врачом по корректировке плана лекарственной терапии, консультации пациента с провизором по ЛС безрецептурного отпуска для самопомощи и самопрофилактики, консультации пациента с провизором по средствам народной медицины, в т.ч. фитосредствам, консультации пациента с провизором по ИМН или парафармацевтической продукции.

Самым важным для реализации такого проекта, т.е. внедрения услуги ФП в работу аптеки, на наш взгляд, является формирование терапевтических  взаимоотношений (зарубежный термин) между  пациентом, врачом и провизором, авторская  схема которых представлена на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Терапевтические  взаимоотношения врача,

пациента и  провизора при оказании ФП

 

 

 

 

 

 

                    --------------------------------------¬     

----------------+  Терапевтические взаимоотношения    +---------------------¬     

¦               L------------------T-------------------                     ¦    

¦                                  ¦                                        ¦    

¦         ----------------------¬  ¦  ---------------------¬                ¦     

¦         ¦Воспитание у пациента¦  ¦  ¦      Обучение      ¦                ¦    

¦     --->¦   приверженности    +--+--+    правильному     ¦<-----¬         ¦     

¦     ¦   ¦      к лечению      ¦  ¦  ¦    применению ЛС   ¦      ¦         ¦    

¦     ¦   L----------------------  ¦  L---------------------      ¦         ¦    

\/    ¦                            \/                             ¦         \/

-------¬  ¦                   -------------------¬                    ¦     -------¬

¦Инфор-¦  ¦                   ¦    ПАЦИЕНТ       ¦                    ¦     ¦Инфор-¦

¦маци- ¦  ¦                   L--------T----------                    ¦     ¦маци- ¦

¦онно- ¦  ¦                            \/                             ¦     ¦онно- ¦

¦кон-  ¦  ¦  -----------¬     -------------------¬     -------------¬ ¦     ¦кон-  ¦

¦суль- ¦  L--+   ВРАЧ   ¦     ¦   Предупреждение ¦     ¦  ПРОВИЗОР  +--     ¦суль- ¦

¦таци- ¦   --+          +---->¦проблем, связанных¦<----+            +------>¦таци- ¦

¦онное ¦   ¦ L-----------     ¦  с применением ЛС¦     L------------+-¬     ¦онное ¦

¦обес- ¦   ¦                  L--------T----------                    ¦     ¦обес- ¦

¦пече- ¦   \/                          ¦                              \/    ¦пече- ¦

¦ние   ¦  ------------¬                \/                --------------¬    ¦ние   ¦

¦фар-  ¦  ¦Технологии ¦    --------------------------¬   ¦Лекарственное¦    ¦фар-  ¦

¦мако- ¦  ¦  лечения  +--->¦        Выбор ЛС         ¦<--+обеспечение  ¦    ¦мако- ¦

¦тера- ¦  ¦заболеваний¦    LT-----------------------T-   L--------------    ¦тера- ¦

¦пии   ¦  L------------     ¦1. Фармакоэкономический¦                       ¦пии   ¦

¦      ¦                    ¦анализ ассортимента ЛС,¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    ¦применяемых для лечения¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    ¦данного заболевания.   ¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    ¦2. Выбор лекарственной ¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    ¦формы и пути введения. ¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    ¦3. Определение дозы.   ¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    ¦4. Определение схемы   ¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    ¦лечения                ¦                       ¦      ¦

¦      ¦                    L----------T-------------                       ¦      ¦

¦      ¦                               \/                 ---------------¬  ¦      ¦

¦      ¦                  ------------------------------¬ ¦  Возможные   ¦  ¦      ¦

¦      ¦        ----------+  Мониторинг фармакотерапии  ¦ ¦   проблемы   ¦  ¦      ¦

¦      ¦        ¦         L--T---------------------T----- ¦фармакотерапии¦  ¦      ¦

¦      ¦        ¦            ¦                     ¦      L------T--------  ¦      ¦

¦      ¦        \/           \/                    \/        /\  ¦          ¦      ¦

¦      ¦  ------------¬  ------------¬  ---------------¬     ¦   ¦          ¦      ¦

¦      ¦  ¦Мониторинг ¦  ¦ Выявление ¦  ¦  Выявление   ¦     ¦   ¦          ¦      ¦

¦      ¦  ¦действия ЛС¦  ¦ побочного ¦  ¦   проблем    +------   ¦          ¦      ¦

¦      ¦  L------------  ¦действия ЛС¦  ¦фармакотерапии¦         ¦          ¦      ¦

¦      ¦   -------¬      L------------  L---------------         ¦          ¦      ¦

¦      ¦   ¦      ¦                                              ¦          ¦      ¦

¦      ¦   ¦Фарма-¦        ---------------------------¬          ¦          ¦      ¦

¦      ¦   ¦цев-  ¦        ¦    Совместные действия   ¦<----------          ¦      ¦

¦      ¦   ¦тичес-¦<-------+пациента, врача, провизора¦                     ¦      ¦

¦      ¦   ¦кое   ¦        L-----------T---------------                     ¦      ¦

¦      ¦   ¦досье ¦                    \/                                   ¦      ¦

¦      ¦   ¦      ¦     ------------------------------------¬               ¦      ¦

¦      ¦   ¦      ¦     ¦    Рациональная фармакотерапия    ¦               ¦      ¦

L---T---   L-------     L--------------T---------------------               L--T----     

¦                      /\          ¦                /\                     ¦    

L-----------------------           \/               L-----------------------                           

--------------------------------¬                          

¦    Качество жизни пациента    ¦                          

L--------------------------------

 

В итоге их реализации рациональная фармакотерапия значительно повышает качество жизни больных, т.к. способствует быстрейшему выздоровлению, уменьшению числа врачебных и фармацевтических ошибок, снижению бремени побочных эффектов.

Организация мониторинга  фармакотерапии является важным средством  выявления и оценки степени эффективности  лечения, которая осуществляется по определенным критериям. Активный мониторинг относится к компетенции врача  и провизора и подразумевает  контроль течения болезни и состояния  здоровья на приеме пациента. Пассивный  же мониторинг проводится пациентом  самостоятельно при условии предварительной подготовки его к этому процессу, т.е. ознакомление больного с критериями и методами, нормами и допустимыми отклонениями в ходе терапевтического процесса.

Планирование внедрения  услуги ФП в деятельность аптеки может  быть поэтапным, как то:

- на первом этапе определяется  категория пациентов, на которых  будет рассчитана ФП: по виду  заболевания - в случае амбулаторных  пациентов и пациентов, находящихся  на лечении в стационаре; по  виду симптома или недомогания  - в случае пациентов, применяющих  лекарственную самопомощь и самопрофилактику;

- на втором этапе проводится  изучение возможностей аптечной  организации по оказанию услуги  ФП выбранной группе пациентов;  наличие требуемых материальных, кадровых и информационных ресурсов; налаженное взаимодействие с  медицинскими специалистами ЛПУ;  наличие нормативной базы; фармакоэкономические исследования;

- на третьем этапе разрабатывается  программа ФП с учетом целевой  группы потребителей услуги и  выявленных возможностей аптечной  организации. Программа разрабатывается  совместно с медицинскими специалистами  ЛПУ.

Результаты деятельности аптеки по оказанию ФП должны ежегодно обобщаться и анализироваться по установленным показателям. На основе результатов анализа разрабатываются  мероприятия по совершенствованию  ФП, которые включаются в скорректированную  и обновленную программу ФП.

В настоящее время нами разработана программа ФП для  урологических больных, которая  апробируется в аптеках разных регионов; продолжается работа по созданию такой  программы для онкологических и  гинекологических больных, лиц, страдающих мигренью и профессиональными заболеваниями.

 

 

О результатах проверки деятельности федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации  по выполнению законодательства в сфере  здравоохранения по обеспечению  граждан медицинской помощью  и перехода к страховому принципу оплаты медицинских услуг     

Постановление Правительства Российской Федерации от 17 марта 2003 г. № 158  "О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам"     

Справка об участии Пенсионного  фонда  Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования

История возникновения и развития страхового дела

Наиболее известные системы  здравоохранения развитых стран

Система Семашко

Система Бевереджа

Американская система

Здравоохранение за рубежом

Международный опыт организации медицинской  помощи