Обязательное медицинское страхование. 11

Введение 

     Обязательное  медицинское страхование - главное  направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации  в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Сложное экономическое положение в России и растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины.

     Как известно, одним из основных достижений социализма в Советском Союзе  была бесплатная медицинская помощь. Финансовые средства на здравоохранение  аккумулировались в федеральном  бюджете и централизованно распределялись между лечебными учреждениями страны.

Крах  социалистической системы в нашей  стране вызвал острую борьбу между  сторонниками социального государства  и представителями нарождающегося капитализма. Первые настаивали на сохранении полностью бесплатной медицинской  помощи, гарантирующей ее доступность всем слоям населения, вторые приветствовали появление частной медицины, обеспечивающей высокий уровень медицинского обслуживания и развитие отрасли.

     Однако  существовавшие финансовые механизмы  не позволяли в полной мере реализовать  ни первое, ни второе. Поэтому появление медицинского страхования стало выходом из сложившейся ситуации, поскольку оно давало возможность не только сохранить бесплатную медицинскую помощь в условиях острой нехватки бюджетных средств за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) но и развивать частную медицину посредством добровольного медицинского страхования, являющегося более доступным и массовым, чем непосредственная оплата медицинских услуг.

     Необходимость в обязательном медицинском страховании  возникает тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты.                                                                         

     Введение  обязательного медицинского страхования  стало одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России, оно направлено на решение  вопросов оказания медицинской помощи населению в современных условиях. ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. 

Глава 1. Принципы, задачи, участники и субъекты системы ОМС 

      Целью развития в России системы обязательного  медицинского страхования является улучшение качества медицинской  помощи за счет привлечения дополнительных средств, в том числе и за счет специального налогоподобного сбора.

      Создание  системы ОМС в РФ потребовало  тщательного изучения опыта зарубежных стран и учета специфики и  особенностей отечественного здравоохранения. При этом в основу ОМС были положены следующие принципы:                                                         

1. Всеобщий  и обязательный характер. Все  граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.                                                                                      

2. Государственный  характер гарантии бесплатной  медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.

3. Общественная  солидарность и социальная справедливость. Платежи на обязательное медицинское страхование перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: «Здоровый платит за больного». Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе ОМС: «богатый платит за бедного».

     Обязательное  медицинское страхование – составная  часть системы государственного социального страхования и занимает особое место в системе социальной защиты населения. С одной стороны, оно связано с другими видами социального страхования - страхования  от потери доходов в случае временной нетрудоспособности, страхования от несчастных случаев на производстве и т.д. С другой стороны, оно отличается от иных видов социального страхования степенью охвата населения. Одной из особенностей ОМС является то, что социальная помощь оказывается не в денежной форме, а в натуральной.

     Рассмотрим  систему ОМС с точки зрения деятельности ее участников и субъектов.

     Согласно  Закону РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 

     В то же время совокупность финансовых отношений в здравоохранении  только частично совпадает с совокупностью  финансовых отношений в системе  ОМС, правовое регулирование которых имеет значительные различия. Поэтому без создания специальной инфраструктуры страховые финансовые средства не могли бы поступить в здравоохранение.

В связи  с этим центральным звеном всей системы  ОМС стали фонды ОМС — Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые фактически стали органами государственного управления финансовыми средствами обязательного медицинского страхования. То есть в соответствии со своим правовым статусом фонды ОМС являются либо участниками, либо гарантами большинства отношений по обязательному медицинскому страхованию, что и позволяет считать их центральным субъектом всей системы ОМС.

     Федеральный фонд ОМС является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо.

     Для выполнения поставленных перед ним  задач Федеральный фонд ОМС наделен  определенными функциями, и наиболее значимые из них это:

1. аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС;
2. выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС;
3. финансирование целевых программ в рамках ОМС;
4. участие в разработке базовой программы ОМС;
5. сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
6. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС;
7. разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Задачи  территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и включают:

1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
3. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
4. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Для выполнения этих задач территориальный  фонд ОМС наделен определенными  функциями, наиболее значимые из которых  следующие:

1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;
4. разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;
5. выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования;
6. согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;
7. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

     Необходимо  подчеркнуть особую роль территориальных  фондов в разработке территориальных программ, правил ОМС, в формировании тарифной политики в конкретном субъекте РФ. Именно эти направления государственной деятельности стали воплощаться в жизнь фондами ОМС.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

     Постоянно действующими исполнительными органами фондов являются дирекции или исполнительные дирекции во главе с директором в Федеральном фонде ОМС и исполнительными директорами в территориальных фондах ОМС.

     Такая организационная структура фондов ОМС позволяет на практике сделать  их внебюджетными, реально отделить средства обязательного медицинского страхования от бюджетных средств, которыми распоряжается Правительство  РФ, обеспечив тем самым гарантию расходования средств на медицинские цели. При такой организации средства обязательного медицинского страхования не могут быть прямо или косвенно использованы органами государственной власти на решение других, пусть даже очень важных, задач, если эти задачи не связаны с организацией медицинской помощи.

     Следующим субъектом обязательного медицинского страхования являются страховые  медицинские организации, основной задачей которых в системе  ОМС является осуществление обязательного  медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

     Страховыми  медицинскими организациями могут  выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе. Критерием разграничения коммерческого и некоммерческого характера деятельности служит порядок использования прибыли. Если характер деятельности страховой медицинской организации некоммерческий, то вся ее прибыль от предпринимательской деятельности должна использоваться для выполнения задач обязательного медицинского страхования.

     Использование прибыли не может быть коммерческой тайной страховой медицинской организации. Доходы и расходы страховой медицинской  организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, должны быть открыто опубликованы в средствах массовой информации.

     Страховые медицинские организации вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

     Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и органы управления фондов ОМС не имеют права быть их учредителями.

     Таким образом, СМО является стороной, которая  участвует во всех договорах системы ОМС и взаимодействует со всеми участниками и субъектами ОМС.

     Страховая медицинская организация несет  правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

     За  необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься данным видом деятельности.

     Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинской помощи, формирование резервов и оплату расходов по ведению дела по ОМС.

     Страховые компании, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права выбирать клиентов. Чтобы сделать пожилых клиентов более привлекательными, правительства используют практику доплат из бюджета и внебюджетных фондов тем страховым компаниям, в которых велика доля пенсионеров.

      Другой  субъект системы ОМС – страхователи.

      Для неработающих граждан страхователем  являются органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации  местных образований.

      Для работающих – предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и другие лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой.

     Страхователь  выступает в качестве стороны  договора ОМС со страховой медицинской  организацией, заключаемого в пользу застрахован-

ных граждан. Он имеет право на свободный выбор  страховой медицинской организации.

      Договоры  предусматривают обязательства  страховой медицинской организации  по организации и финансированию медицинской помощи, которая предоставляется  застрахованному гражданину в соответствии с территориальной программой ОМС. Они дают возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или некачественного выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. Влиять на организацию медицинской помощи позволяет и участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС, что способствует стабильности государственной системы ОМС.

      В качестве субъектов ОМС выступают  также медицинские учреждения. Медицинские учреждения в системе ОМС — это имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, которые осуществляют медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Особенности включения медицинских учреждений в систему ОМС определялись традициями их функционирования в условиях советской административной системы управления. Медицинские учреждения финансировались по смете, которая утверждалась вышестоящим органом управления здравоохранения сметы формировались по установленным свыше нормативам, не было опыта заключения договоров, нагрузка медицинского персонала и оплата труда определялись мощностью медицинского учреждения.

     Включение ЛПУ в систему ОМС предполагало повышение их ответственности за результаты своей деятельности. Предполагалось также, что введение медицинских учреждений в новую для них систему гражданских отношений потребует изменения их организационно-правовой формы и повлияет на качество медицинской деятельности.

     Деятельность медицинских учреждений в системе ОМС предполагает их взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС, их филиалами, если они выполняют функцию страховщика. Основой указанных взаимодействий являются договоры на предоставление медицинской помощи, которые предполагают ее оплату по согласованным тарифам. При этом тарифы на медицинские услуги должны обязательно согласовываться с представителями территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, участвующих в работе специально созданных тарифных комиссий.

      Таким образом, деятельность медицинских  учреждений в системе ОМС потребовала  от них не только повышенной ответственности  за результаты своей деятельности, но и изменения организационно-правовых форм учреждений.

      Медицинские учреждения, выполняющие программы  ОМС, имеют право оказывать медицинскую  помощь и вне этой системы. Кроме  того они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных лиц.

      И наконец, основной субъект ОМС –  граждане РФ, ради которых собственно и осуществляется обязательное медицинское  страхование как часть государственной  социально политики Российской Федерации  и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Страховой медицинский  полис 

     Документом, подтверждающим право застрахованного  гражданина на получение за счет средств  обязательного медицинского страхования медицинской помощи по программе ОМС на все территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соответствующие соглашения, является страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению установлены правительством РФ. Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организации и находится у застрахованного гражданина. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину по обязательному медицинскому страхованию может быть выдан только один страховой медицинский полис.

     В страховом медицинском полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место  работы, социальное положение, адрес  застрахованного, срок действия договора.

     При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской  помощи застрахованным гражданином, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в территориальный фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом обязательного медицинского страхования. В случае утраты полиса застрахованный гражданин извещает об этом организацию, выдавшую полис, в письменном виде с указанием обстоятельств его утраты. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

     При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него выданный страховой медицинский полис.

Неработающие  граждане, в отношении которых  заключен договор ОМС, при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. В случае смерти застрахованного гражданина полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его. 

Глава 3. Обеспечение финансовой устойчивости системы  ОМС 

      Функционирование  всех участников и субъектов системы ОМС невозможно без обеспечения его финансовой устойчивости. Поэтому одной из основных функций фондов ОМС является аккумулирование финансовых средств.

      Финансовые  средства системы ОМС образуются путем отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование и формируются за счет:

1. части единого социального налога, который отчисляется страхователем за работающих граждан, в размере 3,6% всех доходов, выплаченных в пользу работника. Внутри системы ОМС единый социальный налог распределяется следующим образом: 3,4% поступают в территориальные фонды ОМС, 0,2% - в Федеральный фонд ОМС. Единый социальный налог взимается с 1 января 2001 г. До этого времени страхователи-работодатели отчисляли на обязательное медицинское страхование страховые взносы в том же размере. Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Федеральный фонд и территориальные фонды ОМС, осуществляется в соответствии с Налоговым кодексом РФ;
2. единого сельскохозяйственного налога в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС в соответствии с налоговым законодательством;
3. страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, страхователями которого являются органы исполнительной власти субъекта РФ и местного самоуправления. Эти средства поступают только в территориальные фонды ОМС.

     Кроме того, финансовые средства обязательного  медицинского страхования формируются  и за счет:

1. доходов от использования временно свободных финансовых средств;
2. финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, юридических и физических лиц по предъявленным регрессным искам (штрафы, пени);
3. добровольных взносов юридических и физических лиц.

     В состав расходной части бюджета  Федерального фонда включаются: расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на обеспечение целевых мероприятий по развитию и совершенствованию системы ОМС, осуществляемых Федеральным фондом в централизованном порядке.

     Из  поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого  социального налога, подлежащего  зачислению в территориальный фонд, страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений,

     предусмотренных законодательством РФ, территориальный  фонд осуществляет:

1. финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
2. оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом ОМС (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
3. финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
4. формирование нормативного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта РФ;
5. формирование средств, предназначенных для обеспечения им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

     Страховые медицинские организации, имеющие  лицензию на проведение обязательного  медицинского страхования используют поступившие от территориальных  фондов средства ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.

     Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов лечебно-профилактической помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

      Движение  финансовых средств в системе  ОМС происходит следующим образом:

1. Страхователь-работодатель перечисляет в фонды ОМС налоги в виде части единого социального налога от всех доходов, выплаченных в пользу работников, в размере 3,6%, в том числе: 0,2 - в Федеральный фонд ОМС, 3,4% - в территориальный фонд ОМС или единый сельскохозяйственный налог в тех же пропорциях. Страхователь неработающих граждан - орган исполнительной власти субъекта РФ или местная администрация перечисляет в территориальный фонд ОМС страховые платежи за неработающих граждан из средств бюджета.
2. Территориальный фонд ОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы.

     Страховая медицинская организация производит оплату медицинских услуг по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

     Федеральный фонд ОМС направляет на выравнивание условий финансирования территориальных  программ ОМС субвенции территориальному фонду ОМС.

     Общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, фондов ОМС, субъектов обязательного медицинского страхования приведены во Временном порядке финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, утвержденном Федеральным фондом ОМС, Минздравом и Минфином России.