Обязательное  медицинское страхование  в Российской Федерации  с 2011 года.

     Содержание 

Введение.

     Одно  из основных прав человека и гражданина заложено в Конституции РФ: «Каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом¹». Таким образом, право на охрану здоровья государством имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

     МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — одна из составных частей государственного социального страхования в РФ. Обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской помощи и лекарственных средств в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования².

     Цель  медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

     Вопросы страхования, в том числе и медицинского, являются актуальными и по сей день, что и повлияло на выбор темы курсовой работы.

     Целью написания данной курсовой работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

     Задачи работы:

• рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.
• определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.
• выявить изменения в нормативной базе в связи со вступлением в действие федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

1. Понятие и структура обязательного медицинского страхования в РФ

1. Социально-экономическая природа

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

     Человечество  живёт и трудится в определённых условиях природной и социальной среды. И в процессе своей жизнедеятельности оно постоянно сталкивается с различными стихийными силами природы, со случайными социальными явлениями. В процессе своей жизнедеятельности человек приобретает знания о природе некоторых рисков и с другой стороны само создаёт новые виды рисков, т.е. существование рисков постоянно меняется только их количество и степень нанесения им ущерба. Поэтому важными задачами общества является своевременное распознавание рисков и проведение соответствующих мероприятий по уменьшению степени риска.

     Одним из таких мероприятий является формирование денежных фондов для компенсации возможных рисков (страховой или резервный фонды). Три способа образования таких фондов:

• Государством;
• Юридическими и физическими лицами в индивидуальном порядке;
• Страховыми организациями.

     В РФ существует две сферы страхования:

• Государственное, социальное страхование;
• Индивидуальное, частное страхование, в его основе лежит договор страхования, договор может быть добровольным или принудительным.

     Через страхование финансовых последствий, несение определённых видов риска перекладывается на страховщика.

     Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 года в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 года можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

2. Понятие и принципы ОМС

     «Обязательное медицинское страхование – 

вид обязательного социального страхования,

представляющий  собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,

направленных  на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи

за  счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования³».

     Цель  медицинского страхования - гарантировать  застрахованным лицам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Обязательное медицинское страхование регулируется и основывается на:

• Конституции Российской Федерации
• Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 22 июля 1993 года № 5487-1;
• Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",
• Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,
• иных нормативных правовых актах Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, например, Постановление Администрации Костромской области  от 30.12.2010 № 440-а «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год».

     Закон закрепил следующие принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования:

1. всеобщий характер ОМС  - все граждане РФ (иностранные граждане, лица без гражданства) независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение «медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования⁴» за счет средств обязательного медицинского страхования
2. государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков - «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика⁵»
3. автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования - устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования,
4. обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. Страховые взносы перечисляются на всех застрахованных лиц, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".
5. паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

3. Объекты и субъекты медицинского страхования

     В качестве субъектов медицинского страхования выступают:  

     «1) застрахованные лица;

     2) страхователи;

     3) Федеральный фонд⁶».

     К неработающим гражданам в соответствии с Федеральным законом «Об  обязательном медицинском страховании» относятся:

     «а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

     б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

     в) граждане, обучающиеся по очной форме  в образовательных учреждениях  начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

     г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

     д) один из родителей или опекун, занятые  уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

     е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

     ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц⁷». 

     Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

     Страхователю  дается право на получение информации от страховщика, связанной с регистрацией страхователя и уплатой страховых  взносов. «Последний сможет выступать в качестве представителя застрахованного лица для упрощения процедуры выбора или замены страховой медицинской организации⁸».

     Согласно ч. 2 ст. 12, ч. 2 ст. 62 Закона о страховых взносах размер страховых взносы в фонды обязательного медицинского страхования:

     В то же время ст. 58 Закона о страховых взносах для отдельных категорий страхователей установлен переходный период на 2011 - 2019 годов. Эти страхователи распределены на несколько групп. 

     СТРАХОВЩИКОМ по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд, правовое положение которого определяется:

1. Федеральным законом о государственных социальных фондах (на текущий момент закон не принят и не вступил в силу, разработан проект),
2. Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»,
3. Федеральным законом от 08 декабря 2010 №333-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов",
4. другими федеральными законами,
5. Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации (Устав действует до дня вступления в силу федерального закона о государственных социальных фондах⁹).

     «Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования¹⁰».

     Для реализации всех норм законодательства об обязательном медицинском страховании необходимы участники, которыми законодательно признаны:

     «1) территориальные фонды;

     2) страховые медицинские организации;

     3) медицинские организации¹¹»

     Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС, а не участниками. Между субъектами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

     ОБЪЕКТОМ обязательного медицинского страхования является СТРАХОВОЙ РИСК, связанный с возникновением страхового случая («совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию¹²»).

4. Права застрахованных лиц

     Отметим, что Законом № 326-ФЗ исключается право работодателя и органов государственной власти на выбор страховых медицинских организаций. В свою очередь, за застрахованным лицом закрепляется право выбора страховой компании, и даже право ее замены (один раз в год). Гражданин теперь обладает правом выбора медицинской организации и врача, правом на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС, в том числе и в другом регионе. То есть не будет привязки к месту регистрации и месту жительства гражданина. Несмотря на то, что такое право у застрахованных лиц имелось и ранее, его реализация была затруднена. Причиной тому было отсутствие единой базы данных застрахованных лиц в Российской Федерации, что и приводило к трудностям в предоставлении медпомощи за пределами субъекта РФ, в котором застрахован гражданин¹³.

     Кроме прочего, Законом № 326-ФЗ закреплено право застрахованного лица на возмещение от страховой медицинской организации и медицинского учреждения ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации медицинской помощи¹⁴.

     Информация  о медицинских организациях и  страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, будет доступна для граждан на сайтах территориальных фондов ОМС в сети Интернет. Еще одной целью, на достижение которой направлены положения Закона № 326-ФЗ, является повышение информированности граждан. А именно Законом № 326-ФЗ предусматривается право застрахованного лица на получение от территориальных фондов ОМС, от страховой медицинской организации и от медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. Указанная обязанность уточнена в Письме Минздравсоцразвития РФ от 21.12.2010 № 20-0/10/2-12180 "Об информировании застрахованных лиц о деятельности субъектов и участников обязательного медицинского страхования" (Приложение 1).

     В дополнение обратим внимание на один немаловажный момент: страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Страхование детей после регистрации рождения до достижения ими совершеннолетия осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями¹⁵. Ранее выбор организаций для страхования неработающего населения осуществляли органы исполнительной власти (муниципалитеты) путем проведения открытого конкурса или аукциона на право заключения со страховщиком договора ОМС.

5. Страховой полис

     Страховой полис - это именной документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках обязательного или добровольного медицинского страхования.

     «Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования¹⁶».

     Пожалуй, одним из основных нововведений, которые подготовили законодатели, является замена бумажных медицинских страховых полисов на единый полис ОМС, который должен обеспечиваться федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте согласно ст. 45 Закона № 326-ФЗ. Иными словами, застрахованные граждане будут иметь электронный полис (пластиковую карту ОМС), который существенно расширит их возможности, будет действовать на всей территории России, охватит все категории граждан и даст возможность гарантии получения бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, в любом регионе страны.

     Кроме того, полис единого образца является частью системы персонифицированного учета в сфере ОМС. Электронный полис не требует замены при смене страховой медицинской организации и действует на всей территории Российской Федерации¹⁷.

     Необходимо отметить, что все полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до дня вступления в силу Закона № 326-ФЗ, будут действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами ОМС (Приложение 2). До 1 мая 2011 года выдача полисов ОМС осуществлялась в соответствии с нормативными правовыми актами, действующими до дня вступления в силу Закона № 326-ФЗ.

6. Персонифицированный учет

     Отсутствие единой базы данных застрахованных лиц приводит к тому, что количество застрахованных по ОМС превышает количество граждан России.

     Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи создается единое информационное пространство, включающее всех субъектов и участников ОМС, и введение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им помощи.

     С 1 января 2011 года начато создание единой базы, что позволит гражданам получить медицинскую помощь в любом регионе России. Электронная база застрахованных будет создаваться по мере обращения за медицинской помощью, а также замены старых полисов на новые.

     Единая  база обеспечит достоверность и  исключит дублирование информации о  застрахованных лицах. В течение двух лет основная часть застрахованных будет внесена в эту электронную базу¹⁸.

     В идеале благодаря созданию единой информационной базы каждый получит возможность  записываться на прием к врачу, не выходя из дома - со своего домашнего компьютера через Интернет.

     Итак, «персонифицированный учет - это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС¹⁹». В систему персонифицированного учета входит, как уже отмечалось выше, введение полиса единого образца. Кроме того, предусмотрено:

• ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;
• персонификация объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
• прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи с целью формирования программ ОМС.

     «Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным и территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан²⁰». Указанные субъекты и участники ОМС обязаны осуществлять информационное взаимодействие между собой.

     Изучив  основные положения  нововведенного Закона можно заметить, что  все изменения направлены на улучшение качества предоставляемых медицинских услуг.  В законе реализован принцип «деньги следуют за пациентом». То есть финансироваться будут не учреждения, а оказанные услуги. Теперь человек сможет выбирать медицинскую организацию и врача, получать медицинскую помощь в любом учреждении, работающем в системе ОМС. В том числе и в частной клинике. При этом полис будет действовать на всей территории страны.

     Новый закон будет стимулировать  медицинские организации  конкурировать между  собой за пациентов. Ведь человек сможет обратиться именно туда, где ему больше понравилось. Соответственно, учреждения, предлагающие более качественные услуги, будут обслуживать больше пациентов и получать большее финансирование.

     Защищать  интересы людей будут  и страховые организации. Если, к примеру, человеку не оказывают помощи, хотя полис у него есть, он сможет позвонить  в страховую компанию и потребовать разобраться в ситуации. И компания обязана защитить его права.

2. Финансирование  обязательного медицинского страхования.

     Концепция развития системы здравоохранения  в РФ до 2020 года определяет, что целью развития здравоохранения является "повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению РФ, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи". Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года, утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, констатирует, что система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности²¹. В качестве важнейшей задачи Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года предусматривает модернизацию системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования, в том числе:

• осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;
• введение страховых взносов на обязательное медицинское страхование по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;
• введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;
• установление единых требований к определению размера взносов субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
• создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;
• повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании;
• поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;
• создание системы управления качеством медицинской помощи;
• формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации;
• обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;
• создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании.