Обязательное медицинское страхование. Сравнительный анализ старого и нового законов

Курсовая  работа по теме :

«Обязательное медицинское страхование. Сравнительный             анализ старого и нового законов». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Содержание:

1.Введение………………………………………………………………………………………………3

2. Система обязательного  медицинского страхования по  состоянию на 2010 год………………...4

3. Основные положения нового федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", принятого Госдумой 19 ноября 2010 г……………...…13

4.Сравнительный  анализ старого и нового законов……………………………………………..…18

5. Недостатки  нового закона об ОМС……………………………………………………………….20

6.Изменения законодательства, связанные с реформой системы обязательного медицинского страхования……………………………………………………………………………………………22

7.Заключение………...………………………………………………………………………………..23

8.Использованная  литература………………………………………………………………………..24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение.

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать  за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое  товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев  и страхованием жизни, появилось  в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О  медицинском страховании граждан  в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования  в нашей стране.

Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным  шагом в попытке реформирования системы социального страхования  в России.

Все вышеперечисленное  можно отнести и к системе  обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления  данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные  с внедрением в России обязательного  медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

            Система обязательного медицинского страхования по состоянию на 2010 год.

Обязательное  медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный  объем бесплатной медицинской и  лекарственной помощи. Его можно  определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской  помощи при наступлении страховых  случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон  РФ № 1499-1 "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации", который заложил основы обязательного  медицинского страхования граждан. Основной целью медицинского страхования  является гарантия гражданам при  возникновении страхового риска  получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия.

Кроме того, цель обязательного медицинского страхования  также состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и предоставлении за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных  размерах. Поэтому систему обязательного  медицинского страхования следует  рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, - это составная  часть государственной системы  социальной защиты (является частью системы  социального страхования). С другой стороны, обязательное медицинское  страхование представляет собой  финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения  и оплату медицинских услуг.

Обязательное  медицинское страхование носит  всеобщий характер. Статья первая Закона о медицинском страховании граждан  в РФ закрепляет право всех граждан  независимо от пола, возраста, места  жительства на получение медицинской  помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования  являются:

- Конституция  Российской Федерации;

- Гражданский  кодекс Российской Федерации  (Часть вторая, глава 48);

- Закон Российской  Федерации от 28.06.1991 года N 1499-1 «О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» и  законодательные документы, регулирующие  деятельность федерального и  территориальных фондов ОМС;

- Закон Российской  Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела  в Российской Федерации»;

- Федеральный  закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ  «Об основах обязательного социального  страхования»;

- Постановление  Правительства РФ от 23.01.1992 года  № 41 «О мерах по выполнению  Закона РСФСР «О медицинском  страховании граждан в РСФСР»;

- Типовые правила  обязательного медицинского страхования  граждан,

утвержденные  Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы  федерального и территориального уровней  управления ОМС.

К субъектам  обязательного медицинского страхования  относятся страховые медицинские  организации (страховщики), страхователи, граждане (застрахованные), медицинские  организации (выгодоприобретатели).

Страховая медицинская  организация действует на основании  лицензии, и помимо обязательного  медицинского страхования имеет  право осуществлять только добровольное медицинское страхование.

Страхователями  по обязательному медицинскому страхованию  являются Филипков В.В. Особенности нормативного регулирования ОМС в Российской Федерации // Нормативное регулирование страховой деятельности. Документы и комментарии. - 2009. - № 1.:

- работодатели  и иные плательщики единого  социального налога, заключившие  договор обязательного медицинского  страхования со страховой медицинской  организацией;

- органы исполнительной  власти субъекта РФ, заключившие  договоры обязательного медицинского  страхования со страховой медицинской  организацией в отношении неработающего  населения, за исключением пенсионеров;

- Пенсионный  фонд РФ, заключивший договор  обязательного медицинского страхования  в отношении пенсионеров;

- Фонд обязательного  медицинского страхования России, в случае если плательщики  ЕСН, орган исполнительной власти  субъекта РФ, Пенсионный фонд  РФ не заключили договоры обязательного  медицинского страхования со  страховой медицинской организацией.

Плательщики ЕСН  заключают договор обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией. В такой  ситуации плательщик ЕСН получает налоговый  вычет по единому социальному  налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного  медицинского страхования. Размер страхового взноса, уплачиваемого плательщиком ЕСН по договору обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, должен быть меньше размера части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примерно на сумму, равную расходам фонда обязательного медицинского страхования на осуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинского страхования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будет выступать страхователем. Взносы по договору обязательного медицинского страхования, уплачиваемые плательщиком ЕСН страховой медицинской организации, признаются расходами, уменьшающими налогооблагаемую базу по налогу на прибыль, в размере всей суммы взносов.

У плательщиков ЕСН есть выбор - вместо заключения договора обязательного медицинского страхования и уплаты взноса страховой  медицинской организации плательщик ЕСН может просто уплачивать соответствующую  часть единого социального налога Фонду обязательного медицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношении работников этого плательщика ЕСН и (или) его самого будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования.

Застрахованные  получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у  страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший  договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской  организации и передает их застрахованным лицам.

В случае если органы исполнительной власти субъектов РФ заключают договор обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией, они являются страхователями неработающего населения  за исключением пенсионеров.

Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией, то они  перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего  населения Фонду обязательного  медицинского страхования России.

В ситуациях, когда  органы исполнительной власти субъекта РФ не заключили договоры обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией, страхователем  неработающего населения по обязательному  медицинскому страхованию выступает  Фонд обязательного медицинского страхования  России.

Пенсионный фонд РФ заключает договоры обязательного  медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в качестве страхователя в отношении пенсионеров. Страховые медицинские организации  приобретают право осуществлять обязательное медицинское страхование  пенсионеров на основании конкурса.

Фонд обязательного  медицинского страхования является страхователем работающего и  неработающего населения, в отношении  которого не заключены договоры обязательного  медицинского страхования плательщиками  ЕСН, органами исполнительной власти субъектов  РФ, Пенсионным фондом РФ.

В рамках своих  обязанностей как страхователя Фонд обязательного медицинского страхования  осуществляет учет лиц, подлежащих обязательному  медицинскому страхованию. Плательщики  ЕСН, органы местной администрации  и Пенсионный фонд РФ обязаны предоставлять  Фонду обязательного медицинского страхования сведения о наличии  заключенных ими со страховыми медицинскими организациями договоров обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования ведет персонифицированный учет граждан, в отношении которых плательщики ЕСН, органы исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования, а продолжают уплачивать единый социальный налог и платежи в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования России соответственно.

Таким образом, у Фонда обязательного медицинского страхования России будет сформирован  банк данных о всех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, о гражданах, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти РФ и Пенсионным фондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательного медицинского страхования России должен выступать страхователем по договорам обязательного медицинского страхования.

Существующая  в настоящее время система  фондов обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) не обеспечивает должного уровня организации обязательного  медицинского страхования. Территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются  Федеральному фонду обязательного  медицинского страхования, не исполняют  требования нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного  медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования не имеет  действенных механизмов обязывания территориальных фондов обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ.

Средства Фонда  обязательного медицинского страхования  являются государственной собственностью, но при этом не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.

Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные  фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном  фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации  № 4543-1 от 24.02.1993 г. Постановление ВС РФ от 24.02.1993 года № 4543-1 "О порядке  финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" // СПС «Гарант» - www.garant.ru. Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе Фонд не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

В основе положении  о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств  от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской  помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве  страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения  на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской  помощи, тем самым гарантируют  целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды обязательного  медицинского страхования построены  по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью  фонда осуществляется правлением и  его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией. Состав правления Федерального фонда ОМС  утверждается органом законодательной  власти Российской Федерации. Состав правления  территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда  обязательного медицинского страхования  работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда  участвуют в определении направлений  развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования  средств ОМС.

Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основании договора обязательного  медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской  организацией и страхователем. Договор обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в его заключении. При этом согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с определенной страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

В соответствии со ст. 9 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» у страхователя есть право выбора страховой медицинской организации. Реализуя это право страхователь должен прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователь  обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном  действующим законодательством. В  случае невыполнения данной обязанности  взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.1993 Постановление Совета Министров –

Правительства РФ от 11.10.1993 года № 1018 "О мерах  по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском  страховании граждан в РСФСР" // СПС «Гарант» - www.garant.ru..

Страхователь  обязан заключить договор обязательного  медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним  трудового соглашения. Ответственность  страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации».

С момента расторжения  трудового договора обязанности  работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию  перед работником прекращаются и  переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса  застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер  и т.д.).

Договор ОМС  заключается в интересах граждан  и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем  медицинской помощи, за организацию  и финансирование которой несет  ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного  медицинского страхования, которая  является приложением к договору ОМС.

Страховой медицинский  полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: Федеральный закон от 26 января 1996 года № 14-ФЗ // СПС «Гарант» - www.garant.ru.). Поскольку договор страхования может быть заключен путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, страховой полис в данном случае должен содержать все существенные условия договора страхования, предусмотренные ст. 942 ГК РФ, в частности сведения:

- о застрахованном  лице;

- о характере  события, в случае наступления  которого в жизни застрахованного  лица осуществляется страхование  (страхового случая);

- о размере  страховой суммы;

- о сроке действия  договора;

- а также иные  условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации».

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41. Утвержденная Правительством РФ форма  страхового полиса по обязательному  медицинскому страхованию практически  не отличается от формы страхового полиса по добровольному медицинскому страхованию и не содержит обязательных сведений, предусмотренных законодательством. В типовых формах полисов отсутствует указание на размер страховых взносов и страховой суммы. Если при обязательном медицинском страховании максимальный объем страховщика по индивидуальному риску не определяется, то при заключении договора добровольного медицинского страхования размер страховой суммы является существенным условием и, соответственно, на основании ст. 942 ГК РФ в обязательном порядке должен быть указан в полисе. То же касается размера страховых взносов в случае, когда факт заключения договора добровольного медицинского страхования удостоверяется страховым полисом, который должен содержать все существенные условия договора, в том числе условие о размере, сроке и порядке внесения страховых взносов, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Страховой медицинский  полис является документом, подтверждающим то, что страховщик, выдавший данный полис, будет оплачивать медицинскую  помощь, оказанную застрахованному  гражданину. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (п. 6.2) предусмотрено, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования, он может указать застраховавшую его страховую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного  медицинского страхования граждан  в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования 03.10.2003 Типовые  правила обязательного медицинского страхования граждан,утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и // СПС «Гарант» - www.garant.ru., страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Особо необходимо оговорить положение иностранных  граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ "О  медицинском страховании граждан  в РФ" иностранные граждане, постоянно  проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности  в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено  иное.

Права иностранных  граждан на получение медицинской  помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан - правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Работающие на территории Российской Федерации иностранные  граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта  постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в  фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику - иностранному гражданину, равно как  и с вознаграждения, выплачиваемого работнику - гражданину Российской Федерации. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Основные  положения нового федерального закона "Об обязательном медицинском  страховании в  Российской Федерации", принятого Госдумой 19 ноября 2010 г..

Закон регулирует отношения, возникающие в связи  с осуществлением обязательного  медицинского страхования /ОМС/, определяет правовое положение субъектов ОМС  и участников ОМС, основания возникновения  их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых  взносов на ОМС неработающего  населения.