Обязательное медицинское страхование в РФ. 2

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

  1. СУЩНОСТЬ И СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
      1. История развития страховой медицины в России, понятие медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС)
      1. Структура системы ОМС, типы организационных схем системы ОМС
  1. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМУ ОМС.
  2. НАПРАВЛЕНИЯ  СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ОМС.
  3. ТЕСТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ. 
 
 

 

ВВЕДЕНИЕ 

     Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и  земской медициной, существовало фабрично-заводское  страхование, возникшее в связи  с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников  и наемных рабочих через систему  больничных касс.

     Обязательное  медицинское страхование - главное  направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации  в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный  бюджет. Сложное экономическое положение  в России и растущая неспособность  государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению  привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     1. СУЩНОСТЬ И СТРУКТУРА  СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

     
    1. История развития страховой медицины в России, понятие  медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС)
 

     «Каждый имеет право на охрану здоровья и  медицинскую помощь.

     Медицинская помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения оказывается  гражданам бесплатно за счет средств  соответствующего бюджета, страховых  взносов, других поступлений.»1

     Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и  земской медициной, существовало фабрично-заводское  страхование, возникшее в связи  с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников  и наемных рабочих через систему  больничных касс.

     Начало XX века ознаменовано введением в  царской России обязательного медицинского страхования. В 1912 году 3-я Государственная  Дума приняла страховые законы об обеспечении рабочих по случаю болезни. Органом проведения страхования  являлась больничная касса, учреждаемая  на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек (мелкие предприятия  могли организовать общие больничные кассы). Общее собрание, которое управляло  больничной кассой, должно было состоять на 2/3 из рабочих и 1/3 из представителей предпринимателя. Взнос со стороны  рабочего в полтора раза превышал взнос со стороны предпринимателя и в общей сложности составлял 3,3% по отношению к зарплате работников предприятия. Основная функция кассы — выдача пособий в случае болезни, увечий, родов, смерти.

     Первая  мировая война прервала работу по реализации закона 1912 года. Надо отметить, несовершенен был и сам закон, это и послужило причиной включения  вопросов социального страхования  в программы многочисленных политических партий. В январе 1912 года на Пражской конференции РСДРП была принята программа социального страхования, реализация которой началась после революции 1917 года. Декретами 1917-18 годов больничным кассам были переданы все учреждения, оказывавшие медицинскую помощь рабочим. Финансирование всей деятельности кассы возлагалось на предпринимателя, а права управления деятельностью касс предоставлялись рабочим. Однако уже через 2 года "рабочая страховая медицина" была ликвидирована и утверждена единая "советская медицина".

     Появление в период НЭПа различных видов  собственности на средства производства потребовало новых подходов к  социальному страхованию и медицинскому страхованию как одному из его  видов. Постановлениями СНК 1921-23 годов  были определены страховые взносы работодателей  по отдельным видам социального  страхования. Целевой взнос на медицинское  страхование составлял в этот период, в зависимости от вредности  производства, 5,5-7% от фонда оплаты труда. Для государственных учреждений — 3%, для государственных промышленных предприятий — 4,5%. Кроме того, существовали карательные и поощрительные  тарифы на 25% выше или ниже нормальных. Они стимулировали работу по улучшению  условий труда, уменьшению опасности  и вредности производства.

     После ликвидации НЭПа произошло изменение  системы социального страхования, которая стала исключительно государственной. При этом сохранились лишь отдельные элементы медицинского страхования в системе советского социального обеспечения под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, диетического питания, финансирование санаториев-профилакториев и других профилактических мероприятий.

     С началом перехода страны к рыночной экономике и плюрализму форм собственности  на средства производства возникла необходимость реформы социального страхования и возрождения системы медицинского страхования. Важнейшим нормативным правовым актом стал принятый в 1991 году Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регулирующий медицинское страхование в нашей стране и в настоящее время. Согласно ему, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.2 

     В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

  1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
  2. Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
  3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
  4. Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.
  5. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

     В качестве субъектов медицинского страхования  выступают:

  1. Застрахованные. Все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России
  2. Страхователь. Это юридическое или физическое лицо, вносящее в фонд медицинского страхования установленные платежи. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

     - для неработающего населения  – органы государственного управления  республик, краев, областей, городов,  местная администрация; 

     - для работающего населения –  предприятия, учреждения, лица, занимающиеся  индивидуальной трудовой деятельностью.

  1. Страховая медицинская организация или страховщик. Это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
  2. Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

     Объектами обязательного медицинского страхования  являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС.

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между сторонами  медицинского страхования. Условия  договора медицинского страхования  регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан РФ».

     Договор медицинского страхования должен содержать:

  1. наименование сторон;
  2. сроки действия договора;
  3. численность застрахованных;
  4. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
  5. перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
  6. права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия3.

     Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский  полис. Страховой медицинский полис  находится на руках у застрахованного.

     Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом  Министров Российской Федерации.

     Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан4. 

     
    1. Структура системы  ОМС, типы организационных схем системы  ОМС

     Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:

  1. Фондами обязательного медицинского страхования

     - Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования (ФФОМС)

     - Территориальными фондами обязательного  медицинского страхования (ТФОМС)  и их филиалами 

  1. Страховыми медицинскими организациями
  2. Медицинскими учреждениями

     В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических  условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

     I тип — на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации .

       

     Рис. 1 Организационная схема системы  ОМС I типа 

     II тип — в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Рис. 2 Организационная схема системы ОМС II типа 

     III тип — в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО.

       
 
 
 
 

     Рис. 3 Организационная схема системы ОМС III типа 

     IV тип — представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ — территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ — территориальный фонд ОМС .

       
 
 
 
 

     Вариант 1

       
 
 

     Вариант 2 
 
 

     

       
 

     Вариант 3 

     Рис. 4 Организационная схема системы  ОМС IV типа 

     Рассмотрим  более подробно каждый из структурных  элементов системы ОМС.

     Фонды обязательного медицинского страхования - неотъемлемая часть системы, созданной  в 1993 году. Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные  государственные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения.

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) осуществляет общее нормативное  и организационное руководство  системой ОМС. Нормативным документом, регулирующим деятельность ФФОМС, является Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) «Об утверждении  устава Федерального фонда обязательного  медицинского страхования».

     ФФОМС не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС  граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области  медицинского страхования, а его  роль в ОМС сводится к общему регулированию  системы, что достигается как  за счет нормативного регулирования  основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового  регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах  Федерации.

     Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению  финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые  программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой  программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных  фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною  деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалы  являются основой системы ОМС, поскольку  именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение  финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности  и социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

     ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым  нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для  обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.

     Для выполнения своих функций ТФОМС  могут создавать в городах  и районах филиалы. Филиалы выполняют  задачи ТФОМС по сбору страховых  взносов и финансированию страховых  медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских  организаций (СМО) филиалам разрешено  самим осуществлять обязательное медицинское  страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты  с медицинскими учреждениями.

     Страховые медицинские организации (СМО) – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственным лицензиям. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика.

     СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование  граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При  этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

     Свою  страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

  1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
  2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
  3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
  4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

     Основными функциями СМО являются:

  1. участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
  2. оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
  3. осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг
  4. предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным
  5. формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.

     Лечебно-профилактические (медицинские) учреждения (ЛПУ) - следующее  звено в цепи ОМС. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские  институты, другие учреждения, оказывающие  медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

 

     

     2. РЕГИОНАЛЬНЫЕ  ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМУ  ОМС.

     Важная  роль страхового рынка в создании условий устойчивого функционирования региональной экономики предопределяет повышенное внимание к территориальным  аспектам его развития. Основа страхового бизнеса – человек и его  потребность в страховой защите, причем эта потребность тесно  связана с региональными особенностями  его проживания. Поэтому без эффективной  системы регионального страхования  не может быть и российского страхования  в целом.

     Выбранную Россией рыночную модель трудно представить  без разветвленной финансово-устойчивой системы страхования. Юридические  и физические лица рассматривают  страхование как систему экономических  отношений, которая гарантирует  возмещение затрат, связанных с ущербом  от стихийных бедствий, непредсказуемых  событий, собственной коммерческой деятельности. Но незначительные размеры  страховых операций в России по сравнению  с западными странами свидетельствуют  о том, что страховая система  в нашей стране остро нуждается  в создании более эффективных  и научно обоснованных методах управления и регулирования. Правительство  РФ признает, что достижение целей  проводимых реформ и обеспечение  социально-экономической стабильности российского общества требует создания мощной системы страховой защиты на основе комплексного решения накопившихся проблем.

     Особенностью  российской экономики является исключительно  сильная региональная асимметрия, проявляющаяся  в диспропорциях развития различных  территорий. Необходимо отметить, что  региональные вопросы страхования  в России практически не исследованы. Более распространены исследования региональных процессов в сфере государственных и муниципальных финансов, банковской деятельности, налоговой, экономической политики. Вместе с тем, является необходимым в силу следующих причин:

    Во-первых, по мере развития национального рынка повышается экономическая самостоятельность  регионов. Меняется их роль в экономическом  развитии страны, соотношение темпов развития, формируется финансовая система, где важную роль должно играть страхование.

    Во-вторых, в силу естественных различий (природно-климатические  условия, половозрастной состав населения, культура и традиции, соотношение  городского и сельского населения  и т.д.) в каждом регионе формируется  своя структура страховых рисков и соответственно видов страхования. В зависимости от территории страховые  портфели имеют свои региональные особенности [3].

    В-третьих, страховые  рынки регионов различаются в  зависимости от экономического развития регионов. В промышленно развитых экономических районах более  актуальны такие отрасли страхования  как имущественное,

    страхование ответственности. В то же время для регионов, где  идёт реструктуризация отраслей, закрываются  предприятия, происходит спад производства, особенно актуально страхование  финансовых рисков.

    В-четвертых, страховые  организации региона аккумулируют значительные средства, которые при  соответствующем регулировании  со стороны местных органов власти могут быть инвестированы в экономику  региона, а не за её пределами.

Несмотря на то, что  страховой рынок весьма динамично  развивающаяся система, в Российской Федерации региональная составляющая не относится к эффективным финансовым инструментам. Прежде всего, это связано со значительным отставанием страхования в регионах, отсутствием правовых, экономических, социальных, институциональных и других предпосылок к активному росту страховой деятельности. Об этом свидетельствует плотность страхования в регионах, напрямую зависящая от уровня развития субъекта Российской Федерации. В пределах Приволжского Федерального округа данный показатель колеблется от 4,106 тыс. руб. (Пензенская область), до 9,379 тыс. руб. (Республика Татарстан). При этом, коэффициент выплат тем выше, чем ниже плотность страхования в регионе (Рисунок 1). За 6 месяцев 2009 г. плотность страхования в Республике Мордовия составила 5,674 тыс. руб. (6-е место в Приволжском Федеральном округе). Коэффициент выплат за аналогичный период – 70,19% (5-е место в ПФО). В то время как в Республике Татарстан коэффициент выплат составил лишь 66,8%.

     Следует отметить, что в период 2004 – 2008 гг. удельный вес Республики Мордовия в  общем объеме  собранных премий в Приволжском Федеральном округе увеличился в 2,38 раза (с 1,06% до 2,53%). Наибольший удельный вес принадлежит Республике Татарстан (24,54%), Самарской (16,57%) и Нижегородской (16,22%) областям. В 1-ом полугодии 2009 г. по собранным страховым премиям (586 614 тыс. руб.)  Республика Мордовия находится  на 10-м месте в ПФО. Лидером  по данному показателю является Республика Татарстан (7 004 119 тыс. руб.).

     Необходимо  выделить ряд основных факторов, влияющих на данную ситуацию: 

-     низкий  платежеспособный спрос населения  и организаций РМ на страховые  услуги; 

-     нехватка  опыта в использовании страховых  услуг; 

-     низкая  страховая культура населения; 

-     плохо  развитая инфраструктура страхового  рынка; 

-     отсутствие  региональных страховщиков на  рынке страховых услуг РМ. 

В то же время, нельзя не отметить положительные тенденции. Соотношение страховой  премии (за исключением премии по ОМС) и ВРП  в Республике Мордовия за 2004 – 2009 гг. увеличилось на 23,89 процентных пункта (с 2,01% до 2,49%). На российском страховом  рынке наблюдается обратная ситуация – соотношение премий (без ОМС) к ВВП снизилась за аналогичный  период в 2,74 раза.[2]

     В 2004 –2008 гг. темп прироста страховых премий (без ОМС) по Республике Мордовия составил 99,6% (или 633 647 тыс. руб.). В целом по России данный показатель равен 100,6%, в  ПФО – 113,4%. По итогам 1-го полугодия 2009 г. страховые компании, осуществляющие свою деятельность на территории республики собрали 586 614 тыс. руб. по прямому страхованию (без ОМС), что на 15, 18% (или на 100 986 тыс. руб.) меньше, чем за аналогичный  период предыдущего года. Крупнейшими  сегментами регионального страхового рынка Республики Мордовия по-прежнему остаются имущественное страхование  (кроме страхования ответственности - 63,63% премий); страхование гражданской  ответственности владельцев автотранспортных средств (18,16%); личное страхование за исключением страхования жизни (12,28%).

     По  данным исследовательской компании Profi Online Research, которая проводит ежеквартальное синдикативное исследование российского рынка страховых продуктов, для  большинства клиентов российских страховых компаний самым важным является то, насколько оперативно производятся выплаты в случае наступления страхового случая, длительность существования организации и стоимость ее услуг. Для получения более объективной информации о качестве работы той или иной компании половина опрошенных учитывает мнения и рекомендации своих друзей и знакомых. Для трети респондентов оказался важным уровень обслуживания. Его, в первую очередь, оценивают по работе агентов организации: насколько они приветливы и дружелюбны. Видимо, россияне начали постепенно приходить к осознанию того, что сервис – важный показатель качества услуг, который иногда оказывается главнее их стоимости [6].

Обязательное медицинское страхование в РФ. 2 📙 Курсовая → 🆔 147881

Обязательное медицинское страхование в РФ. 2 📙 Курсовая → 🆔 147881

Обязательное медицинское страхование в РФ. 2