Аффективные расстройства

Аффективные расстройства

Расстройства  настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся  нарушением настроения, потерей способности  контролировать свои аффекты и субъективным ощущением тяжелых страданий. Расстройства настроения сопровождаются нарушениями сна, аппетита, речи, вегетативных функций, сексуальной активности и других биологических ритмов, которые вызывают затруднения в межличностных и социальных отношениях, а также в профессиональной деятельности.

Сведения о депрессиях сохранились с древних времен. Гиппократ использовал термины: меланхолия и мания - для описания расстройств умственной деятельности. Авиценна, еврейский врач - Маймонидес - считали, что меланхолия есть разъединенная болезненная сущность.

В 1854 году Фальре описал состояние, названное Folie circulaire, при котором больной страдал чередованием депрессии и мании. В 1882 году немецкий психиатр Карл Калбаум, использую термин циклотимия, описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни. Эмиль Крепелин РОЛРОЛР в 1896 году создал концепцию маниакально-депрессивного психоза.

Эпидемиология. Расстройства настроения, особенно униполярная депрессия, являются наиболее часто встречающимися психическими нарушениями у взрослых людей. Вероятность развития в течение жизни униполярной депрессии составляет 20% у женщин и 10% у мужчин, биполярных нарушений - 1% как у мужчин, так и у женщин.

Униполярная депрессия в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, независимо от национальности и места жительства.

Униполярная депрессия начинается в любом возрасте, однако у 50% больных она начинается в возрасте 20-50 лет.

Чаще депрессия развивается  у лиц, не имеющих тесных межличностных  отношений.

Расстройства настроения одинаково часто наблюдаются  в сельской и городской местностях, и не зависят от принадлежности к определенной социальной категории.

Нарушения сна являются одним  из наиболее сильных маркеров депрессии. Основные расстройства состоят в  понижении латентного периода быстрого сна, увеличении длительности первого периода быстрого сна и объема быстрого сна в первой фазе. Было высказано предположение, что депрессия есть нарушение хронобиологической регуляции.

Обнаружены снижения мозгового  кровотока, особенно в базальных  ганглиях, понижение метаболизма, нарушения  поздних компонентов зрительного вызванного потенциала.

Предполагается, что в  основе нарушения сна, походки, настроения, аппетита, сексуального поведения, - лежит  нарушение функций лимбико-гипоталамической системы и базальных ганглиев.

Генетические аспекты. Приблизительно 50% биполярных больных имеют хотя бы одного родителя, страдающего расстройствами настроения. Уровень конкродантности сотавляет 0,67 для биполярных расстройств у монозиготных близнецов и 0,2 для биполярных расстройств у дизиготных близнецов. Было обнаружено, что доминантный ген, локализованный на коротком плече хромосомы 11, дает сильную предрасположенность к биполярным расстройствам в одной семье. Этот ген возможно участвует в регуляции тирозингидроксилазы, фермента, который нужен для синтеза катехоламинов.

Психосоциальные аспекты. События  жизни и стрессы, преморбидные личностные факторы (внушаемые личности), психоаналитические факторы, когнитивные теории (депрессия  в связи с неправильным пониманием событий в жизни).

Большое депрессивное расстройство, часто называемое клинической депрессией, когда человек пережил не менее одного депрессивного эпизода. Депрессия без периодов мании часто называется униполярной депрессией, поскольку настроение остаётся в одном эмоциональном состоянии или «полюсе»[2]. При диагностики выделяют несколько подтипов или спецификаций для курса лечения:

Атипичная депрессия характеризуется реактивностью и позитивностью настроения (парадоксальная ангедония [paradoxical anhedonia]), значительным увеличением веса или повышенным аппетитом («поесть, чтобы снять беспокойство»), избыточным количеством сна или сонливостью (гиперсомния), ощущением тяжести в конечностях и значительной нехваткой социализации, как следствия гиперчувствительности к кажущемуся социальному отвержению[3]. Сложности в оценке этого подтипа привели к тому, что ставится под вопрос его обоснованность и его распространение[4].

Меланхолическая депрессия (острая депрессия) характеризуется потерей удовольствия (ангедония) от большинства или ото всех дел, неспособность реагировать на доставляющие удовольствие стимулы, чувство пониженного настроения выражено чётче, чем чувство сожаления или потери, ухудшение симптомов в утренние часы, просыпание рано утром, психомоторная заторможенность, чрезмерная потеря веса (не путать с нервной анорексией), или сильное чувство вины[5].

Психотическая депрессия — термин для длительного депрессивного периода, в частности у меланхолической натуры, когда пациент испытывает такие психотические симптомы как бредовые идеи, или реже галлюцинации. Эти симптомы почти всегда соответствуют настроению (содержание совпадает с депрессивными темами)[6].

Депрессия застывающая - инволюционная — редкая и тяжёлая форма клинической депрессии, включающая расстройство двигательных функций и другие симптомы. В этом случае человек молчит и почти находится в состоянии ступора, и либо недвижим, либо совершает бесцельные или даже аномальные движения. Подобные кататонические симптомы также проявляются при шизофрении, маниакальных эпизодах, или являются следствием злокачественного нейролептического синдрома[7].

Послеродовая депрессия отмечена, как уточняющий термин в DSM-IV-TR; она относится к чрезмерной, устойчивой и иногда приводящей к потере дееспособности депрессии, переживаемой женщинами после рождения ребёнка. Послеродовая депрессия, вероятность которой оценивается в 10-15 %, обычно проявляется в течение трёх рабочих месяцев и продолжается не дольше трёх месяцев[8].

Сезонное аффективное расстройство — это уточняющий термин. Депрессия у некоторых людей имеет сезонный характер, с эпизодом депрессии осенью или зимой, и возвращением к норме весной. Диагноз ставится, если депрессия проявилась по крайней мере дважды в холодные месяцы и ни разу в другое время года в течение двух лет или более[9].

Дистимия — хроническое, умеренное нарушение настроения, когда человек жалуется на почти ежедневное плохое настроение на протяжении, по крайней мере, двух лет. Симптомы не такие тяжёлые, как при клинической депрессии, хотя люди с дистимией одновременно подвержены периодическим эпизодам клинической депрессии (иногда называемой «двойной депрессией»)[10].

Иные депрессивные расстройства включают в себя депрессивные расстройства, которые причиняют ущерб, но не подходят под официально определённые диагнозы. охватывают «все депрессивные расстройства, которые не соответствую критериям какого-либо конкретизированного расстройства». Они включают в себя исследование диагнозов Повторяющейся скоротечной депрессии [Recurrent brief depression], и Малой депрессии, указанных ниже:

Повторяющееся скоротечное расстройство [Recurrent brief depression] (RBD) отличают от большого депрессивного расстройства преимущественно из-за различия в продолжительности. Люди с RBD испытывают депрессивные эпизоды раз в месяц, с отдельными эпизодами, длящимися менее двух недель, а обычно менее 2-3 дней. Малая депрессия, которая не соответствует всем критериям клинической депрессии, но при которой хотя бы два симптома присутствуют в течение двух недель[13].

Биполярные  растройства

Биполярное аффективное расстройство, ранее известное как «маниакально-депрессивный психоз», описывается как перемежающиеся периоды маниакального и депрессивного состояний (иногда очень быстро сменяющих друг друга или смешивающихся в одно состояние, при котором у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно).

Клиническая картина  депрессивных эпизодов у взрослых. Поведение и внешний вид больного. Депрессивные больные часто описывают свои ощущения как мучительную эмоциональную боль, что иногда заставляет сильно их пить, приблизительно 2/3 больных думают о самоубийстве. Иногда депрессивные больные жалуются, что не могут плакать, этот симптом исчезает, когда состояние больного улучшается. Больные могут не осознавать собственной депрессии, они замыкаются в себе, становятся аутичными. Классический вид депрессивного больного - сутулая поза, отсутствие спонтанных движений и потухший трагический взгляд. Классическими симптомами психомоторной ажитации являются: потирание рук и выдергивание волос.

Сознание. Новышенная отвлекаемость, трудность концентрации внимания, снижение памяти, явная дизориентировка, способность к акбстрактному мышлению снижена.

При психотической (эндогенной) депрессии, в отличие  от невротической, встречаются конгруэнтные настроению психотические проявления (бред и галлюцинации, содержание которых полностью соответствует типичным депрессивным темам собственной никчемности, вины, болезни, смерти, нигилизма или заслуженного наказания, и неконгруэнтные настроению психотические проявления (бред и галлюцинации, содержание которых не включает типричных депрессивных тем; сюда входят такие симптомы, как бред преследования, вкладывание мыслей, передача мыслей по радио и т. д.).

Следует дифференцировать психотическую депрессию от шизоаффективного расстройства. В первом случае депрессия  развивается в течение длительного промежутку времени. Изредка остро – в течение суток. Первые признаки - гипотимия, затем присоединяется психотическая симптоматика, как правило конгуентная, но всегда следует после наруешний настроения и воли. По мере лечения исчезает вначале психотическая симптоматика, затем аффективные нарушения, или одновременно. После излечивания характерно отсутствие ризидуального бреда, аффективной уплощенности и других симптомов шизофрении. При шизоаффективном психозе не обнаруживается строгой последовательности развития аффективной симптоматики и психотической сиптоматики. Начало как острое, так и втечение нескольких дней - недель. По мере лечения последовательность исчезновения симптоматики бывает разной, но типично исчезновение аффективной симптоматики, а затем психотической. При излечивание могут оставаться: ризидуальный бред, эмоциональная уплощенность, аутистичность. При тяжелой депрессии с психотическими явлениями никогда не выявляются признаки синдрома Кандинского-Клерамбо.

Клиническая картина  депрессивных эпизодов у детей и  подростковУ детей и подростков депрессивное расстройство встречается реже, чем во взрослом возрасте. Суицидальные мысли и суициды учащаются с возрастом. До пубертатного возраста суицидальные мысли чаще встречаются у мальчиков, по мере взросления данное соотношение меняется. У детей депрессия чаще протекает по типу ларвированной. Плохая успеваемость, употребление наркотиков, побеги из дома, сексуальная неоразборчивость - могут быть симптомами депрессии у подростков.

Клиническая классификация

1. Психогенная  депрессия

2. Эндогенная  депрессия3. Соматогенная депрессия

4. Органическая депрессия

5. Атипичная  депрессия (в рубрике неуточненное  депрессивное расстройчтво/другие  депрессивные эпизоды).

К ним относят  послеродовую депрессию, депрессия, связанная  с переменой места жительства, предменструальное дисфорическое  расстройство и т. д. Диагностические критерии (диагноз выставляется при наличие 1 основного признака и не менее трех дополнительных)Основные симптомы: 1. гипотимия в течение 2-х недель 2. гипобулия 3. замедление мышления

Дополнительные  симптомы:

1. снижение способности к сосредоточению и вниманию

2. снижение самооценки  и чувство неуверенности в  себе

3. идем виновности

4. мрачное и  пессимистическое видение будущего

5. идеи или  действия, касающиеся самоубийства6. нарушенный сон

7. нарушенный  аппетит8. снижение либидо

Субдепрессии:

1. могут наблюдаться  моносимптомы

2. депрессивный  синдром может быть замаскирован  другими синдромами

Умеренные депрессии:

1. основные проявления  выражены умеренно

2. снижение функционального  и профессионального функционирования

Тяжелые депрессии:

1. без психотических  проявлениями (доминирует либо тоска,  апатия, тревога, беспокойство т.п., выраженная социальная дезадаптация)

2. с психотическими  проявлениями (бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность  вплоть до ступора или ажитация).

Диагноз депрессивного  эпизода ставят при условие, если дерпессия возникла впервые. Диагноз  рекуррентного депрессивного расстройства ставят в том случае, если наблюдается  повторный депрессивный эпизод.

Мания

Клиническая картина  маниакальных эпизодов у взрослых. Поведение и внешний вид больного. Приподнятое настроение с экспансивностью или раздражительностью является критерием для этих состояний. Приподнятое настроение характеризуется эйфорией и часто заразительно по своей природе. Настроение может быть раздражительным, особенно если имеется затруднение выполнения честолюбивых планов. Возможна смена доминирующего настроения от эйфории до раздражительности. Такие больные нарушают внутрибольничные правила, пытаются использовать слабость других, стремятся перессорить персонал. Маниакальные больные часто употребляют алкоголь. Их поведение проявляется в многочисленных телефонных разговорах, особенно в звонках далеко живущим людям ранним утром. Стремятся играть в азартные игры. Импульсивная природа многих поступков больных сочетается с чувством внутренней убежденности и целеустремленности. Больной часто охвачен религиозными, политическим, финансовыми, сексуальными идеями или идеями преследования, которые могут стать частью бредового комплекса. Иногда эти больные проделывают значительное обратное развитие, регресс в поведении: они играются собственными испражнениями или мочой. Речь таких больных напористая, громкая, драматизированная.

Процесс мышления. Поток мыслей, в тяжелых случаях  мышление может быть бессвязанным, скачка идей, неологизмы, ассоциации, вызванные звуками, поверхностность мышления или наоборот детализация.

Сознание. Повышенная отвлекаемость, трудность концентрации внимания, память обычно сохранена, абстрактное  мышление не нарушено. Однако больные могут быть настолько эйфоричны, что могут отвечать неправильно. Этот симптом Крепелиным был назван "делириозной манией".

Бредовые идеи. Стойкие бредовые конструкции при  мании встречаются нечасто, так  как отсутствует протяженность  переживаний во времени, что связано с ускорением мышления.

Суициды и мания  убийства. Примерно 75% больных совершают  нападение или угрожают ими. Маниакальные больные совершают попытки суицида, но случаи завершенного саиуцида неизвестны.

Клиническая картина  маниакальных эпизодов у детей и подростков. Во время этих фаз дети и подростки практически не нуждаются во сне и находятся в постоянном движении.

У детей выражены колебания, эйфория отсутствует.

В подростковом возрасте мания часто сопровождается шизофреноподобными симптомами - с бредом и галлюцинациями - и может ошибочно оцениваться как шизофренический и шизоаффективный психоз. Характерны повышение влечений, отсутствие дистанции, нецеленаправленные поступки и гиперактивность, ощущение особой значимости собственной личности и завышенная самооценка, а также идеи величия, или абсолютно нереалистичные планы на будущее. Подростки часто злоупотребляют алкоголем, употребляют наркотики.

Клиническая классификация. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют различные виды маний. Бедная мыслями мания - протекает с маниакальным настроением, повторением одних и тех же речевых оборотов (персеверации). Заторможенная мания - наличие скачки мыслей и повышенного настроения при психомоторной заторможенности. При раздражительной мании - картину болезни определяют гневливое настроение, ожесточенные споры, склонность к сутяжничеству. Экспансивная мания - на первый план выступает эйфорическая активность, раскованная лихорадочная деятельность, склонность строить грандиозные планы, нарушается логика суждения и оценок. Спутанная мания - отличается серьезным нарушением процесса мышления, высшей степенью скачки идей, логореей. Гебоидная мания - характерны копирование поведение, кривляния. Диагностические критерии (диагноз выставляется при наличие 1 основного признака и не менее трех дополнительных при эйфории, и не менее 4 дополнительных при раздражительности)

Основные симптомы:

1. Гипертимия  в течение 2-х недель

2. Гипербулия

3. Ускорение  мышления.

Дополнительные  симптомы:

1. Переоценка  своей личности

2. Нарушения  сна

3. Большая потребность  говорить

4. Повышенная  отвлекаемость

5. Нарушения  в трудовой и социальной сфере

Биполярное  аффективное расстройство

Диагноз правомочен при наличии чередования эпизодов мании и депрессии. При текущем  депрессивном эпизоде с соответствующей клинической картиной (степень тяжести и наличие психотических явлений) ставится диагноз "биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии" с указанием степени тяжести. При наличие в клинической картине маниакального эпизода ставится диагноз "биполярное аффективное расстройство, эпизод мании/гипомании".

Дистимия

Клиническая картина  дистимии. Дистимия характеризуется хроническими непсихотическими признаками и симптомами депрессии, которые отвечают специфическим диагностическим критериям, но не соответствуют критериям для тяжелого депрессивного расстройства. Дистимия характеризуется хроническим течением без промежутков, в течение которых патологическая симптоматика отсутствует.

Внешний вид  и поведение больного. У этих больных отмечается интровертированность, угрюмость, заниженная самооценка. Для больных характерно множество соматических жалоб. Основным симптомом является ощущение печали, видение мира в черном свете, снижение интересов. Больной с дистимией бывают саркастическими, нигилистическими, размышляющими, требующими м жалующимися. У таких больных часты трудности в интерперсональных отношениях: с коллегами по работе, в семейной жизни. Возможно злоупотребление алкоголем. Здесь дистимия может быть как первична, так и вторична.

Выделяют соматизированную и характерологическую дистимию.

Соматизированная (катестетическая) дистимия. Доминируют соматовегетативные и астенические симптомокомплексы. Характерно наличие тревоги или  подавленности. Аффективные симптомы интегрированы с соматоформными расстройствами, то есть оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. Впоследствии на первый план выступает либо астения, либо явления невротической ипохондрии.

Характерологическая дистимия. На первом плане в клинической картине стоят психопатические проявления - демонстративность, манипулятивное поведение, вспышки эксплозивности. Преобладают явления дисфории, брюзжание, сварливость с недовольством и придирчивостью. Повышена требовательность к окружающим. Формируется дисфорически-мрачное мировоззрение.

У детей и подростков чаще наблюдается тревога или смешанное  тревожно-депрессивное состояние.

Эндогенная дистимия. Эндогенная дистимия нередко сочетается с периодами  более тяжелой "большой" эндогенной депрессии, типичен семейный анамнез по МДП, типична большая монотонность плохого настроения, меньшая его реактивность на внешние события, большая глубина депрессии, больше тоски, меланхолии, больше тревожный компонент, нередко выражены типичные суточные колебания, "витализация тоски".

Эндогенная дистимия - см. эндогенная депрессия. Характерологическая, соматизированная дистимия - см. психогенная  депрессия.

Циклотимия

Клиническая картина циклотимии. Симптомы могут быть такими же тяжелыми как и при биполярном расстройстве, но по продолжительности они не соответствуют критериям данного расстройства. В качестве основного симптома наблюдается депрессия, возможна быстра смена фаз в течение нескольких часов. Возможно развитие выраженной тревожной депрессии с навязчивыми идеями.

<!--StartFragment-->