Активные и пассивные ограничения движения в суставах

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

«Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского»

Институт физической культуры и спорта

Реферат по биомеханике:

«Активные и пассивные ограничения движения в суставах»

Подготовил:

Студент 2 курса 201 группы

Дьяконов Алексей

2014 
ВВЕДЕНИЕ

Работа опорно-двигательного аппарата человека основана на принципах механики. Для изучения биомеханических систем человека используют данные биофизики, физиологии,  математики и др. Известно, что человек как биомеханическая система подчиняется законом физики и механики.

Движения человека в значительной мере зависят от того, каково строение его тела, и каковы его свойства. Чрезвычайная сложность строения и многообразие свойств тела человека, с одной стороны, делают очень сложными сами движения и управление ими. Но, с другой стороны, они обусловливают необычайное богатство, разнообразие движений, до сих пор недоступное в целом ни одной самой совершенной машине.

В данной работе будет рассмотрены ограничения движения в суставах.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВАХ

Степень и тип движения нормального сустава зависит от формы суставных поверхностей, от ограничивающего действия связок и от функции мышц. Различают активные и пассивные ограничения движений в суставах. Известен объем нормальной амплитуды движений в различных суставах. Однако для практических целей гораздо важнее данные могут быть получены при сравнении движений больной и здоровой стороны.

Движение в сагиттальной плоскости называют сгибанием и разгибанием, в отношении кисти принято говорить - ладонное и тыльное сгибание, в отношении стопы – тыльное и подошвенное сгибание. Движение во фронтальной плоскости называют приведением и отведением. В отношении лучезапястного сустава принято говорить – лучевое приведение и локтевое отведение; движение внутрь в пяточно-кубовидном суставе есть приведение, движение наружу – отведение. Движение вокруг продольной оси называют ротацией внутренней и наружной.  В отношении предплечья  принято называть наружную ротацию – супинацией, а внутреннюю ротацию – пронацией так же как  отклонение стопы в подтараном суставе от оси нижней конечности внутрь принято супинацией, а кнаружи – пронацией.

Движения в суставах могут производиться активно или пассивно (с помощью исследователя). Измерение амплитуды движений производится с помощью угломера, бранши которого устанавливают по оси сегментов конечности, а ось угломера – по оси движения суставов.

Ограничение пассивной подвижности в суставе носит название контрактуры. Ограничение активной подвижности – это не контрактура, состояние, связанное с болевыми ощущениями, параличом или парезом мышц. Полную неподвижность в суставах называют анкилозом. Различают костный анкилоз, при котором суставные концы сочленяющихся костей спаяны между собой костным веществом, и фиброзный анкилоз, при котором спайка состоит из фибринозной ткани. В последнем случае возможны ничтожные, еле заметные на глаз движения.

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются положением конечности при ограничении подвижности в суставе, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособлениями соседних отделов и мышечной силой. Само собой разумеется, что сложная деятельность органов опоры и движения может правильно осуществляться только при условии ненарушенной функции двигательного анализатора (двигательной области коры головного мозга), куда поступают афферентные импульсы, сигнализирующие о каждом моменте движения.

При изучении функции пораженной конечности наиболее целесообразно производить систематическое исследование: вначале надо определить подвижность суставов, наличие или отсутствие порочного положения конечности, а затем, определив мышечную силу, перейти к исследованию собственно функции сустава и органа в целом.

Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно. Пассивная подвижность может быть свободна, в то время как активная может оказаться ограниченной или вовсе отсутствовать, что наблюдается при спастических и вялых парезах и параличах.

Подвижность начинают исследовать с определения объема активных движений в направлении, допускаемом формой исследуемого сустава. Только после того, как получены четкие данные о характере этих движений, следует установить границы пассивной подвижности и определить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Если у больного возникает болевое ощущение, то полученный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения.

Результаты исследования активных и пассивных движений в суставах фиксируются измерением амплитуды движений с помощью угломера. Для измерения объема движений бранши угломера устанавливаются в оси сегментов, образующих сустав, и следуют за его движениями. Безразлично, как пользоваться браншами угломера — прикладывать ли их к передней или задней поверхности конечности либо устанавливать в оси приблизительно на равном расстоянии от вышеназванных поверхностей. Можно при измерении пользоваться угломером с утяжеленной стрелкой. Важно, чтобы способ измерения был записан; это позволит производить все последующие повторные измерения таким же способом. Величину углов измеряют от исходного положения.

Исходным считают положение, когда стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Такая установка может быть воспроизведена также у лежащего. Исходное положение называют также нейтральным или нолевым. Из нолевой позиции измеряют соответствующие движения в различных плоскостях. Положение, занимаемое суставами при нейтральной позиции тела, считают “нолевым”.

2. ВИДЫ ОГРАНИЧЕНИЙ ПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ

В результате различных патологических процессов — врожденного, травматического, воспалительного и дегенеративного характера — в суставах наступают изменения, приводящие:

1) к ограничению подвижности  в суставе;

2) к противоположному состоянию  — увеличению объема движений  вплоть до появления патологической  подвижности, совершающейся в плоскости, не свойственной нормальному  движению сустава;

3) к развитию в пораженном суставе и того и другого состояния — ограничения движений, сочетающегося с патологической подвижностью.

Ограничение движений в суставе может обусловливаться изменениями, наступающими внутри сустава и вне его. При длительном существовании препятствия, ограничивающего подвижность сустава и удерживающего его в вынужденном положении, к этому патологическому положению раньше или позже структурно адаптируются все мягкие ткани, окружающие сустав. Практически приходится обычно иметь дело с различными степенями ограничения подвижности — от полной неподвижности сустава до легких, едва отличимых от нормы степеней ограничения движений. Определяя объем пассивной подвижности сустава, необходимо ориентироваться в характере и стойкости препятствия.

Препятствия, ограничивающие размах движений, могут быть:

1) твердые и неподатливые (костные выступы, являющиеся чаще всего последствиями неправильно сросшихся переломов, суставные мыши, экзостозы или изменения суставных поверхностей вследствие деформирующего артроза);

2) податливые, уступающие в определенных пределах насилию, обусловленные напряжением или ретракцией мягких тканей, окружающих сустав.

Ограничение суставной подвижности во всех направлениях (концентрическое сужение амплитуды движений) характерно для воспалительного процесса (артрита); реже концентрическое сужение амплитуды движений наблюдается при дегенеративных процессах (артрозах), травматических изменениях и т. п. Ограничение суставной подвижности в каком-либо одном определенном направлении указывает на экстраартикулярное поражение.

По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную подвижность суставов, бывают следующими:

1) анкилоз или полная неподвижность в пораженном суставе;

2) ригидность, при которой сохранившиеся в суставе движения весьма незначительны. Иногда ригидность не распознается и принимается за анкилоз. Специальные методы исследования позволяют распознать качательные движения, сохраняющиеся при ригидности; измерение же их угломером невозможно вследствие незначительной амплитуды движений;

3) контрактура, при которой ограничение подвижности, как бы велико оно ни было, все же оставляет в суставе больший или меньший размах движений, ясно обнаруживаемый обычными методами исследования и доступный для измерения простым угломером.

Перечисленные состояния характеризуют только наличие той или другой степени поражения функции в исследуемом суставе.

Вслед за определением ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) необходимо выяснить: а) характер патологических изменений, ограничивающих движения в суставе; б) положение, в котором находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью или контрактурой; в) функциональную пригодность пораженной конечности при данной деформации сустава.

Описанные виды ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) являются результатом стойких изменений, развивающихся в течение известного более или менее длительного промежутка времени. В отличие от них различают внезапно проявляющуюся тугоподвижность, так называемую блокаду сустава. Очень часто блокированный сустав бывает фиксирован в бросающемся в глаза вынужденном положении. Блокада сустава объясняется чаще всего ущемлением между суставными поверхностями какого-либо подвижного образования, например оторванного мениска или связки, свободного тела; она не сопровождается контрактурой, и после удаления препятствия сустав может быть полностью разблокирован.

Степень и тип движения нормального сустава зависит от формы суставных поверхностей, от ограничивающего действия связок и от функции мышц.

Различают активные и пассивные ограничения движений в суставах.

Контрактура    

Контрактура

(лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) — ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др

. Часто контрактурой называют  стойкое уменьшение растяжимости  мышцы в результате фиброза  или устойчивой активизации механизма  сокращения мышечных волокон, возникающей  без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.    

 В зависимости от  выраженности ограничения подвижности  в суставе различают: собственно  контрактуру, если сохраняется ясно  обнаруживаемый с помощью обычных  клинических методов исследования  размах движений и его можно  измерить угломером (гониометром); ригидность, если сохранившиеся в суставе движения весьма незначительны и лишь специальные методы клинического исследования позволяют определить качательные движения (ввиду небольшой амплитуды движений измерение их угломером невозможно); анкилоз, если движения в суставе полностью отсутствуют. Ригидностью называют также негибкость, неподатливость или оцепенелость, обусловленную напряжением мышц (например, мышечный спазм, вызванный непроизвольной активностью мотонейронов). Часто ригидность сустава сопряжена со значительной болезненностью, например при воспалительном процессе в суставе (см. Гонит).    

Внезапно возникающее нарушение движений в суставе, обычно вследствие ущемления между суставными поверхностями какого-либо подвижного образования (оторванного мениска, связки, свободного суставного тела и др.), называют блокадой сустава (см. Суставы,Коленный сустав). Она не сопровождается контрактурой , и после удаления механического препятствия сустав может быть полностью разблокирован, если же это состояние существует длительно, то возникает стойкое ограничение движений.  

   Ограничение подвижности сустава может быть связано с изменениями как в самом суставе, так и вне его. Препятствия, которые ограничивают размах движений, бывают твердыми и неподатливыми (костные выступы при неправильно сросшемся переломе, сверхкомплектные кости, экзостозы при остеохондродисплазии, опухоли и др.).    

 Используют несколько классификаций контрактур. Так, различают врожденные и приобретенные контрактуры , активные (ограничение активных движений), и пассивные контрактуры(ограничение пассивных движений), а также активно-пассивные контрактуры (ограничение и активных, и пассивных движений). К. могут быть первичными (ограничение движений в пораженном суставе) и вторичными (ограничение движений в непораженном, например в соседнем, суставе). В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, отводящими, приводящими и ротационными. Сгибательная К. характеризуется ограничением разгибания в суставе, разгибательная — ограничением сгибания, отводящая — ограничением приведения сегмента конечности, приводящая — ограничением отведения, ротационная — ограничением вращения.   

 Контрактуры оценивают  как функционально выгодные и  невыгодные, исходя из того, насколько  сохранившийся объем движений  обеспечивает работоспособность  конечности. например, ограничение сгибания в локтевом суставе до 70° позволяет больному себя обслуживать (функционально выгодная контрактура ), а ограничение сгибания до 90° создает большие трудности в быту (функционально невыгодная К. ). В то же время аналогичное ограничение сгибания в коленном суставе позволяет сидеть и ходить не хромая (функционально выгодная контрактура ), а ограничение разгибания в коленном суставе до того же угла делает почти невозможной ходьбу без дополнительной опоры, т.е. эта сгибательная К. функционально не выгодна.   

 Для определения перспективы  устранения контрактуры оценивают их стойкость — податливость внешнему корригирующему воздействию. Так, различают мягкую, или податливую, К. в результате напряжения мышц, например при артрите, и жесткую, фиксированную, или артрогенную, контрактуру с упругим противодействием при попытке ее коррекции, например при артрогрипозе.    

 Врожденные К. чаще являются одним из проявлений наследственных заболеваний или пороков развития, например врожденной косолапости, мышечной кривошеи. Значительно режеконтрактура — самостоятельный порок развития, например врожденная разгибательная К. коленного сустава, обусловленная гипоплазией четырехглавой мышцы бедра. Как правило, ограничение подвижности в суставах можно выявить при рождении, а в процессе роста оно увеличивается. При ранней диагностике, целенаправленном лечении основного заболевания и коррекции К. под наблюдением ортопеда прогноз обычно благоприятный.   

 Приобретенные контрактуры развиваются в результате рубцевания в области травматического, инфекционного, дистрофического и других поражений суставов и окружающих тканей, после повреждения сухожилий и ампутаций, как следствие рефлекторного напряжения мышц с длительной щадящей установкой конечности, нарушения мышечного равновесия при вялых или спастических параличах, при длительном обездвижении конечности.    

 В зависимости от  того, какая ткань преобладает  в образовавшейся К. , различают дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные контрактуры. Дерматогенные (кожные)контрактуры обусловлены кожными рубцами после ожогов или воспалительных заболеваний. Десмогенные К. являются следствием сморщивания фасций и связок после глубоких повреждений, при хронических воспалительных процессах. например, ишемическая контрактура Фолькманна развивается в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Подобная контрактура может наблюдаться при острой артериальной недостаточности, например обусловленной наложением кровоостанавливающего жгута, сдавливающего сосудисто-нервный пучок, обширной гематомой или отеком в области локтевого сустава, у детей при отеке после наложения гипсовой повязки на предплечье (нередко возникает при надмыщелковых переломах плечевой кости и переломах костей предплечья). Десмогенные К. развиваются и при некоторых заболеваниях, например Дюпюитрена контрактуре.Тендогенные (сухожильные) контрактуры обусловлены укорочением сухожилий или затруднением их скольжения в синовиальных влагалищах в результате повреждения, воспаления, ведущего к образованию спаек и стойкому вынужденному положению сегмента конечности. Миогенные (мышечные) К. связаны с укорочением мышц при их рефлекторном сокращении (рефлекторнаяконтрактура ) или с воспалительным процессом в мышцах. К миогенным К. относят ограничения движений в суставах, вызванные нарушением мышечного равновесия при центральных и периферических параличах — паралитическая контрактура (см. Конская стопа), длительным сокращением мышц при спастических параличах и парезах, защитном напряжении мышц в ответ на болевой раздражитель (так называемая анталгическая поза — наклон в сторону туловища больного при ишиалгии и др.). При неврогенной К. клинические проявления особенно разнообразны. например, при заболеваниях или повреждениях спинного мозга наблюдаются как разгибательная установка ног (экстензионная контрактура ), так и сгибательная (флексионная К. ), но в обоих случаях контрактура обусловлена повышением тонуса соответствующих мышечных групп. Разгибательная К. обычно сочетается с усилением сухожильных рефлексов, появлением клонусов надколенников, а сгибательная сопровождается сильным развитием защитных рефлексов. При гемиплегии после инсульта вначале развивается ранняя гемиплегическая контрактура , для которой характерны приступы сильного тонического спазма, сопровождающиеся изменением пульса, дыхания и величины зрачков. В случае благоприятного клинического развития заболевания защитные рефлексы ослабевают и формируется поздняя гемиплегическая К.  — так называемая поза Вернике — Манна (см. Параличи). Миогенные контрактуры могут развиться при хроническом переутомлении и перенапряжении мышц в процессе спортивной тренировки (см. Микротравма), в связи с монотонным однообразным трудом (профессиональные К. ), например так называемыйписчий спазм. Артрогенные (суставные) контрактуры возникают вследствие изменений в суставных концах и капсульно-связочном аппарате сустава, например при дистрофическом процессе в суставе (см. Коксартроз, Остеоартрозы), при многих воспалительных процессах в суставе (см. Артриты, Коксит, Остеоартрит), иммобилизации после повреждений. Выделяют также психогенные, или истерические, К. , появляющиеся внезапно при истерическом припадке.   

 В зависимости от  причины контрактуры лечение проводится под наблюдением ортопеда, невропатолога или терапевта. Оно включает комплекс консервативных и оперативных мероприятий, которые осуществляются как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Консервативному лечению в первую очередь подлежат К. , поддающиеся пассивной коррекции (податливые контрактуры). Применяют анальгетические препараты, миорелаксанты, физиотерапию (электрофорез раствора новокаина, диадинамические токи и др.), активные и пассивные физические упражнения в теплой воде (ванны температурой до 36°), лечебную гимнастику (активные упражнения, направленные главным образом на расслабление мышц). При более стойких, например артрогенных,контрактурах назначают курс инъекций пирогенала, парафиноозокеритовых аппликаций, интенсивный массаж рубцов, спаек и сустава, лечебную гимнастику (активные и пассивные движения, направленные на растягивание сокращенных тканей), механотерапию с помощью блоковых установок и маятниковых аппаратов. Реже применяют методы исправления положения суставов с помощью этапных гипсовых повязок и одномоментной редрессации (насильственного распрямления). Благоприятные результаты при лечении стойких контрактурах удается получить при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).    

При фиксированных контрактурах , не поддающихся консервативному лечению, показаны различные виды оперативных вмешательств, направленные на иссечение стягивающих рубцов, удлинение мышц, сухожилий, высвобождение их из рубцов (тенолиз), иссечение капсулы сустава (капсулэктомия), рассечение спаек между суставными поверхностями (артролиз), различные варианты операций, моделирующих суставные поверхности, и др. Особенности устранения контрактур отдельных суставов — см. Коленный сустав, Локтевой сустав, Лучезапястный сустав,Плечевой сустав.    

Профилактика контрактуры , заключается в правильном лечении основного заболевания. При повреждениях опорно-двигательного аппарата следует фиксировать конечность в функционально выгодном положении на строго определенный срок, своевременно применять лечебную гимнастику и другие средства для восстановления двигательной функции конечности.