Аллергия. 8
Содержание
1.Введение……………………………………………………
2. Аллергия, общая характеристика…………………………
3. Классификация аллергических
реакций по механизму развития…
4. Типы, по которым протекает
лекарственная аллергия……………………
5. Диагностика лекарственной
6. Лечение лекарственной
7. Профилактика лекарственной
8.Заключение………………………………………………
9.Список литературы……………………………
Введение
Понятие «аллергия» ввел в обиход медицины в 1906 г. Пирке для характеристик изменений реактивности организма. Введение этого понятия, давшего начало развитию новой науки - аллергологии, было обусловлено рядом наблюдений из области экспериментальной иммунологии и клинической патологии. Кроме анафилаксии и иммунитета, Пирке установил понятия общей и местной пониженной и повышенной чувствительности, объединив все эти состояния в одну группу проявлений реактивности-аллергии.
Пирке дал следующее определение аллергии: «Вакцинированный относится к вакцине, сифилитик - к вирусу сифилиса, туберкулёзный - к туберкулину, получивший сыворотку - к последней - иначе, чем индивидуум, не встречавшейся с этими агентами». Он, однако, очень далёк от состояния нечувствительности. Всё, что мы можем о нём сказать - это его реактивность является изменённой. Для этого общего понятия изменённой реактивности я предлагаю выражение «аллергия».
В развитых странах 15-35% населения страдает аллергическими болезнями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Неуклонный рост заболеваемости аллергией связан со многими факторами: экологическим неблагополучием, социальными и семейными стрессами, неблагоприятными условиями жизни, неправильным питанием, распространением вредных привычек и т.д. Среди аллергических заболеваний определенное место занимает лекарственная аллергия.
Лекарственная аллергия (ЛА) - это вторичная повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями.
Термин «аллергия» происходит от двух греческих слов «аллас» - другой, иной и «эргон» - действие. В современной науке термином «аллергия» обозначают повышенную чувствительность организма к действию тех или иных веществ внешней и внутренней среды. Вещества, способные вызвать состояние аллергии называют аллергенами.
Аллергия, общая характеристика
Аллергия - это специфическая повышенная вторичная иммунная реакция на аллерген, сопровождающаяся повреждением тканей.
Специфичность аллергической реакции зависит от появления в организме антител (IgE или IgG), а также иммунных T-лимфоцитов (Тх1 или Тх2) к определённому аллергену.
Аллергии на лекарства всегда предшествует период сенсибилизации, когда происходит первичный контакт иммунной системы организма и лекарства. Лекарственная аллергическая реакция развивается только на повторное введение препаратов.
Существуют две категории больных с данной аллергией. У одних ЛА возникает как осложнение при лечении какого-то заболевания, часто аллергического по природе, существенно отягощает его течение, а нередко становится основной причиной инвалидности и смертности, у других - как профессиональное заболевание, являющееся основной, а порой и единственной причиной временной или постоянной нетрудоспособности. Как профессиональное заболевание ЛА возникает у практически здоровых лиц в связи с их длительным контактом с лекарствами и медикаментами (врачи, медицинские сестры).
В результате аллергической реакции выделяется большое количество биологически активных веществ - медиаторов и цитокинов аллергии, которые повреждают ткани и обуславливают клинические проявления аллергии.
Основные признаки лекарственной аллергии:
1) Лекарственная аллергия
2) Аллергические реакции развиваются только при повторном применении препарата. Следует помнить, что больные могут не знать о том, что они уже принимали какой-либо препарат, например при употреблении в пищу мяса, содержащего пенициллины.
3) Между первым применением препарата и появлением лекарственной аллергии обычно проходит несколько суток.
4) Проявления лекарственной аллергии не схожи с терапевтическим и побочным действиями лекарственных средств или симптомами основного заболевания.
5) Через 3-5 сут. после отмены препарата все проявления исчезают или становятся менее выраженными.
6) При повторном применении препарата аллергическая реакция развивается вновь.
Классификация аллергических реакций по механизму развития
1. Иммунная стадия — длится от момента первичного контакта иммунной системы с аллергеном до развития сенсибилизации.
2. Патохимическая стадия — включается при повторном контакте иммунной системы со специфическим аллергеном и характеризуется высвобождением большого количества биологически активных веществ.
3. Патофизиологическая стадия — характеризуется нарушением функционирования клеток и тканей организма вплоть до их повреждения под влиянием биологически активных веществ, выделенных иммунной системой во время патохимической стадии.
Можно говорить и о существовании IV стадии — клинической, которая завершает патофизиологическую и является ее клиническим проявлением.
Таким образом, следует помнить, что иммунная система организма, развивая иммунный ответ, реализуя гуморальные и клеточные реакции как защитные реакции, направленные на поддержание иммунного гомеостаза, в некоторых случаях может вызывать повреждение собственных клеток, тканей. Такие реакции, по исторически сложившейся традиции, называют аллергическими, или гиперчувствительности. Тем не менее, даже в случаях развития повреждения аллергические реакции также рассматриваются как защитные, способствующие локализации попавшего в организм аллергена и его последующего удаления из организма.
Типы, по которым протекает лекарственная аллергия
Условно все реакции гиперчувствителвности в зависимости от длительности периода между началом контакта сенсибилизированного организма с антигеном и возникновением внешних (клинических) проявлений аллергической реакции делятся на три типа.
1 .Аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа — ГНТ) — развиваются в течение 15—20 мин (или раньше).
Поздние (отсроченные) аллергические реакции ГНТ развиваются в течение часа.
Аллергические реакции
Наиболее широко в настоящее время используется классификация реакций гиперчувствительности по Джеллу и Кумбсу (1964), которая предусматривает четыре типа. В последние годы эта классификация дополнена V типом. В основе механизма реакции гиперчувствительности I, II, III и V типов лежит взаимодействие антигена с антителами; реакции гиперчувствительности IV зависят от присутствия в организме сенсибилизированных лимфоцитов, несущих на своей поверхности структуры, специфически распознающие антиген.
1. Анафилактический тип реакций гиперчувствительности. Обусловлен образованием особого типа антител, относящихся к IgE и имеющих высокое сродство (аффинность) к тканевым базофилам (тучным клеткам) и базофилам периферической крови. Эти антитела называют еще гомоцитотропными вследствие их способности фиксироваться к клеткам того же вида животного, от которого они получены. При первичном попадании аллергена в организм он захватывается антигенпредставляющими клетками (макрофагами, В-лимфоцитами, дендритными клетками) и подвергается перевариванию (процессингу). В результате под влиянием лизосомальных ферментов из аллергена образуется определенное количество пептидов, которые загружаются в пептидсвязывающие бороздки молекул главного комплекса гистосовместимости, транспортируются на поверхность антигенпредставляющих клеток и презентируются для распознавания Т-лимфоцитам-хелперам.
Таким образом, на этом этапе иммунного ответа закладывается фундаментальная основа, отличающая аллергическую реакцию немедленного типа от всех остальных реакций гиперчувствительности: происходит "наработка" специфических IgE (гомоцитотропных антител, или реагинов) и их фиксация на тканевых базофилах и базофилах периферической крови.
Под влиянием ИЛ-5, ИЛ-3 в "боевую готовность" включаются и эозинофилы: усиливается их миграционная активность, способность продуцировать биологически активные вещества, удлиняется срок их жизни. На поверхности эозинофилов в большом количестве появляются молекулы адгезии, позволяющие эозинофилам прикрепляться к эпителию, в частности ICAM.
Участие эозинофйлов в аллергических реакциях немедленного типа характеризуется двумя функциями.
Из них выделяются медиаторы, к которым относятся:
Главный основный белок эозинофилов, катионные белки, пероксида-за, нейротоксин, тромбоцитактивирующий фактор, лейкотриены и др. Под влиянием этих медиаторов развиваются симптомы поздней фазы, которые характеризуются развитием клеточного воспаления, разрушением эпителия, гиперсекрецией слизи, сокращением бронхов.
Эозинофилы продуцируют ряд веществ, способствующих подавлению аллергической реакции, уменьшению последствий ее повреждающей силы:
А) гистаминазы — разрушающей гистамин;
Б) арилсульфатазы — способствующей инактивации лейкотриенов;
В) фосфолипазы D — нейтрализующей тромбоцитактивирующий фактор;
Г) простагландина Е — снижающего выделение гистамина.
Таким образом, аллергические реакции I типа, как и другие иммунные реакции, имеют диалектический характер в плане реализации защитного потенциала, который может принять повреждающий характер. Это связано с:
А) выделением медиаторов, обладающих деструктивным потенциалом;
Б) выделением медиаторов, разрушающих функцию первых.
2. Цитотоксический тип реакций гиперчувствительности. Реализуется так же, как и I тип, гуморальными антителами, однако в качестве реактантов выступают не IgE (как при реакциях I типа), a IgG (кроме IgG4) и IgM.
В качестве клинических примеров аллергических реакций II типа можно привести аутоиммунную гемолитическую анемию, аутоиммунный тиреоидит, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тром-боцитопению, нефротоксический нефрит и др.
3. Иммунокомплексный тип реакций гиперчувствительности
Характеризуется так же, как и 2 цитотоксический тип, участием IgG и IgM. Но в отличие от 2 типа, здесь антитела взаимодействуют с растворимыми антигенами, а не с антигенами, находящимися на поверхности клеток. В результате соединения антигена и антитела образуется циркулирующий иммунный комплекс, который при его фиксации в микроциркуляторном русле приводит к активации комплемента, высвобождению лизосомальных ферментов, образованию кининов, супероксидных радикалов, высвобождению гистамина, серо-тонина, повреждению эндотелия и к агрегации тромбоцитов со всеми последующими событиями, приводящими к повреждению тканей.
Примером реакций 3 типа являются сывороточная болезнь, местные реакции по типу феномена Артюса, экзогенные аллергические аль-веолиты (легкие фермера, легкие голубеводов и др.), гломерулонефрит, некоторые варианты лекарственной и пищевой аллергии, аутоиммунная патология.
При этом типе реакций в очаге воспаления вначале преобладают нейтрофилы, затем — макрофаги и, наконец, лимфоциты.
V. Реакции гиперчувствительности
замедленного типа (клеточно-опосредованная
или туберкулиновая
Диагностика лекарственной аллергии
1. Анамнез.
Диагноз лекарственной аллергии обычно ставят на основании данных анамнеза. Лабораторные методы диагностики неспецифичны. При сборе анамнеза обращают внимание на следующее.
1)Выясняют, какие лекарственные средства принимает больной. Учитывают все препараты, в том числе редко вызывающие аллергию и ранее применявшиеся больным в отсутствие побочного действия.
2)Устанавливают время, которое проходит между применением препарата и появлением побочных действий. В большинстве случаев лекарственная аллергия развивается через 7-10 сут. после начала лечения. Анафилактоидные реакции развиваются вскоре после применения препарата.
3) Выясняют путь введения препарата, продолжительность лечения, уточняют, не применялся ли препарат раньше. Риск лекарственной аллергии повышается при частом назначении препаратов для парентерального введения в высоких дозах. Желательно установить, когда и после какой дозы препарата появились признаки лекарственной аллергии.
4) Сопоставляют клинические проявления, наблюдающиеся у данного больного, с проявлениями разных форм лекарственной аллергии.
5) Быстрое улучшение состояния после отмены препарата подтверждает диагноз лекарственной аллергии. При применении препаратов длительного действия побочные эффекты сохраняются дольше. Следует учитывать, что некоторые препараты, например антимикробные, входят в состав пищевых продуктов, поэтому больные могут не знать, что длительно принимают их.
2. Иммунологические исследования. Для подтверждения диагноза лекарственной аллергии необходимо продемонстрировать сенсибилизацию к препарату или его метаболитам. Большинство лекарственных средств имеют низкую молекулярную массу (около 1000), поэтому сами по себе не вызывают иммунный ответ. Он развивается только при образовании комплексов из молекул препарата и высокомолекулярных белков-носителей. Поскольку антитела к этим комплексам обычно не связываются с самим препаратом, диагностика лекарственной аллергии достаточно трудна.
Кожные пробы:
а. Кожные пробы при аллергических реакциях немедленного типа
1) При развитии аллергических реакций немедленного типа внутрикожное введение антигена вызывает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления, что проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции. Следует отметить, что дегрануляция тучных клеток происходит после связывания одной молекулы антигена по крайней мере с двумя молекулами IgE на их мембране. Для этого молекула антигена должна содержать не менее двух антигенных детерминант. Лишь немногие препараты образуют комплексы с белками кожи или полимеризуются в растворе с образованием молекул, содержащих несколько антигенных детерминант, и поэтому могут быть использованы для проведения кожных проб.
2) При проведении кожных проб
с лекарственными средствами
часто отмечаются
3) Пенициллины - единственная группа низкомолекулярных лекарственных средств, на основе которых разработаны препараты для диагностики лекарственной аллергии. Высокомолекулярные лекарственные средства, например анатоксины, сыворотки, инсулины и вакцины, достаточно иммуногенны и широко используются в качестве диагностических препаратов. В отсутствие стандартных диагностических препаратов для исключения ложноположительных реакций, связанных с раздражающим действием исследуемого лекарственного средства, необходимы контрольные пробы (для этого ставят кожные пробы у здоровых).
б. Кожные пробы при аллергических реакциях замедленного типа.
В этом случае положительная реакция на введение антигена обусловлена присутствием T-лимфоцитов, специфичных к этому антигену. Хотя у некоторых больных с отсроченными аллергическими реакциями на кортикостероиды, ампициллин и местные анестетики кожные пробы положительны, в большинстве случаев они не представляют диагностической ценности. Кроме того, их применение ограничено высоким риском сенсибилизации и анафилактических реакций.
в. Аппликационные пробы позволяют выявить сенсибилизацию к лекарственным средствам для местного применения. В диагностике аллергии к препаратам для системного применения аппликационные пробы не используются.
При подозрении на
а. С помощью РАСТ выявляют IgE к основным антигенным детерминантам пенициллинов. Его результаты почти всегда совпадают с результатами кожных и провокационных проб с этими препаратами.
б. Реакцию высвобождения гистамина тучными клетками ставят следующим образом. К тучным клеткам брюшной полости крысы добавляют сыворотку больного с лекарственной аллергией, а затем лекарственное средство. Если оно является причиной аллергии, происходит дегрануляция тучных клеток.
в. При постановке РАСТ и реакции высвобождения гистамина тучными клетками исключен риск осложнений. Однако эти исследования требуют специального оборудования и времени, что ограничивает их применение.
г. РАСТ менее чувствителен, чем кожные пробы, поэтому с его помощью невозможно выявить антитела к малым антигенным детерминантам пенициллинов.
2. Лабораторные исследования применяются для выявления специфических IgG и IgM в диагностике лекарственной аллергии, обусловленной цитотоксическими аллергическими реакциями.
3. Для выявления сенсибилизированных T-лимфоцитов в диагностике лекарственной аллергии, обусловленной аллергическими реакциями замедленного типа, применяют реакцию бласттрансформации лимфоцитов и исследуют продукцию цитокинов.
а. Реакция бласттрансформации лимфоцитов. Положительная реакция свидетельствует об участии T-лимфоцитов в развитии аллергии. Широкое применение реакции бласттрансформации лимфоцитов ограничено тем, что ее постановка требует времени и специального оборудования. Кроме того, ее результаты сложно оценивать и она малоинформативна при аллергии, вызванной гаптенами.
Положительная реакция бласттрансформации лимфоцитов наблюдается в следующих случаях:
1) Лихорадка, сыпь, отек лица, увеличение лимфоузлов, эозинофилия, нарушение функции печени, вызванные карбамазепином
2) Эритродермия, вызванная фенитоином) Острый пневмонит, вызванный нитрофурантоином
3) Гепатит, вызванный галотаном
4) Аллергический контактный дерматит, вызванный солями никеля.
5) Лекарственная токсидермия, вызванная местранолом. Лекарственная токсидермия, вызванная некоторыми противотуберкулезными средствами.
б. Более чувствительный метод выявления сенсибилизированных T-лимфоцитов основан на оценке продукции цитокинов (например, фактора, угнетающего миграцию макрофагов). Ограничения метода те же, что для реакции бласттрансформации лимфоцитов.
в. Провокационные пробы позволяют установить связь между применением препарата и возникновением аллергической реакции. Однако из-за высокого риска тяжелых аллергических реакций эти пробы применяют очень редко. Они показаны, если больному приходится назначать лекарственные средства, к которым в прошлом у него была аллергия. Пробы проводят, постепенно увеличивая дозу антигена. Провокационные пробы с лекарственными средствами проводят в стационар.
Лечение лекарственной аллергии
1. Отмена препарата, который вызвал аллергическую
реакцию, - наиболее эффективный способ
лечения лекарственной аллергии. Часто
лекарственная аллергия развивается на
фоне приема нескольких препаратов. В
этом случае сначала прекращают применение
тех препаратов, отмена которых не приведет
к существенному ухудшению состояния
и которые чаще всего вызывают аллергию.
2. Симптоматическое лечение зависит от проявлений лекарственной аллергии:
. В большинстве случаев, особенно
при местных аллергических
. Лечение анафилактических
3. НПВС, кортикостероиды и H1-блокаторы. При сывороточной болезни эффективны аспирин и H1-блокаторы. Кортикостероиды в этом случае требуются редко. При пятнисто-папулезной сыпи и зуде назначают кортикостероиды для местного применения и H1-блокаторы. Кортикостероиды абсолютно показаны при эритродермии. Их также назначают при васкулитах, поражении печени, почек и легких. При гематологических нарушениях, вызванных лекарственными средствами, показаны переливание компонентов крови и кортикостероиды. При васкулитах, вызванных лекарственными средствами, иногда применяют иммунодепрессанты
Профилактика лекарственной аллергии
Профилактика - наиболее эффективный способ
снижения распространенности лекарственной
аллергии. Основные принципы профилактики:
1) избегать применения лекарственных средств, которые часто вызывают аллергию,
2) тщательно собирать аллергологический анамнез,
3) помнить о перекрестных реакциях на лекарственные средства со сходными антигенными свойствами.
Чаще всего перекрестные реакции наблюдаются между:
1) пенициллинами и цефалоспоринами,
2) разными аминогликозидами (стрептомицином, канамицином ,неомицином и гентамицином )
3) производными парааминобензола (сульфаниламидами,
производными сульфанилмочевины, тиазидными
диуретиками, ацетазоламидом,
Профилактика особенно важна у больных с лекарственной аллергией в анамнезе. У них риск лекарственной аллергии зависит от характера предшествующей реакции на препарат и времени, прошедшего с момента ее возникновения:
1. Предшествующие реакции на лекарственное средство. Для оценки характера предшествующих реакций на лекарственное средство желательно придерживаться приведенной выше классификации осложнений медикаментозного лечения.
2. Следует учитывать, что реакция может быть вызвана не лекарственным средством, а другой причиной.
3. Дозозависимые побочные действия могут возникать повторно в отсутствие аллергии к лекарственному средству. Их характер обычно не меняется со временем, а интенсивность уменьшается при снижении дозы препарата.
4. Аллергические реакции на лекарственные средства возникают при их повторном применении. Интервал между предыдущим и последующим применением препарата обычно не превышает нескольких месяцев. Выраженность аллергической реакции при повторном применении препарата часто увеличивается, при этом снижение дозы препарата не предотвращает реакцию.
Анафилактические реакции
1. Если какой-либо препарат вызвал анафилактическую реакцию, ее риск при повторном применении этого препарата повышается. Исключение составляет пятнисто-папулезная сыпь: в отсутствие других проявлений аллергии она не повышает риск анафилактических реакций. Поскольку по описанию пятнисто-папулезную сыпь трудно отличить от сыпи при крапивнице, васкулите или сывороточной болезни, на основании данных анамнеза судить о риске анафилактических реакций невозможно. Для снижения их риска рекомендуется оценить необходимость назначения этого препарата или заменить его на другой, не вызывающий перекрестных аллергических реакций.
2. Если заменить или отменить препарат невозможно, проводят провокационные пробы с постепенным увеличением его дозы. Сначала препарат вводят в низких дозах, постепенно повышая их до терапевтических. Это позволяет достаточно безопасно определить возможность назначения препарата при подозрении на аллергию к нему. Несмотря на то что эти пробы основаны на постепенном увеличении дозы препарата (как и при десенсибилизации), они не приводят к снижению чувствительности к нему. При проведении провокационных проб необходимо соблюдать следующие правила:
Больному рассказывают о цели исследования и возможных осложнениях при его проведении.
Пробы проводят в стационаре
под тщательным наблюдением
При проведении проб
Препарат в возрастающих
дозах назначают каждые 15 мин. При
приеме препарата внутрь
3. Десенсибилизация. Если во время провокационной пробы с постепенным увеличением дозы препарата развивается анафилактическая реакция, его не применяют. В редких случаях, при угрожающих жизни состояниях, когда невозможно заменить препарат, вызвавший аллергию, другим, проводят десенсибилизацию:
При легких и среднетяжелых
местных реакциях препарат
При анафилактической или
выраженной местной реакции
Цитотоксические и
Заключение
Согласно сводным данным по ряду стран, лекарственная аллергия встречается у 8-12% больных, и отмечается повсеместный рост числа аллергических реакций на медикаменты.
Согласно данным ВОЗ, эта патология встречается у 10-15% населения земного шара и имеет тенденцию к постоянному росту. У 20% практически здоровых лиц имеется скрытая повышенная чувствительность к лекарственным и химическим веществам. Лекарственная аллергия может развиться практически на введение любого лекарственного препарата, включая антигистаминные и кортикостероидные средства, которые наиболее часто используются в лечении аллергий.
Больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям и особенно с наличием аллергических реакций на лекарства необходимо максимально ограничить и по возможности исключить назначение любых химиотерапевтических средств, а использовать физиотерапевтические и другие методы лечения. Одной из важнейших мер профилактики является предотвращение возможных перекрестных реакций. Нередко этими реакциями обусловлены осложнения у больных с отягощенным аллергоанамнезом.
Список литературы
1. Аллергология и Иммунология. Под ред. К.В. Никитин – Ф48 М.: Медицина. 1985г.
2. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Л. Йегера. –М., Медицина, 1990г.
3. В.И. Пыцкий. Аллергические заболевания. –М., Медицина, 1984г.
4. Основы иммунологии: Учебное пособие./ Под ред. Генералова И.И. - Витебск, - ВГМУ, 2002.
5.Аллергология и иммунология./ Под ред. К.В. Никитин - Ф48 М.: Медицина, 1985.
