Анализ клинико-лабораторных показателей при патологии почек у детей

Тема Анализ клинико-лабораторных показателей

при патологии почек у детей

Введение

Глава 1. Теоретические аспекты клинико-лабораторных показателей

при патологии почек у детей

1. Патологии почек у детей

Сегодня для изучения мочеполовой системы применяют массу новых и высокотехнологичных методов исследования, в том числе это и неинвазивная диагностика еще внутриутробно. Прежде всего, для выявления пороков развития, в том числе и мочеполовой сферы, применяют такой простой и доступный метод исследования как ультразвуковая диагностика – эхография. Она позволяет провести диагностику врожденных пороков почек и мочевого пузыря, начиная с середины беременности – с 20-22 недель беременности. Внутриутробную диагностику проводят во время второго скрининга, и грубые пороки видно уже на двадцати неделях и даже ранее. Врачи ультразвуковой диагностики при проведении обследования будут обращать внимание на количество околоплодных вод и их характеристики – маловодие или наличие многоводия может быть одним из диагностических признаков каких-либо заболеваний почек у плода. Все дело в том, что почки плода активно участвуют в формировании количества околоплодных вод и их аномалии сразу же отражаются на беременности.

Стоит напомнить, что пренатальная диагностика хотя и выявляет многие пороки, но является не 100%-ной гарантией того, что проблемы с почками у ребенка обязательно будут. Не стоит оставлять беременную со своей проблемой один на один, так как будущая мама может винить себя в случившемся, будет копаться в себе и искать корень проблемы. Тут будет важна поддержка семьи и консультации семейного психолога. Важно убедить женщину в том, что не все прогнозы оправдываются, что многие аномалии вполне хорошо излечиваются после рождения малыша, а некоторые из них вообще не мешают вполне нормальной жизни малыша. 

При рождении детей с подозрениями на врожденные заболевания почек, для постановки точного диагноза используют, наряду с подробной ультразвуковой диагностикой, еще и методы экскреторной урографии (введение контрастного вещества и снимки мочеполовой системы) и проводят нефросцинтиграфию. Эти методы позволяют визуально увидеть анатомические и топографические (где расположен орган) особенности строения почек и мочевой системы. Также показано применение ангиографии почек, метода, который позволяет выявлять аномалии в кровоснабжении почек и особенности отхождения сосудов. Кроме того, важно исследовать работу почек и их функции при помощи анализов крови и мочи, причем ребенку проводят все возможные анализы мочи – от общего до специфических, а также бакпосева. 

Если подозревается аномалия в количестве почек, исключая агенезию, полное отсутствие почек с крайне неблагоприятным исходом, проводится симптоматическое лечение, ребенку подбирают особенную диету и проводят активную терапию всех возможных воспалительных заболеваний. Все это обусловлено тем, что при аномалиях почек чаще, чем обычно, могут возникать воспалительные процессы. При аномалиях почек зачастую создаются условия для развития обструкции, препятствия для нормального оттока мочи, могут быть рефлюксы – обратные забросы мочи из области мочевого пузыря в почечную чашечку. Это приводит к инфицированию мочевых путей из-за восходящего попадания инфекции в почку. Кроме того, подобные проблемы детских почек зачастую осложняются развитием артериальной гипертензии почечного происхождения, из-за чего детям могут назначать в дальнейшем практически пожизненную терапию от повышенного давления (гипотензивные препараты). При тяжелых аномалиях почек в дальнейшем по показаниям могут применять трансплантацию почки.

Позиционные аномалии почек (неправильное их расположение) встречается гораздо чаще, чем грубые пороки развития. Такие дети стоят на диспансерном учете у нефролога и педиатра, им назначают профилактические курсы лечебного массажа и гимнастики, ношение особых бандажей. При этом сами почки у них могут быть вполне нормального строения, но располагаются не в типичном для них месте. Для подобных детей особенно актуально проведение профилактики таких серьезных осложнений почечной патологии, как гидронефроз (скопление в области почечных чашечек и лоханок мочи), а также развития мочекаменной болезни. Кроме того, при подобных аномалиях положения почек могут возникать боли, тогда почки возвращают на место при помощи операции. 

Аномалии в форме почек или их сращение между собой могут обнаружиться у 20% всех страдающих почечной патологией. Могут быть симметричные аномалии в виде подковообразной почки, и не симметричные аномалии в виде S-образной или L-образной почки. При отсутствии нарушений в работе почек детям требуется только наблюдение и консервативная терапия. Операции могут проводить только при выраженных осложнениях в виде развития гидронефроза и обструкции в области уретрально-лоханочного сегмента, при развитии опухоли почек, при выраженных болях в почках или развитии в почках камешков. Если развиваются аномалии в области чашечно-лоханочной системы детских почек, сами функции почек при этом не страдают. Однако же, данные аномалии требуют активного наблюдения, а лечение будет требоваться только при формировании серьезных осложнений – по типу камнеобразования. 

Аномалии мочеточников обычно бывают серьезными, и существенно влияют на работу почек, отведение их них мочи, поэтому их обычно лечат сразу, как только возможно и только оперативным путем. Аномалии в развитии мочевого пузыря чаще по статистике регистрируются у мальчиков, могут быть агенезия или недоразвитие мочевого пузыря, это крайне редко встречающееся заболевание, и обычно оно сочетается с множественными другими аномалиями развития. Дети с такой патологией обычно не могут выжить, лечения данной патологии не разработано. 

Особенную важность приобретает такой порок развития мочевыводящей системы, как гидронефроз – патология мочевых путей, расположенная в области лоханочно-мочеточникового сегмента мочевой системы. Он встречается чаще всех аномалий развития - в трех случаях на тысячу новорожденных. Гидронефрозом называют прогрессивно нарастающее расширение в зоне почечных чашечек и в области лоханки, что приводит к атрофии почечной ткани (непосредственно зоны, где образуется моча). Этот процесс возникает из-за хронического нарушения в оттоке мочи по мочевой системе из почки. Развитие гидронефроза может запускать любая патология, как в мочевой системе, так и за ее пределами, которая сдавливает мочеточники и вызывает препятствие по ходу мочевой системы (может быть поражен мочеточник, чашечка или лоханка).

Как результат, возникает постепенное повышение давления нутрии лоханки с прогрессивным возникновением атрофии (уменьшаются почки в массе и объеме, что приводит к снижению или полному прекращению функций почек). С широким развитием ультразвуковой диагностики данная патология сегодня выявляется на самых ранних этапах развития. В основном данную патологию выявляют еще и внутриутробно. Однако при внутриутробном гидронефрозе вмешательство сразу не проводят, так как у некоторых детей, до рождения имевших гидронефроз, после рождения он не подтверждается и функции почек нормализуется. Заболевание может развиться и в более взрослом возрасте, и тогда одним из самых основных признаков заболевания будет выявление в животе ребенка опухолевидного образования, которое выявляют порой даже сами родители при прощупывании живота или при осмотре. 

При раннем выявлении гидронефроза можно быстро и успешно излечить гидронефроз и полностью сохранить функции почек. Последние годы накоплен большой опыт в оперативном лечении гидронефроза, в том числе и методами пластической хирургии, а также проведена подробная разработка методов послеоперационного ухода за такими детьми, полноценного дренирования мочевыделительной системы, что дает отличные результаты в дальнейшем выздоровлении. 

Вторыми по значимости в детском возрасте становятся аномалии мочевого пузыря и их полноценное лечение. Особенно важным становится лечение такой тяжелой патологии как экстрофия мочевого пузыря. При такой аномалии у ребенка к рождению не имеется передней стенки мочевого пузыря, а также передней брюшной стенки – пузырь как бы вывернут наружу, он зияет. Такую аномалию нужно быстро и полноценно вылечить, проводя серию пластических и корригирующих операций с созданием полноценного пузыря и тканей брюшной стенки. 

Сегодня в детской урологии одним из важнейших направлений является оперативная коррекция патологий почек и мочевой системы в раннем возрасте, что позволяет детям снять инвалидность и жить полноценной жизнью. 

В нормальных условиях у любого человека имеется две почки, расположенные в забрюшинном пространстве – это особое место за органами пищеварения, в области спины и поясницы, под слоем кожи и мышц. Почки расположены симметрично справа и слева от позвоночника в области поясничных позвонков. Каждая почка составляет не более 0.5% от всего веса тела, но при этом функции их настолько велики, что переоценить их просто невозможно. Без нормально функционирующих почек организм быстро погибает. 

Основными функциями почек является удаление из тела особых, растворимых в воде продуктов метаболизма, которые формируются в результате жизни организма – почки удаляют из тела лишнюю воду, лишнее количество углекислоты, аммиак и мочевину, соли натрия, калия, кальция, магния, хлор и многие другие. За счет работы почек достигается постоянство внутренней среды всего организма, поддерживается нормальное давление как внутри. Так и снаружи клеток, а также поддерживается давление внутри сосудов, почки же отвечают и за поддержание баланса в организме кислот и щелочей. Не менее важной функцией почек является выведение токсичных продуктов метаболизма, которые печень нейтрализует и переводит в растворимую форму. 

Кроме своих основных функций, почки принимают активное участие в обмене веществ и синтезе особых веществ – так, при помощи почек образуется один из активных метаболитов витамина Д, формируются особые биологически активные субстанции – эритропоэтины, которые помогают в синтезе новых клеток и поддержании объема циркулирующей крови, а также ренин – вещество, которое участвует в поддержании артериального давления на определенном уровне. Почки хорошо и активно кровоснабжаются – в них попадает кровь при помощи почечных артерий, и оттекает от них венозная кровь по почечным венам, и эти почечные вены вливаются в нижнюю полую вену. В почках образуется первичная и вторичная моча, которая оттекает из чашечек почек по двум симметричным мочеточникам в область мочевого пузыря. В мочевом пузыре моча копится до того момента, пока она не будет выделена наружу при мочеиспускании. Объем мочевого пузыря разнится в зависимости от возраста. 

Почки работают биологическим фильтром за счет своего особого строения – одной из структурных единиц почек является нефрон, который состоит из клубочка, особой капсулы Боумена, нисходящих и восходящих канальцев, петли Генле и собирательных трубочек. Каждый клубочек имеет свою мелкую сеть кровеносных капилляров, в которых и фильтруется кровь, образуя мочу. В каждой почке содержится около миллиона нефронов, в среднем длина канальцев каждого до 3 см, из-за чего в результате формируется большая поверхность для фильтрации крови – своего рода мощнейший биологический фильтр. 

Современные тенденции таковы, что количество детей с врожденными или наследственными аномалиями почек возросло, что тревожит врачей и заставляет сильно переживать родителей. Нередко эти аномалии развития и наследственные патологии осложняются присоединением к ним инфекционно-воспалительного компонента в области мочевых органов (пиелонефриты, циститы), что в итоге приводит к развитию таких серьезных для жизни осложнений как развитие хронической почечной недостаточности в возрасте малыша даже до года. Все дело в том, что патогенные факторы начинают влиять на мочеполовую систему очень рано – с внутриутробного развития. 

Сама по себе мочевыделительная система начинает формироваться крайне рано – в возрасте трех недель закладываются первые аналоги органов выделения у зародыша. А почки могут начинать функционировать уже с девяти недель жизни плода, но как таковые нефроны начинают развиваться уже в 20-22 неделю беременности. Как сами почки, так и нефроны в их структуре, крайне чувствительны к действию тератогенных (повреждающих зародыш) факторов – как внешних влияний, так и внутренних. Особенно опасными в плане врожденных патологий мочеполовой системы является период до трех месяцев беременности, и чем ранее было негативное воздействие на будущие почки эмбриона, тем тяжелее оно будет протекать. Такие пороки могут быть грубыми и даже несовместимыми с жизнью. При воздействии патогенов на третьей-четвертой неделях беременности почки могут не заложиться, они могут быть крайне недоразвитыми. В то время как воздействие на сроке в 12—16 недель будет приводить к нарушениям в строении, форме или в количестве элементов почки – проблемам с чашечками, лоханкой или мочеточниками, при этом основные элементы мочевой системы все-таки будут уже сформированы. 

При всем этом, врожденными болезнями мочеполовой системы будут называться такие заболевания, которые будут существовать с момента рождения ребенка, и будут являться результатом нарушенного эмбриогенеза и фетогенеза (процесса внутриутробного развития плода). К этой же группе заболеваний будет также отнесено врожденное нарушение транспорта сквозь мембраны почек особых веществ в границах почечных канальцев, то есть почки не могут фильтровать нормально какие-либо из веществ - вредные или полезные. Можно по уровню поражения выделить врожденные нефропатии (при этом поражении не затрагивает непосредственно сами почки) и врожденные уропатии (когда заболевание затрагивает мочевыводящие пути). 

Врожденные заболевания могут по своей природе быть очень разнородными, так, по происхождению эти заболевания можно разделить на врожденную патологию с участием непосредственно внешних факторов среды или внутренних патологий, при этом как таковые гены и хромосомы не затрагиваются, и аномалия потом не будет наследоваться. Такие нарушения в развитии мочеполовой системы плода могут быть провоцированы радиацией, неблагоприятной экологией региона, воздействием загазованности атмосферы, последствием курения или приема алкоголя, и особенно при приеме наркотических средств, даже до зачатия малыша. 

Также на развитие различного рода аномалий в мочеполовой системе плода влияют гормональные нарушения, инфекционно-воспалительные процессы в области малого таза, которые женщина перенесла в разные сроки беременности. Врачи также выявляют более высокие риски образования аномалий в развитии плода у женщин, переносивших в ранние сроки беременности простуду, особенно с имевшей место сильной лихорадкой. Беременным женщинам также опасно принимать медикаментозные препараты в период беременности без разрешения врача, особенно точно не зная о том, насколько они безопасны для плода. 

Еще одна обширная группа аномалий врожденного характера – это патологии почек, связанные с мутациями в генах или хромосомные аномалии. Так, зачастую пороки почек являются одними из сопутствующих при синдроме Дауна и Патау, могут быть результатом генных поломок и наследуются от одного из родителей. Специалисты в области нефрологии предлагают выделять следующие по виду нефропатии и уропатии с имеющимися анатомическими аномалиями. 

Аномалии почек, связанные с их строением: 

- могут быть аномалии  в количестве почек с агенезией, полным отсутствием почек, аплазией  – недоразвитием почек и нарушением  их функций, появлением добавочных  почек,

- аномалии положения с  дистопией почек, неправильным их расположением, нефроптозом – опущением почек ниже нормального, ротацией, поворотом почек вокруг своей оси,

- аномалии формы почек - подковообразные почки, С-образные  почки,

- пороки в строении  чашечно-лоханочной системы с  мегакаликозом, увеличением объемов почечных чашечек, дивертикулом чашечек, выпячиванием стенок почечных чашечек, напоминающим мешочек. 

Могут быть также и аномалии строения мочеточников с их недоразвитием или удвоением, эктопией (ненормальным впадением мочеточника не в мочевой пузырь, а в другие органы), наличием по ходу мочеточника сужений или расширений, стриктур, спаек, дивертикулов, аномальное расширение просвета мочеточников. Могут быть пороки развития самого мочевого пузыря в виде недоразвития или удвоения, аномалий положения с экстрофией передней брюшной стенки (как бы выворот мочевого пузыря наружу). Могут быть аномалии строения и формы мочевого пузыря с дивертикулами, резко увеличенным размером пузыря, с гипертрофией стенок. 

1.2. Лабораторная диагностика заболеваний почек и мочевыводящей системы у детей

1. Общий клинический анализ  мочи начинается с исследования физических свойств мочи.

Цвет мочи зависит от ее концентрации, может колебаться от янтарно-желтого до соломенно-желтого и меняться после приема медикаментов (красный или розовый цвет обуславливает пирамидон, антипирин, сульфонал; темно-бурый или черный - салол, нафтол; синеватый-метиленовый синий), а также, после приема пищи (например, свеклы, ревеня). При сухоедении цвет мочи более насыщенный, при приеме большого количества жидкости - более светлый. при заболеваниях мочевыводящей и других систем цвет мочи может быть:

зеленовато-желтым до коричневого в присутствии желчных пигментов - "цвет пива" (паренхиматозная и механическая желтухи);

красно-бурым, красноватым (цвет "мясной воды") - от примеси крови при гематурическом варианте гломерулонефрита, почечной форме геморрагического васкулита, системной красной волчанке, туберкулезе почек, распадающейся опухоли почек;

темно-бурым, черным при меланозах, алкаптонурии;

коричнево-красным от примеси солей при физиологическом "инфаркте почек" у новорожденного ребенка.    

 Прозрачность мочи у здорового ребенка полная. Мутность может быть вызвана солями, клеточными элементами, бактериями, слизью и жиром. Поэтому мутной моча может быть при пиелонефрите (из-за наличия в ней лейкоцитов, слизи, бактерий), при гломерулонефрите (из-за гематурии и цилиндрурии), при мочевом диатезе (кристаллы солей) и т.д.     

Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: преобладание в пище животных белков обусловливает сдвиг рН мочи в кислую сторону, а преобладание растительной пищи - в щелочную. Заболевания, сопровождающиеся ацидозом, проявляются кислой реакцией мочи. Это - лихорадочные состояния, диабет (особенно при наличии кетоновых тел), голодание, инфекционный токсикоз с эксикозом (понос, рвота), недостаточности почек и так далее. Щелочная реакция мочи отмечается при бактериально-аммиачном брожении (цистит, пиелит), гематурии, рассасывании экссудатов и транссудатов, приеме некоторых медикаментов (например, соды) и приеме минеральных вод.    

 Исследование удельного  веса (относительной плотности) мочи имеет большое клиническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ ( в основном мочевины и солей) и отражает способность почек к концентрированию и разведению. Он определяется с помощью ариометра (урометра) и колеблется в широких пределах- от 1001 до 1040.    

 При оценке удельного  веса мочи надо учитывать наличие  протеинурии и глюкозурии. Белок повышает удельный вес мочи, но только при содержании его выше 3-5 г/л (поправка на 0,001 вносится на каждые 3 г/л белка), а 1% сахара повышает удельный вес на 0,004.     

 Минимально-верхняя граница  удельного веса мочи у здоровых  детей в возрасте до 4-х лет  составляет 1025, а у взрослых - 1028; максимально-нижняя граница - 1003-1004.     

 Удельный вес первичной  мочи равен 1010, то есть соответствует  удельному весу безбелкового  фильтрата плазмы. При паренхиматозных  заболеваниях почек снижается  их способность к разведению  и концентрированию мочи и  развивается изостенурия с постоянным удельным весом 1010-1012 (независимо от водного режима). Колебания удельного веса мочи всего на несколько единиц выше и ниже точки изостенурии (1007-1015) называются гипостенурией. Гиперстенурия - колебания удельного веса мочи на цифрах, превышающих возрастные нормативы. При полиурии чаще бывает гипостенурия, при олигурии - гиперстенурия. Высокий удельный вес при полиурии характерен для сахарного диабета. Гиперстенурия отмечается также в олигурической фазе острого гломерулонефрита и при нарастании отеков в связи с увеличением реабсорбции воды в канальцах.    

 Малые колебания удельного  веса мочи на низких цифрах (1005-1008) - гипоизостенурия - указывают на нарушения концентрационной функции почек (хронический нефрит, сморщенная почка).     

 Низкий удельный вес  наблюдается при несахарном диабете (1001-1004) и, как временное явление, при алиментарной дистрофии, а  также, после обильного питья, при  схождении отеков и др.     

Химическое исследование мочи предусматривает определение в ней белка, сахара, желчных пигментов, кетоновых тел.    

 Содержание белка в  моче выражается в граммах  на литр или в граммах за 24 часа. У здоровых детей белок  в моче при исследовании разовой  утренней порции практически  не обнаруживается, а в суточном  объеме составляет менее 0,033 г/л, т.е. 20-40 мг.    

 Выделение белка с  мочой называют протеинурией. Протеинурия может иметь почечное и внепочечное происхождение:

Внепочечная протеинурия обусловлена белковыми примесями (воспалительный экссудат, распавшиеся клетки), которые попадают в мочу при заболевании мочевых путей и половых органов (циститы, пиелиты, простатиты, уретриты и т.д.). Количество белка в моче при этом не бывает большим и не превышает 1 г/л.

Почечные протеинурии делятся на 2 группы: функциональные протеинурии - развиваются при отсутствии органического поражения паренхимы почек; белок в моче выделяется вследствие повышения проницаемости почечного фильтра в ответ на сильное внешнее раздражение или за счет увеличения фильтрации и диффузии из-за замедления тока крови в капиллярах клубочков. В частности, функциональными можно считать: а) транзиторную протеинурию при аномалиях осанки, длительных и интенсивных статических и динамических нагрузках, лихорадке и состояниях стресса, то есть так называемую маршевую, эмоциональную, холодовую и алиментарную протеинурии; б) ортостатическую протеинурию, наблюдаемую у некоторых здоровых детей. Она появляется только в положении стоя, исчезает в горизонтальном положении и связана с наличием гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника и затруднением оттока крови из почечных вен; наблюдается чаще в начале пубертатного периода, прежде всего у подростков астенической конституции. Подтверждением такого происхождения протеинурии является положительная у таких пациентов ортостатическая проба; в) застойную протеинурию у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; г) дегидратационную протеинурию, связанную с большими потерями жидкости организмом.    

 Органические протеинурии  являются результатом поражения  паренхимы почек и увеличения  проницаемости клубочковых капилляров. Наблюдаются при острых и хронических  гломерулонефритах (наиболее выраженные при нефротической форме), нефрозах, инфекционных и токсических состояниях, застойных явлениях в почках.    

 Количество белка при  почечных протеинуриях больше, чем  при внепочечных, цифры могут  колебаться от 2-3 г/л до 20 г/л.    

 Появление сахара в  моче (глюкозурия) может быть физиологическим и патологическим. Физиологическая глюкозурия обусловлена большим содержанием в пище углеводов, особенно рафинированных (т.е. сахара) и называется алиментарной глюкозурией. Кроме того, глюкозурия может быть следствием стресса и после приема некоторых лекарств (диуретики, кофеин, кортикостероиды).    

 Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром Иценко-Кушинга), печеночной (пигментный цирроз). Особую группу составляют семейно-наследственные формы глюкозурии, являющиеся следствием почечных ферментопатий (например, синдром Де Тони-Дебре-Фанкони). Из-за отсутствия ферментов, ответственных за реабсорбцию глюкохы в почечных канальцах она выводится с мочой. В отличие от сазарного диабета в крови содержание глюкозы нормальное или пониженное. Для правильной оценки глюкозурии (особенно у больных диабетом) необходимо исследовать на сахар мочу, собранную за сутки, и вычислить суточную потерю сахара с мочой.    

 Кетонурия - это выделение с мочой большого количества кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и b-оксимаслянной кислоты). Встречаются при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, голодание, токсикозы у детей раннего возраста, особенно с продолжительными желудочно-кишечными расстройствами, лихорадке, безуглеводной диете. Кетоацидоз при сахарном диабете необходимо отличать от кетоацидоза при нарушениях жирового обмена. Последний бывает при нарушениях диеты (жирная пища с дефицитом углеводов) и проявляется рвотой, эксикозом, кетонемией и кетонурией при низком содержании сахара в крови и отсутствии сахара в моче.    

 Билирубин (прямой) в моче появляется, главным образом, при обтурационных желтухах, а также при паренхиматозном поражении печени (болезнь Боткина, хронический гепатит, цирроз печени). При гемолитической желтухе билирубин в моче не обнаруживается.     

 Присутствие уробилина в моче в количествах, превышающих норму, может быть при гемолитических состояниях (гемолитическая желтуха, рассасывании больших кровоизлияний, некоторых инфекциях (например, малярии с внутриэритроцитарным паразитированием возбудителя), при паренхиматозных поражениях печени (гепатит, цирроз печени), при инфекционных и других токсикозов с развитием токсического гепатита.    

 Микроскопическое исследование  осадка мочи. предусматривает выявление в ней форменных элементов крови, бактерий, цилиндров, кристаллов, клеток эпителия мочевых путей, солей.    

 Гематурия - выделение эритроцитов с мочой. В соответствии с количеством эритроцитов, выделенных за сутки, различают небольшую микрогематурию (от 1 млн. до 10 млн. в сутки или 5-20 клеток в поле зрения), умеренно выраженную (10-40 млн. в сутки или 20-60 клеток в поле зрения) и выраженную (более 40 млн. в сутки или до 100 клеток в поле зрения). Экскреция 100 млн. эритроцитов за сутки и выше соответствует макрогематруии, т.е. может определяться макроскопически.     

 Под микроскопом эритроциты  представляют собой небольшие  круглые клетки, слегка желтоватые  или бесцветные. Самый характерный  их признак - двойной контур и  отсутствие зернистости.    

 Эритроциты в моче  могут быть свежие (сохранившие  пигмент) и измененные в той  или иной степени (выщелоченные  эритроциты). Измененные эритроциты  могут быть сморщенными с неровными  зазубренными контурами или разбухшими, потерявшими пигмент, с тонкой  оболочкой.    

 Гематурия может быть  почечной и внепочечной.     

Почечная гематурия - чаще с преобладанием измененных эритроцитов является одним из кардинальных симптомов острого гломерулонефрита (определяется при этом заболевании в 98% случаев). Характерна также для хронического гломерулонефрита в периоде обострения, инфаркта почек, туберкулеза почек, застойной почки. У девочек и женщин наблюдаются также семейно-наследственные формы доброкачественной гематурии без каких-либо клинических проявлений.     

Внепочечная гематурия чаще с преобладанием свежих эритроцитов наблюдается при заболеваниях мочевыводящих путей и мочевого пузыря: почечнокаменной болезни, инфекции мочевыводящих путей, поликистозе, туберкулезе мочевого пузыря и лоханок, злокачественных новообразованиях). Чаще  при этом гематурия умеренная, но при туберкулезе и распадающихся опухолях почек может быть профузное кровотечение.    

 При почечном генезе  гематурии, как правило, в моче  одновременно содержится достаточно  большое количество белка. Выявление  же протеино-эритроцитарной диссоциации, то есть гематурии с незначительной протеинурией, говорит о ее внепочечном происхождении.     

 Кроме того, для дифференциальной  диагностики гематурий служит  проба трех сосудов. Больной при  опорожнении мочевого пузыря  выделяет мочу последовательно  в три сосуда. При кровотечении  из мочеиспускательного канала  гематурия бывает наибольшей  в I порции, при кровотечении из  мочевого пузыря - в III порции, при  других источниках кровотечения  моча бывает равномерно кровавой  во всех трех порциях.