Анемии у детей. 2

 

 

 

 

АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Кафедра педиатрии лечебного  факультета

 

Ассистент Сычева Елена  Константиновна

 

 

 

 

•  Анемии широко распространены в детской популяции, наиболее часто – железодефицитная форма.
• По данным ВОЗ (1971), дефицит железа 
• имеется у 20% населения планеты.
• В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 17,5% у школьников  и до 30–60% у детей раннего возраста.
• С наибольшей частотой анемии у детей отмечаются в период интенсивных процессов окончательной дифференцировки тканей и созревания различных органов и систем, а также формирования центральной нервной системы.

 

 

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ.

I  Анемии, возникшие в результате острой кровопотери.

II Анемии, возникшие в результате дефицитного эритропоэза.

      1. 3а счет нарушения созревания (в основном микроцитарные):

          - нарушение всасывания и использования железа, железодефицитные (ЖДА);

           - нарушение транспорта железа (атрансферринемия);

           - нарушение утилизации железа (талассемии, сидеробластные анемии);

           - нарушение реутилизации железа (анемии при хронических болезнях (АХБ).

       2. За счет нарушения дифференцировки (в основном нормоцитарные):

           - апластические (врожденные и приобретенные);

            - врожденные дизэритропоэтические.

 

 

 

 

 

  3. За    счет    нарушения    пролиферации    (в основном макроцитарные):

           - В12-дефицитная анемия;

            - фолиево-дефицитная.

Ш. Анемии, возникшие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда.

       1. Гемолиз,        вызванный        внутренними аномалиями эритроцитов:

          - мембранопатии;

           - эмбриопатии;

           - гемоглобинопатии.

      2. Гемолиз, вызванный внешними (экстрацеллюлярными) воздействиями:

          - аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА);

           - травматические анемии;

-          - пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ).

 

 

 

 

 

• ЖЕЛЕЗО-
• Содержание в организме -
• до 3-5 мг у взрослого человека.-является обязательной составной частью и незаменимым компонентом различных белков и ферментов.которые обеспечивают клеточный метаболизм.
• 70% железа содержится в гемоглобине-хромопротеиде, состоящим из протеиновой/ глобин/ и простетической /гем/ частей. Простетическая часть-

     окрашенный пигмент/протопорфирин/, содержащий железо.

• 5-10% железа находится в миоглобине,ферментах: --- *каталазе, катализирующей окислительно-восстановительные реакции, результатом которых является разложение перекиси водорода с образованием кислорода и воды,

 

 

 

 

 

• цитохромах-осуществляющих аэробное обеспечение клеток организма ,перенос в митохондриях и микросомах электронов и/или водорода к молекулярному кислороду,           
• пероксидазе, катализирующей реакции окисления веществ с помощью перекиси водорода.
• -0.1%железа содержится в трансферрине
• -около 20%- в ферритине-специфическом белке-депо железа,состоящим из водорастворимого комплекса гидроокиси 3-х валентного железа с апоферритином, находящимся преимущественно в печени,меньше-в плазме и различных клетках организма.
• Гуморальная регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином, который синтезируется в почках и дополнительно при анемии 10-15%- в печени

 

 

 

 

ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ  ТРАКТЕ

• Захват двухвалентного железа клетками слизистой оболочки тонкого кишечника

• Окисление двухвалентного  железа в трехвалентное в мембране  микроворсинок клеток слизистой  оболочки тонкого кишечника

• Дальнейшая судьба железа, содержащегося в микроворсинках  щеточной каймы, зависит от запасов  железа в организме:

  - При избытке железа оно задерживается в эпителиальных клетках слизистой в соединении с ферритином. Затем со слущивающимся эпителием удаляется из организма.

  - При недостатке железа скорость его всасывания увеличивается. Большая часть железа, не задерживаясь в слизистой, поступает в кровоток, соединяясь с трансферрином. Усвоение железа при его дефиците не увеличивается, так как абсорбционная поверхность кишечника не изменяется.

 

 

 

 

 

ТРАНСПОРТ ЖЕЛЕЗА В  ОРГАНИЗМЕ

 

Трансферрин обеспечивает:

- Доставку железа из   желудочно-кишечного тракта к  эритрокариоцитам костного мозга  и в тканевые депо.

- Транспорт железа в  костный мозг из тканевых

депо.

 

 

 

 

 

АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ  СОСТОЯНИЙ

• Нарушения маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксия, обострение соматических и инфекционных заболеваний).

• Фетоматеринские и фетоплацентарные  кровотечения.

• Синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности.

• Внутриутробная мелена.

• Недоношенность, многоплодие.

• Глубокий и длительный дефицит  железа в организме беременной.

 

 

 

 

 

• Предпосылки дефицита железа в женском организме
• при рациональном питании всасывается не более 2,5мг/сутки
• Общий запас-4-7мг
• потери -0,8-1,0мг/с
• при менструации- до 50мг/с
• во время беременности и лактации теряет 1г железа
• при перманентной беременности  потери железа ниже, чем при  месячных кровопотерях
• Вывод-для женщин –всасывание 2,5 мг железа недостаточно: рекомендации пересмотра нормативов

 

 

 

 

ПОСТНАТАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

• Недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком; мучной, молочный или молочно-вегетарианский рацион; несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов).

• Повышенные потребности в  железе у детей с ускоренными  темпами роста (недоношенные, дети   с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста).

 

 

 

 

• Повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии; нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника); обильные и длительные геморрагические маточные выделения у части девочек в период становления менструального цикла в пубертате.

• Нарушение обмена железа  в организме из-за

гормональных изменений (пре- и  пубертатный дисбаланс), нарушение  транспорта железа из-за недостаточной  активности и (или) снижения со­держания  трансферрина в организме, токсического  воздействия (отравление свинцом).

 

 

 

 

 

• Основные причины дефицита железа в организме:
• кровопотери различного генеза;
• повышенная потребность в железе;
• нарушение усвоения железа;
• врожденный дефицит железа.
• Нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина
• нарушения реутилизации

 

 

 

 

• Патогенез симптомов при железодефицитной анемии обусловлен нарушением оксигенации и гипоксией тканей, а также дефицитом железа в тканях - гипосидеремией, причем симптомы анемии сидеропенического характера появляются раньше, чем гипоксические симптомы, поскольку они обусловлены истощением пула ферментного железа, а количество его значительно меньше, чем содержание железа в гемоглобине. Вместе с тем эти симптомы на фоне ферротерапии
• исчезают раньше, чем симптомы гипок-сического характера.

 

 

 

 

 

 

 

•  длительное течении железодефицитной анемии вызывает системное поражение внутренних органов, в основе которого лежат гемическая и тканевая гипоксия, активация процессов ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы, нарушение внутри­клеточного метаболизма, а также формирование мембранопатий и синдрома регенераторно-пластической функции.

 

 

 

 

 

• Морфологическим проявлением этого процесса являются дистрофия, атрофия и фиброз клеточных и субклеточных структур без воспалительной реакции. Изменения в органах и тканях при железодефицитной анемии дают основание выделить 

 

• анемические висцеропатии как особую форму поражения внутренних органов при дефиците железа.

 

 

 

 

 

• При железодефицитных  анемиях 
•  наблюдаются изменения в иммунном статусе больного: понижается содержание Т-лимфоцитов (особенно Т0 и Тс), снижается реакция бласттрансформации на фитогемагглютинины, повышается содержание В-лимфоцитов, однако уровень иммуноглобулинов М, G и А при этом снижается за счет повышенного их катаболизма.
• Дисфункция иммунной системы приводит к снижению резистентности организма, что способствует развитию острых инфекционных заболеваний, хронизации патологических процессов в организме.

 

 

 

 

 

• В практическом смысле выделяют стадии дефицита железа:

 

•  Так, первая стадия дефицита железа не сопровождается клиническими проявлениями и ее можно обнаружить лишь при определении количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и величины абсорбции радиоактивного железа в ЖКТ.

 

 

 

 

• Симптомы железодефицитной анемии.

 

 

• . Вторую стадию называют стадией латентного дефицита желе­за;

 

 

• она проявляется снижением толерантности к физической нагрузке и повышенной утомляемостью - признаками дефицита железа в тканях в связи с уменьшением количества железосодержащих ферментов. Уровень железа снижается незначительно,.

 

 

 

 

 

• однако в периферической крови наблюдаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов с уменьшением среднего объема эритроци­тов
• (MCV) - mean corpuscular volume), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН - mean corpuscular hemoglobin) и средней концентрацией гемоглобина в эритроците
• (МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration). Одновременно незначительно снижаются уровень ферритина в сыворотке
• крови и эритроцитах, насыщение трансферрина железом.

 

 

 

 

 

• Третья стадия - это клиническая манифестация железодефицитной анемии. Ее основные проявления: сидеропенические симптомы - общая слабость, быстрая
• утомляемость;
• трофические нарушения ногтей, волос, кожи; мышечная слабость - нарастают;
• появляются анемические симптомы - одышка, боль в области сердца типа стенокардии, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния, мелькание «мушек» перед глазами -
• признаки сердечной и церебральной недостаточ­ности

 

 

 

 

• При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются одышка, тахикардия, глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке, обусловленный чаще всего слабостью папиллярных мышц и пролапсом створок митрального клапана. За счет тахикардии увеличивается минутный объем сердца и умеренно повышается артериальное давление. В дальнейшем в связи с дистрофическими изменениями в миокарде сердечный выброс уменьшается и артериальное давление снижается.
• Иногда появляется немотивированная лихорадка субфебрильного типа, за счет дистрофии ядер гипоталамуса вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов в ЦНС; один из частых симптомов - сонливость днем

 

 

 

 

 

• ряд сидеропенических симптомов (недержание мочи, дизурия; геофагия - желание есть мел, известь; пристрастие к запахам ацетона, бензина и др.) нередко скрываются от врача. Геофагия часто свидетельствует не только о дефиците железа, но и цинка и магния.
• Изредка появляется дисфагия, обусловленная образованием пищеводных перегородок (сидеропеническая дисфагия - синдром Пламмера-Винсона). Дистрофические измене­ния ногтей (их истончение, ломкость и др.) бывают у большинства больных (в 90 % случаев) раньше других симптомов.
• Обязательное и наиболее характерное проявление дефицита железа в организме - мышечная слабость.

 

 

 

 

 

 

• клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда 
• соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям.

 

•  Поэтому предложена классификация анемий по степени выраженности клинических симптомов.

 

 

• По клиническим проявлениям выделяют 5 степеней тяжести анемий:
• анемия без клинических проявлений;
• анемический синдром умеренной выраженности;
• выраженный анемический синдром;
• анемическая прекома;
• анемическая кома.

 

 

 

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ 

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

 

 

 

 Легкая Нb 85-110 г/л; Эр до 3,5 х 10¹²/л

 Средняя Нb 85-65 г/л; Эр 3,4 - 2,5 х 10¹²/л

 Тяжелая Нb < 65 г/л; Эр < 2,5 х 10¹²/л

 

 

 

 

 

• Содержание гемоглобина-нижняя граница в капиллярной крови:
• 0-14 дней <145г/л
• 15-28дней <120г/л
• 1 -6 лет <110г/л
• 6-14 <120г/л

 

• В венозной крови гемоглобин выше: Нв:1,1

 

 

 

 

КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ

                    дети до 6-ти лет 3,66...5,08х10¹²

                 7 лет и старше:

                  мальчики                   4,00 - 5,12х10¹²

                  девочки                      3,99 -4,41х10¹²

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ

            Отражает относительное среднее содержание

                          гемоглобина в эритроцитах.

                        Вычисляется «эмпирически»:

     ЦП=(Нb х 3): эритроциты

 

                             (Норма: 0,85 – 1,05)

Нв- до6-ти лет-110-130,     после 6-  <130 г/л   

 

 

 

 

СРЕДНИЙ ОБЪЕМ ЭРИТРОЦИТОВ

Определяется автоматически в  счетчиках или рассчитывается по формуле:

MCV=(Ht:Эp.)x1000,    

где Ht - гематокрит (%), Эр - первые 3 цифры  эритроцитов без запятой.

Норма - 75 - 100 мкм³ (фемтолитр - фл (10^-15 л))

 

СРЕДНЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА

 В ЭРИТРОЦИТЕ

Отражает   абсолютное   содержание      гемоглобина   в   одном   эритроците. Расчет осуществляется  автоматически или с помощью  формулы:

МСН=Нb:Эр

Норма — 24 - 33 пикограмма (пк)

 

 

 

 

СРЕДНЯЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ  ГЕМОГЛОБИНА 

В ЭРИТРОЦИТЕ

Отражает степень насыщения  эритроцита гемоглобином. Определяется  автоматически или по формуле:

MCHC=( Hb:Ht ) x10

Норма: 30 - 38%

сывороточное железо

Отражает количество негеминового  железа сыворотки. Определяется  унифицированной методикой.

Норма:

► новорожденные 5,0 -19,3 мкмоль/л

► старше 1 мес. 10,6-33,6 мкмоль/л

 

 

 

 

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДЕФИЦИТА  ЖЕЛЕЗА

 

ОЖСС, мкмоль/л

КН, %

Ферритин 

сыворотки 

крови

Свободные 

протопорфирины

эритроцитов, мкг/л

Сидеробласты в 

миелограмме, %

 

   Показатель              Норма      Латентный       Железодефицитная

                                                          дефицит железа          анемия

 

 44,6-56,8 >58,0 >58,0

  30-50 <22 <20

  

 32-68 <20 <12

 

 

 200-400 >500 <600

 

 

  20-90 <10 <10

 

* ОЖСС - общая железосвязывающая способность

*КН - коэффициент насыщения

 

 

 

 

• Лабораторная диагностика.
• Основные ориентиры в лабораторной диа­гностике железодефицитной анемии следующие:
• Среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах (норма 27-35 пг) снижено. Для его вычисления цветовой показатель умножают на 33,3. На­пример, при цветовом показателе 0,7 х 33,3 содержание гемоглобина равно 23,3 пг.
• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците снижена; в норме она составляет 31-36 г/дл.
• Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка пери­ферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците; в норме соотношение центрального просвет­ления к периферическому затемнению равно 1:1; при железодефицитной анемии - 2+3:1.
• Микроцитоз эритроцитов - уменьшение их размеров.
• Разная по интенсивности окраска эритроцитов - анизохромия; наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.
• Разная форма эритроцитов - пойкилоцитоз.
• Количество ретикулоцитов (при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии) при железодефицитной анемии остается в норме.

 

 

 

 

 

• Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за 
• исключением случаев кровопотери или онкопатологии).
• Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы; умеренный тромбоцитоз возможен при кровопотере в момент обследования,
• содержание тромбоцитов уменьшается, когда в основе железодефицитной анемии лежит кровопотеря вследствие тромбоцитопении (например, при ДВС-синдроме, болезни Верльгофа).
• Уменьшение количества сидероцитов вплоть до их исчезновения (сидероцит - это эритроцит, содержащий гранулы железа).

 

 

 

 

• Исследование миелограммы выявляет умеренную нормобластическую реакцию и резкое снижение содержания сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа).

 

• О запасах железа в организме судят по результатам десфераловой пробы. У здорового человека после внутривенного введения 500 мг десферала выводится с мочой от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больного с железодефицитной анемией выведение железа снижается до 0,2 мг. Новый отечественный препарат дефериколиксам идентичен десфералю, но дольше циркулирует в крови и поэтому точнее отражает уровень запасов железа в организме

 

 

 

 

 

• Принципы лечения ЖДА у детей (Л.И.Идельсон, 1981) 
     - возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно; 
     - терапию ЖДА проводят преимущественно пероральными препаратами железа; 
     -терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина; 
     - гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.

 

 

 

 

 

• ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ЖДА
• гемовое железо также значительно интенсивнее усваивается, чем железо из ферропротеинов (ферритин, гемосидерин). Эффективность усвоения железа из пищевых продуктов животного происхождения также зависит от формы железосодержащих соединений.
• коэффициент абсорбции железа из ферритина и гемосидерина значительно ниже, чем из гема.
• из печени, где ферросоединения представлены в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается в значительно меньшем количестве, чем из мясных продуктов, хотя суммарное содержание железа в печени почти в 3 раза больше, чем в мясе!

 

 

 

 

 

• утилизация железа из злаков, фруктов и овощей 
• снижается в присутствии оксалатов.фосфатов и др. ингибиторов
• Коэффициент абсорбции железа из мяса-17..22% из сухофруктов-3%
• При смешанном рационе всасывается 10% железа
• Из круп-1%, кукурузы-3%, фрукты-3%,рыба, бобы-7%,рыба-7%, мясо-22%.

 

 

 

 

Содержание железа в продуктах животного происхождения

 

Мясо говядины

 

Мясо курицы

 

Мясо индейки

 

Мясо кролика

 

Язык говяжий

 

Скумбрия, сазан

 

печень

 

продукт

 

2,8

 

3

 

4

 

4,4

 

5

 

2,3

 

9

 

Содержание железа мг/100г

 

гем

 

гем

 

гем

 

гем

 

гем

 

_»»_

 

Ферритин

гемосидерин

 

Fe-содержащее

соединения

 

 

 

 

• В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:ионные и неионные железосодержащие препараты 
  
• Всасывание железа из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме, так как активность утилизации железа из препаратов, содержащих соли Fe (III), жестко лимитируется определенным уровнем рН желудочного сока (при высокой кислотности желудочного сока образуются труднорастворимые гидроксиды железа). Вследствие этого наиболее часто используются двухвалентные солевые препараты железа, обладающие хорошей растворимостью, высокой диссоциационной способностью. Попадая в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), соединения двухвалентного железа проникают в мукозные клетки слизистой кишечника (проходят “слизистый барьер”), а затем в кровяное русло посредством механизма пассивной диффузии.
• . В кровяном русле происходит процесс восстановления Fe (II) в Fe (III), связывающуюся с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа, которое при необходимости используется в синтезе гемоглобина, миоглобина, других железосодержащих соединений. 
  

 

 

 

 

• Неионные соединения железа представлены гидроксид-полимальтозным комплексом Fe (III). Структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида – Fe (III), окруженных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Комплекс имеет большую молекулярную массу, что затрудняет его диффузию через мембрану слизистой кишечника. Химическая структура комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином [5, 6]. 
     Описанные особенности гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обеспечивают поступление Fe (III) из кишечника в кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых,, происходит по градиенту концентрации. 
  /феррум лек, мальтофер, мальтофер фол/