Анемии, обусловленные внеэритроцитарными гемолитическими факторами

СОДЕРЖАНИЕ 

1. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ УСИЛЕННОГО РАЗРУШЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)

1.1 Гемолиз эритроцитов

Гемолиз (от греческого слова  Haima - кровь, Lysis - разрушение) - разрушение клеток гемопоэза. Продолжительность жизни эритроцитов составляет от 1Ю до 130 дней, в среднем 120 дней. В течение одной минуты эритроцит дважды проходит через капилляры меньшего диаметра (2-4 мкм), чем диаметр эритроцита (большая часть которых имеет d 7,2 7,5 мкм). За период жизни эритроцит покрывает расстояние в 150-200 км, из которых около половины составляют узкие территории. На некоторое время эритроциты застаиваются в синусах селезенки, где сосредоточена специализированная система фильтра и удаления состарившихся эритроцитов.

1.1.1 Внутриклеточный гемолиз

В нормальном организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией кроветворных клеток. Основная масса эритроцитов разрушается путем фрагментации (эритрорексиса) с последующим лизисом и эритрофагоцитозом в органах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), преимущественно в селезенке, частично в печени. Нормальный эритроцит проходит синусы селезенки благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться, задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются.

Из поступившей в селезенку  крови 90% эритроцитов проходит, не задерживаясь и не подвергаясь фильтрационному отбору .

10% эритроцитов попадает  в систему сосудистых синусов  и вынуждены выбираться из  них, профильтровываясь через  поры (фенестры), размер которых на порядок меньше (0,5-0,7 мкм), чем диаметр эритроцита. У старых эритроцитов изменена ригидность мембраны, они застаиваются в синусоидах. В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы, поэтому при задержке в них эритроцитов последние подвергаются метаболическому истощению. Макрофаги расположены по обеим сторонам синусов, их основная функция - элиминировать старые эритроциты. В макрофагах РЭС заканчивается разрушение эритроцита (внутриклеточный гемолиз). В нормальном организме с помощью внутриклеточного гемолиза разрушается почти 90% эритроцитов.

Механизм распада гемоглобина  в клетках РЭС начинается с  одновременного отщепления от него молекулы глобина и железа. В оставшемся тетрапиррольном кольце под действием фермента гемоксигеназы происходит окисление а-метиновой связи, при этом гем теряет свою цикличность, образуя линейную структуру - биливердин. На следующем этапе путем ферментативного восстановления у-метиновой связи биливердин-редуктазой биливердин превращается в билирубин. Билирубин, образованный в РЭС, поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы и в таком комплексе поглощается гепатоцитами, которые обладают селективной способностью захватывать билирубин из плазмы. До поступления в гепатоцит билирубин носит название неконъюгированный, или непрямой. При высокой гиперби-лирубинемии небольшая часть может оставаться несвязанной с альбумином и фильтроваться в почках.

Паренхиматозные клетки печени адсорбируют билирубин из плазмы с помощью транспортных систем белков мембраны гепатоцита - протеина Y (лигандин) и протеина Z. Место пребывания протеина Z в основном в слизистой кишечника, однако при высокой билирубинемии после насыщения протеина Y он включается в транспорт пигмента и в печени. В гепатоците неконъюгированный билирубин подвергается конъюгации главным образом с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронилтрансферазой с образованием конъюги-рованного билирубина в виде моно- и диглюкуронидов. Активность фермента снижается при поражении гепатоцита. Активность этого фермента, так же как и лигандина, низкая у новорожденных. Поэтому печень новорожденного не в состоянии переработать больших количеств билирубина распадающихся избыточных эритроцитов, и у новорожденных развивается физиологическая желтуха.

Конъюгированный билирубин  выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях под влиянием дегидрогеназ с образованием уробилиногенов, мезобилирубина и других производных билирубина. Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитом и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется до конечных продуктов - дипирролов.

Остальной билирубин и  его производные поступают в  кишечник, в котором последовательно  восстанавливаются Р~ и а-метиновые связи, и превращаются в стеркобилиноген. Основная масса стеркобилиногена в толстой кишке подвергается окислению в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену поступает в почки и выводится с мочой.

Следовательно, билирубин  экскретируется из организма в виде стерко-билина кала и уробилина мочи. По концентрации стеркобилина в кале можно судить об интенсивности гемолиза. От концентрации стеркобилина в кишечнике зависит и степень уробилинурии. Однако генез уро-билинурии определяется также функциональной способностью печени к окислению уробилиногена. Поэтому увеличение уробилина в моче может свидетельствовать не только о повышенном распаде эритроцитов, но и о поражении гепатоцитов.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Патологический  внутриклеточный гемолиз может возникнуть вследствие:

• наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроци-топатии);
• нарушения синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);
• изоиммунологического конфликта по групповой и Rh-принадлежности крови матери и плода;
• избыточного количества эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия - при количестве эритроцитов более 6-7 х 10^|2/л).

1.1.2 Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз - физиологический распад эритроцитов  непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток (рис. 69). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (ферро-гемоглобин, в котором железо 2-валентное - Fe²⁺ в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином (hapto - по гречески «связываю»), который относится к а₂-глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин - гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками. Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Ге-моглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобина 120-125 г/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением свободного гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной, в моче появляется свободный гемоглобин. Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови может вызывать гемоглобинурию и гемосидери-нурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. Уменьшение гаптоглобина возможно при наследственном его дефиците, нефропатиях вследствие потери (протеинурия) или длительном гемолизе в результате потребления. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина. Возможен распад гемоглобина в плазме до гема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы - гемопексином. Комплексы затем, так же как гемоглобин гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.

Лабораторные  признаки внутрисосудистого гемолиза:

• гемоглобинемия,
• гемоглобинурия,
• гемосидеринурия.

Патологический  внутрисосудистый гемолиз может возникнуть при токсических, механических, радиационных, инфекционных, иммуно- и аутоиммунных повреждениях мембраны эритроцитов, дефиците витаминов, паразитах крови. Усиленный внутрисосудистый гемолиз наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, эритроцитарных энзимопатиях, паразитозах, в частности малярии, приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях, посттрансфузионных осложнениях при несовместимости по групповой или резус-принадлежности, переливании донорской крови с высоким титром антиэритроцитарных антител, которые появляются при инфекциях, сепсисе, инфекционном гепатите, злокачественном новообразовании, беременности и т. д.

1.1.3 Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Видом гемолиза определяется симптоматика и течение заболевания (табл. 2). Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина крови, выделением его с мочой и отложением в канальцах почек. Анемиям с внутриклеточным гемолизом более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке. Внутрисосудистое кроверазрушение характеризуется повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек.

Таблица 2Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Вместе с тем в некоторых  ситуациях, например при наличии  в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как  внутриклеточного, так и внутрисосудистого  гемолиза. Гемосидерин также может присутствовать в канальцах почек и селезенке у больных гемолитической анемией с внутрисосудистым гемолизом при гемотрансфузиях. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.

Сокращение длительности жизни эритроцитов - общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность  гемолиза незначительно превышает  физиологический уровень, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихроматофилия). Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза - повышение концентрации неконъюгированного билирубина и/или гемосидеринурия и гемоглобинемия. При гемотрансфузии эритромассы больным гемолитической анемией с внутрисосудистым гемолизом гемосидерин будет обнаруживаться и в канальцах почек, и в селезенке.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем  в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо-, гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие. Это так называемый компенсированный гемолиз. Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией, что вызывает декомпенсацию гемолиза.

Костномозговое кроветворение  характеризуется преимущественно  реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение гранулоцитов и мегакариоцитов.

В периферической крови - ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритро-нормобластоз. Может быть нормальное количество лейкоцитов, лейкопения и лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов. При остром гемолизе, обусловленном трансфузией несовместимой крови, обнаруживаются групповые или антирезус-антитела.

Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается  и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах, нарушая их микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина, что может способствовать нарушению гемокоагуляции. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемостаза.

2. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными гемолитическими факторами

2.1 Иммунные гемолитические анемии

Иммунная гемолитическая анемия (ИГА) изоиммунного или аутоиммунного (АИГА) генеза - клинический синдром, проявляющийся некомпенсированным гемолизом, который развивается вследствие аберрации иммунных реакций, направленных против измененных (чужеродных) и неизмененных антигенов эритроцитов (при патологии лимфоидной ткани).

При ИГА в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела нормальными клетками иммунологической ткани. При АИГА клетки иммунологической системы синтезируют антитела к собственным неизмененным антигенам эритроцитов. Причиной иммунизации могут быть перенесенные инфекции (вирусные, бактериальные), лекарственные препараты, переохлаждение, вакцинация и другие факторы, под влиянием которых образуются антитела к клеточным элементам крови. При наличии двух заболеваний ИГА считается симптоматической или вторичной. Иммунная гемолитическая анемия может предшествовать другим заболеваниям, тем не менее наличие ее указывает на генерализованное, множественное иммунологическое нарушение. Иммунный конфликт происходит с антигенами, находящимися на поверхности клеток, либо с клеточными структурами, в результате эритроциты разрушаются - развивается гемолитическая анемия. Течение болезни, клиническую картину, гематологические и лабораторные показатели определяют вид антител и их функциональные характеристики.

Приобретенные гемолитические анемии возникают при появлении  в сыворотке крови агглютининов, представляющих по серологическим свойствам  неполные и полные холодовые и тепловые антитела. Их отличительной особенностью является внутриклеточный гемолиз и изменение показателей пигментного обмена. Гемолитические анемии, обусловленные присутствием в крови гемолизинов, вызывают разрушение эритроцитов в кровяном русле при обязательном взаимодействии с комплементом. Для них характерно на¬личие внутрисосудистого гемолиза, показатели которого - гемоглобинемия, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Локализация лизиса эритроцитов  зависит от серологических свойств  антител, подкласса антител, их концентрации на клеточной мембране, температурного оптимума действия (холодовые, тепловые). Так, холодовые антитела, которые относятся к IgM, реагируют с эритроцитами при низких температурах (ниже температуры тела). В эту реакцию обычно вовлекаются и факторы системы комплемента, поэтому преобладает внутрисосудистый гемолиз, а секвестрация эритроцитов в селезенке ограничена. Тепловые ан¬титела, принадлежащие к IgG, вызывают реакцию при температуре тела без вовлечения комплемента. Секвестрация эритроцитов в селезенке является ведущим механизмом деструкции клеток.

2.2 Посттрансфузионные анемии

Наиболее частым внеэритроцитарным фактором, вызывающим гемолитическую анемию, являются антитела к антигенам эритроцитов, возникающие при введении в организм чужеродных антигенов. В основе анемий, развивающихся в результате переливания крови, лежит, как правило, внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Многочисленные причины, которые приводят к гемотрансфузионным осложнениям, обусловлены несоблюдением правил при переливании крови. Можно выделить, по крайней мере, шесть групп различных факторов, способствующих развитию посттрансфузионных реакций.

Причины осложнений при гемотрансфузиях:

• Несовместимость крови  донора и реципиента по антигенам  эритроцитов системы АВО, резус  и других систем.

• Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, переохлаждение, гемолиз эритроцитов, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и т. п.).
• Погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
• Массивные дозы трансфузии (40-50% объема ОЦК). В этом случае 50% перелитых эритроцитов секвестрируется в органах, что приводит к нарушению реологии крови (синдром гомологичной крови).
• Не учитываются строго противопоказания к переливанию крови.
• Перенос возбудителя инфекционных заболеваний с переливаемой кровью.

Кровь каждого человека принадлежит  к какой-либо одной из 4 групп крови  системы АВО в зависимости  от присутствия на эритроцитах антигенов А и В и соответствующих антител в плазме крови - агглютининов (анти-А и анти-В). Во избежание несовместимости крови донора и реципиента по эритроцитам следует учитывать их групповую и резус-принадлежность. Предпочтение отдается гемотрансфузиям одногруппной крови, совместимой по резус-фактору. В экстренных случаях возможно переливание эритроцитарной массы 0 (I) реципиенту любой группы крови.

Наиболее частая причина  посттрансфузионных осложнений - переливание несовместимой крови, результатом которого является развитие реакции антител IgM (несовместимость по АВО) или IgG (несовместимость по резус-фактору) с антигенами, встроенными в клеточную мембрану эритроцитов реципиента, связывание с комплементом и последующий гемолиз.

В клинической  картине постгрансфузионных осложнений выделяют два периода - гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность (ОПН). Гемотрансфузионный шок развивается в ближайшие минуты или часы. Начинается реакция с появления боли в пояснице, грудине, по ходу вен. Появляется беспокойство, озноб, одышка, гиперемия кожных покровов. В тяжелых случаях развивается шок. Обязательным признаком при переливании несовместимой крови является острый гемолиз. Характер гемолиза определяется видом антител: при наличии агглютининов имеет место преимущественно внутриклеточный гемолиз, гемолизины вызывают внутрисосудистый гемолиз. При групповой несовместимости внутрисосудистый гемолиз определяется наличием высокого титра иммунных или аутоиммунных анти-А- или анти-В-антител донора, кровь которого переливают реципиенту. Первые признаки гемолиза выявляются сразу после переливания несовместимой крови. Тяжесть клинической и гематологической симптоматики зависит от дозы перелитой крови.

Костномозговое  кроветворение характеризуется резкой гиперплазией с преимущественной активацией эритропоэза. При острой почечной недостаточности в костном мозге обнаруживается угнетение эритропоэза по гипорегенераторному типу.

Кровь. Анемия, возникающая вследствие повышенного распада эритроцитов, имеет гиперрегенераторный характер, о котором можно судить по нарастанию в крови ретикулоцитов, наличию полихроматофилии, эритрокариоцитов. Другие гематологические признаки гемолиза (изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объема, диаметра, цветового показателя) непостоянны и нетипичны. Изменения лейкопоэза также непостоянны, чаще отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов.

В сыворотке крови повышена концентрация неконъюгированного билирубина. Лишь в первые часы после переливания несовместимой крови можно обнаружить гемоглобинемию, поскольку свободный гемоглобин быстро поглощается клетками РЭС и выводится почками (гемоглобинурия). Количество мочи уменьшается, благодаря наличию в ней свободного гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия) она приобретает бурый цвет.

Анемия - постоянный симптом  ОПН. Она характеризуется как  макроци-тарная, нормохромная, гипорегенераторная. Анемия выявляется с первых дней гемотрансфузионного осложнения и не купируется до тех пор, пока не нормализуется функция почек.

2.3 Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз плода)

Гемолитическая анемия новорожденных  чаще всего связана с несовместимостью родителей по резус-фактору (Rh): у Rh-отрицательной женщины в период беременности Rh-положительным плодом, унаследовавшим Rh-положительный фактор от отца, образуются антирезус-антитела. Резус-конфликт развивается приблизительно у одной из 15 резус-отрицательных женщин, и, возможно, не последнюю роль в этом играет повышенная для эритроцитов проницаемость плаценты. Антитела, возникающие в организме матери, проникают в кровь плода, оседают на поверхности клеток и вызывают их агглютинацию с последующим гемолизом эритроцитов в организме плода. В результате у новорожденного в первые часы жизни развивается гемолитическая анемия с эритробластозом, желтуха. Развитие эритробластоза плода объясняют активной реакцией костного мозга на распад эритроцитов в организме плода. Антитела в организме плода образоваться не могут.

Анти-Яп-антитела в крови резус-отрицательной женщины могут сохраняться в течение многих лет. Дифференциация Rh-фактора в эритроцитах плода начинается с 3-го мес. внутриутробной жизни, а образование Rh-антител в организме матери - с 4-5-го мес. беременности. Поэтому при раннем прерывании беременности иммунизации женщины не происходит. Титр анти-М-антител в организме матери накапливается в основном в конце беременности, в период родов антитела оседают на эритроцитах плода, вызывая их гемолиз. Титр антител увеличивается с каждой последующей беременностью, поэтому и вероятность Rh-конфликта увеличивается с каждой беременностью.

Гемолитическая болезнь  новорожденных может зависеть также  от несовместимости крови матери и плода по групповой системе АВО, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А- или анти-В-агглютинины матери. Обычно групповая несовместимость по системе АВО крови матери и плода наблюдается при первой беременности. При гемолитической болезни чаще имеет место внутриклеточный гемолиз.

Клиника и лабораторные показатели. У новорожденных отмечаются резкая желтуха, увеличение селезенки и печени, кожные геморрагии, анемия со значительным количеством эритробластов, достигающих 100-150 тыс. в 1 мкл, и высоким ретикулоцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, неконъюгированная гипербилирубинемия, повышенное содержание стеркобилина в кале и уробилина в моче.

2.4 Аутоиммунные гемолитические анемии

Под аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) понимают такую, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена. По течению АИГА подразделяются на острые и хронические.

На основании серологической характеристики антител и клинических  проявлений выделяют 4 вида АИГА:

1. Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами. Они составляют 47-80% от всех АИГА.
2. Аутоиммунные гемолитические анемии с тепловыми гемолизинами.
3. Аутоиммунные гемолитические анемии с полными Холодовыми агглютининами, составляющие 12%.

4.Аутоиммунные гемолитические  анемии с двухфазными гемолизинами.

АИГА встречаются преимущественно  после 40 лет и у детей до 10 лет, соотношение заболевших женщин и мужчин оценивается как 2:1. В патогенезе гемолиза имеет значение комплекс факторов: класс, подкласс и титр антиэритроцитарных антител, температурный оптимум их действия, антигенные особенности эритроцитарной мембраны и направленность иммуноглобулинов к тем или иным антигенам, система комплемента и активность клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Все агглютинины разделяются на полные и неполные. Неполные агглютинины отличаются тем, что не дают агглютинации, если эритроциты находятся в водно-солевой среде. Полные агглютинины дают агглютинацию в любой среде. Неполные антитела обладают меньшей, по сравнению с полными антителами, молекулярной массой. В связи с этим клиническая картина этих форм гемолитической анемии отличается от других форм.

При лабораторном исследовании выявляется снижение гемоглобина до низких цифр (ниже 50 г/л), повышение уровня непрямого билирубина. Анемия чаще нормохромная или умеренно гиперхромная. Содержание ре-тикулоцитов может доходить до 87%. Морфологически при АИГА может наблюдаться микросфероцитоз. Проведение морфологического анализа крови является необходимым моментом в диагностике, так как при аппаратном анализе крови макро-, микросфероциты нивелированы. В костном мозге в большинстве случаев красный росток гиперплазирован. Иногда количество эритрокариоцитов уменьшается. Вероятно, эти кризы связаны с очень большим количеством антител, вследствие чего разрушаются не только эритроциты, но и эритрокариоциты. Возможен мегалобластный характер кроветворения, что связано с относительным дефицитом фолиевой кислоты и витамина В₁₂ из-за их быстрого потребления. Выявляется спленомегалия, также возможно увеличение печени.

АИГА диагностируют по наличию аутоантител, фиксированных на эритроцитах, с помощью пробы Кумбса, при которой антиглобулиновые антитела вступают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов (прямая реакция Кумбса) и вызывают агглютинацию эритроцитов. Можно выявлять циркулирующие антитела в сыворотке крови непрямой пробой Кумбса, смешивая сыворотку с эритроцитами донора. Как правило, выраженность прямой реакции Кумбса тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированных на эритроцитах. Отрицательная проба Кумбса не исключает АИГА. Она может иметь место при интенсивном гемолизе, массивной гормональной терапии, низком титре антител. Эритроциты, на которых помимо Ig фиксирован комплемент, быстрее удаляются из кровотока В этом процессе принимают участие макрофаги печени и селезенки. При отсутствии на поверхности эритроцита комплемента решающую роль в гемолизе играют молекулы Ig и основным местом деструкции эритроцитов является селезенка. Этим объясняется высокая эффективность спленэктомии при АИГА с неполными тепловыми агглютининами, когда имеет место опсонизация эритроцитов Ig, и отсутствие эффекта от операции при АИГА с полными Холодовыми агглютининами, при которой эритроциты сенсибилизированы комплементом и разрушаются в макрофагах печени.

2.5 Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами

Это наиболее распространенная форма аутоиммунных анемий. Заболевание может быть как идиопатическим, то есть без явной причины, так и симптоматическим. Симптоматические или вторичные АИГА развиваются на фоне лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, болезней соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет I типа, саркоидоз и др.). Тепловые агглютинины могут появляться при лечении большими дозами пенициллина или цефалоспоринов, при этом они направлены против комплекса антибиотика с антигенами мембраны эритроцита. Отмена антибиотика ведет к прекращению гемолиза эритроцитов.

АИГА с тепловым типом  антител характеризуется наличием на поверхности эритроцитов антител, как правило, направленных против антигенов системы резус. С помощью моноспецифических антисывороток на поверхности эритроцитов удается обнаружить иммуноглобулины класса G, А, М и компоненты комплемента СЗ и С4. Гибель эритроцитов связана в одних случаях только с наличием антител на клеточной поверхности, в других -с присутствием комплемента. Течение болезни может быть острое, хроническое и подострое. Обычно гемолиз развивается постепенно, редко остро. Острое начало более характерно для детского возраста и всегда в ассоциации с инфекционным процессом. Разрушение эритроцитов происходит в селезенке (внутриклеточный гемолиз), поэтому свободный гемоглобин в сыворотке и моче не выявляется. В клинике наблюдаются признаки, характерные для анемии (бледность, сердцебиение, головокружение) и внутриклеточного гемолиза (желтуха различной интенсивности, спленомегалия).